Сергей П ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги! Я занимаюсь радиоизотопной диагностикой РИД. Многие из вас видимо слышали, что стал доступен отечественный препарат ТЕХНЕТРИЛ принятое химическое название - МИБИ или MIBI. Теперь в любой РИД-лаборатории можно получить изображение аденомы или гиперплазии паращитовидных желёз нормальные железы не видны. Мне как прикладнику, работающему на вас, очень интересно узнать: 1. Что вам даст констатация факта гиперфункции паратиреоидной ткани? 2. Какие анализы необходимо проводить для подтверждения паратиреоидной гиперфункции учитывая, что злокачественные образования так же могут накопить этот препарат? 00ff">С уважением С. Плясунов

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Существует несколько вариантов гиперфункции паращитовидных желез: первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Необходимость визуализации ПЩЖ возникает, как правило, при первичном ГПТ. В данном случае ведется топическая диагностика паратиромы. Прежде, чем ей заниматься, необходимо доказать наличие первичного ГПТ. Для этого исследуются уровни кальция лучше ионизированного и фосфора крови, а также уровень интактного паратгормона. Не могли бы Вы подробнее описать Технетрил? Его чувствительность, специфичность, опыт работы с ним и т.д.

Сергей П ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович Препарат MIBI был создан для замены дорого Tl-201 таллия-201 для визуализации миокарда. Известно, что MIBI накапливается в митохондриях клеток с интенсивным обменом. С этим РФП радиофармпрепаратом с 1997 года успешно визуализируют рак грудной железы. Есть успешные данные о визуализации рака лёгкого. Часто стал применяться для определения злокачественности узла ЩЖ. Накапливается в поражённых mts лимфоузлах. Кто-то из московских специалистов говорил мне, что поведение MIBI сходно с кинетикой противоопухолевых антибиотиков. К сожалению препарат не имеет высокой тканевой тропности. Но с другой стороны - многое можно посмотреть.GDINGS"> Я пока не могу Вам сообщить цифровые данные чувствительности и специфичности сцинтиграфии ПЩЖ с MIBI. Но визуализация гиперфункционирующих ПЩЖ с этим РФП - обычная практика, на сайте Амер.Общ. Ядерной Медицины есть протокол. Накопление РФП даёт горячий очаг, т.е. легко выявляемый. CT и US, безусловно, имеют большее разрешение, но неспецифичны. При эктопии ПЩЖ сцинтиграфия имеет особое преимущество. Вы пишете Прежде, чем ей заниматься, необходимо доказать наличие первичного ГПТ. Конечно, выявление эндокринологом первичного ГПТ - показание для поиска возможной причины - аденомы или гиперплазии ПЩЖ. Однако, мне представляется, что намного чаще я буду сталкиватся с обратным - от очага к заболеванию. Поскольку на УЗИ нередко возникают сомнения по поводу узлов на задней поверхности ЩЖ. Если при этом мы на сцинтиграмме не видим узла в ЩЖ, то есть показания для оценки этой области с MIBI. Валентин Викторович, я найду в Сети материалы по этому методу, но меня интересует - насколько нужен он вам? Как часто встречается патология? Отсюда - буду знать какие мне стоит тратить силы. У первой пациентки я нашёл очаг, сейчас ведём дообследование. 00ff">С уважением Сергей Александрович Плясунов

Мельниченко ----- Глубокоуважаемый Сергей Александрович , поиск паратиромы - абсолютно необходимая , жизненно важная задача . Проблема в том , что на земле достаточно много немых паратиром , особенно у лиц старческого возраста . Как только процесс пойдет , как Вы выражаетесь , от обратного , мы все будем стонать и , главное , больные от ненужного выявления этих опухолей , подобно тому , как мы стонем от инсиденталом надпочечника и гипофиза . Но мы будем счастливы улучшению топической диагностики паратиром.

Сергей П ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Глубокоуважаемая профессор Г.А. Мельниченко! Вы затронули важную проблему - немые образования и другие изменения, выявляемые современными методами медицинской визуализации. Структуры, которые явно не являются нормой, но с другой стороны, большинство их не будут давать клинических проявлений в течение предполагаемого срока жизни пациента. Свежий пример – больная, у которой мы предполагаем аденому ПЩЖ, пришла сегодня к нам на рентгенологическое обследование и показала мне описание УЗИ брюшной полости. На УЗИ, к счастью, не обнаружено камней; выявлены киста почки 0,8 см и гемангиома печени 1,4 см. Сейчас в Самаре в большинстве случаев уже относятся к этому спокойнее, а лет 10-12 лет назад действительно раздавались большие стоны и пациентов, и родственников, и врачей. Хор стенающих уменьшился, но он есть, так как 2-5 раз в месяц я встречаю заключение УЗИ «узловой зоб», в то время как в протоколе указано «очаг ; 2 мм». Мне кажется, что те 10-20 паратиром, что я выявлю за год, этот хор усилят ненамного. Уважаемая профессор! На протяжении 25-ти лет работы я наблюдаю появление новых методов визуализации сканеры и гамма-камеры, УЗИ разных принципов, тепловизоры, КТ и, в последние годы, МРТ. Каждый раз при появлении нового метода прибора медик получает новую картину вроде бы известного ему объекта... т.е. субъекта. Мы начинаем видеть множество деталей, которые раньше нам были недоступны. Мне кажется, что здесь появляются две проблемы: 1. Отличить нормальные структуры от патологических; 2. Определить клиническую значимость патологических структур. Первую проблему должен решать специалист по визуализации. Вторую проблему без вас, клиницистов, мы решить не сможем. Наша пациентка сдала кровь на ПТГ и кальций, мочу на кальций. Выполнена рентгенограмма кистей рук. Постараюсь узнать, где определяют фосфор крови. Уважаемая профессор, поделитесь, пожалуйста, - как нужно определять клиническую значимость неожиданной паратиромы? 00ff">С уважением С.А. Плясунов

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Ситуация, когда проблемы возникают при проведении без особых паказаний визуализации эндокринных желез нам очень хорошо знакома. Как уже говорилось, именно отсюда возник термин и клиническое понятие инсиденталома - случайно выявленное образование. Около 10% людей имеют такую структуру надпочечника или гипофиза, которая может быть расценена как объемное образование. Если к нам приходит такой пациент, мы вынуждены, вопреки данным клинической картины, проводить ряд исследований, позволяющих исключить гормональную активность этого образования, а в дальнейшем наблюдать за его размерами. С одной стороны, гиперпаратиреоз, как указывается в крупных руководствах, является после сахарного диабета и тиреотоксикоза, третьей по частоте эндокринной патологией. С другой стороны - в своей клинической практике манифестный ГПТ мы встречаем достаточно редко. Генерализованная кистозная остеодистрофия в настоящее время практически не встречается. Таким образом, большая часть случаев ГПТ протекает субклинически. Если бы во всех случаях выявления даже незначительного повышенного уровня кальция, мы бы исследовали уровень интактного ! паратгормона, ГПТ мы бы диагностировали значительно чаще. То есть, при очень активном поиске, первичного ГПТ можно найти достаточно много. Большая часть этих случаев пришлась бы на пациентов старшего и пожилого возраста. Если у пациента установлен диагноз первичного ГПТ то оператиное лечение будет показано далеко не всегда. - отсутствие клинических симптомов ГПТ уролитиаз и т.д. - возраст старше 50 лет - уровень кальция ниже 3 ммоль/л - экскреция кальция менее 10 ммоль/24 часа - клиренс креатинина не менее 70% от возрастной нормы - снижение минеральной плотности кости не менее, чем на 2 SD В этих ситуация активное лечение не показано. Необходима достаточная гидратация, избегание иммобилизации, противопоказаны тиазидные диуретики и дигиталис, женщинам в постменопаузе целесообразно назначить ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами. Плюс активное исследование указанных показателей каждые 6 месяцев. Таким образом, даже если Вы будете случайно выявлять горячие паращитовидные железы, то 1. Не всегда при этом будет определяться нарушение фосфорно кальциевого обмена Вы сами говорите о низкой специфичности метода 2. Не всегда будет выявлен первичный ГПТ он может быть и вторичным, что встречается чаще 3. Если будет выявляться истинный первичный ГПТ, то и в этом случае активное лечение, то есть операция для проведения которой и нужно визуализизация будет нужно далеко не всегда. Таким образом, проведение этого исследования без предварительно установления первичного ГПТ по данным биохимического и гормонального анализа, наделает больше проблем. С другой стороны, при истинном первичном ГПТ, оно может оказаться весьма ценным для топической диагностики. В данном случае имеется четкая закономерность: примерно тоже самое можно было бы написать и про инсиденталомы надпочечников и гипофиза.

Сергей П ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Большое спасибо за подробное письмо. У меня появилось много вопросов, но не хочу отвлекать Вас на второстепенные. Их, с Вашего позволения, я бы лучше выяснил по телефону если Вы сообщите его мне на E-mail. Валентин Викторович, Вы подробно объяснили - когда не показано оперативное лечение при паратироме. Извините за настойчивость, но меня так же интересует – Какой минимум необходим и какой максимум исчерпывающе достаточен для определения: 1 норма; 2 субклинический гиперпаратиреоз; 3 клинически значимый гиперпаратиреоз, не требующий оперативного лечения? Нижнюю границу последнего состояния, как я понял, Вы обозначили. Может быть мои вопросы слишком конкретны и ответов на них нет? Дело в том, что врач я только наполовину, а наполовину – инженер. 00ff">С наилучшими пожеланиями С.А. Плясунов

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемый Сергей Александрович! Думаю, что минимальный набор исследований включает определение общего и ионизированного кальция, фосфора и интактного паратгормона. Могу назвать лабораторию, где последний хорошо делают. Понятие субклинический ГПТ, как, например, субклинический гипотиреоз, четко не определено. Другими словами, я не встречал четких критериев такого диагноза. При обсуждении ГПТ речь всегда идет о показаниях к операции. Если у ГПТ есть клинические проявления, то есть клиническое значение, операция в большинстве случаев показана. Хотя в клинической медицине вопрос всегда решается индивидуально. Как это следует из приведенных в прошлом сообщении критериев, активное наблюдение без операции показано только при отсутствии клиники и при лабораторных изменениях, которые укладываются в приведенные.

Сергей П ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые Галина Афанасьевна и Валентин Викторович! Прошу извинить меня за долгое молчание – проводили модернизацию сервера. И успешно – скорость увеличилась в три раза. Благодарю вас за помощь. В результате ваших ответов, у меня появились вопросы по смежным проблемам. Так всегда и бывает при разговоре с интересными собеседниками. Правда, я не во всём с вами согласен. Хочу напомнить одно важное обстоятельство. КТ, УЗ и МРТ – методы анатомические. Выявляемые анатомическими методами изменения форм и размеров эндокринных желёз могут не приводить к изменению функции этих желёз. В то время как ядерная медицина – единственный метод, дающий функциональное изображение. Вариабельность функции – насколько она допустима? Приведу пример. На сцинтиграмме скелета очень часто мы видим повышенное накопление препарата в грудинно-ключичных сочленениях. Раньше даже без клиники это считалось проявлением артроза. А недавно серьёзный специалист в солидном журнале стал трактовать это вариантом нормы. Мне представляется, что это не совсем так. Думаю, это повышение обмена вызвано неправильной осанкой или рабочей позой, т.е. это как минимум следствие перегрузки этой части скелета. Я привёл этот пример для того, чтобы показать, что ядерная медицина представляется мне ещё подростком, во многих методах норма только устанавливается. И впереди много интересного. Но это новое внедряется в медицину очень медленно, поскольку вам, клиницистам, оно не очень-то нужно. Прямо руки опускаются – ядерная медицина появилась намного раньше, чем КТ и УЗИ, а никому не известна; метод совершенно уникальный, не имеющий аналогов, а никому не нужен. Извините, это наболело. GDINGS"> Скажите, пожалуйста, где можно посмотреть современные данные – нормальные границы и серые зоны для показателей эндокринной патологии? 00ff">С наилучшими пожеланиями С. А. Плясунов

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемый Сергей Александрович! Я с Вами абсолютно согласен, что сравнение КТ, МРТ и УЗИ со сцинтиграфией не совсем корректно. Приводя в качестве примера инсиденталомы надпочечников, мы хотели проиллюстрировать, что не все, что выявляется инстументальными методами имеет в эндокринологии клиническое значение. Это справедливо и в отношении первичного гиперпаратиреоза. Ведь гиперпаратиреоз, то есть нарушение функции ПЩЖ не анатомии!! может быть, но, как мы говорили, и в этом случае вмешательство может не понадобиться. Аналогичным образом, при функциональной автономии щитовидной железы, то есть в той ситуации когда вы при сцинтиграфии выявляете горячие участки, в случае нормального уровня тиреодных гормонов и ТТГ компенсированная автономия активное лечение будет показано не всегда. В частности пожилых больных, при размере автономного участка менее 3 см, при эутиреозе, при отсутствии заболеваний сердца в первую очередь аритмии и при условии запрещения введение йодсодержащих препаратов, можно не лечить а наблюдать ТТГ, св. Т4, УЗИ щитовидной железы. По имеющимся данным декомпенсация тиреотоксикоза у таких пациентов развивается примерно в 5% случаев в год. Конечно мы еще многого не знаем. Но, если основываться на принципах клинической рациональности, начинать исследование пациента в эндокринологии с инструментальных методов вряд ли целесообразно. Некоторые ссылки я Вам высылаю по E-mail. Очень Вам благодарны за поднятые вопросы, которые нас тоже очень волнуют. Было приятно с вами поговорить и обсудить вопросы по телефону.

Юрий Ильич Егоров ----- Уважаемый Сергей Парфенов, подскажите, можно ли приобрести Технетрил, для обследования одного пациента, так как местная радиоизотопная лаборатория сканированием аденом паращитовидных желез не занимается . С уважением Юрий Егоров. НИИ Акушерства и Педиатрии, Ростов-на-Дону.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Извините, что вмешиваюсь, просто интересно было бы спросить, в чем проблема у того пациента, которому нужна сцинтиграфия с технетрилом?

Горенштейн Лариса Павловна ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги! Подскажите, где можно пройти специализацию по УЗИ? Я живу в Чите согласна с выездом на обучение вдругой город, стаж - 3 года в отд. инт. тер. роддома, ординатура, возраст 29 лет. Ищу интересную работу.

Мельниченко ----- Первичная специализация возможна в ММА им. Сеченова , на память тел. не помню , но по тел. 248-38-66или 67 можно уточнить тел. проф. Т.Я. Стручковой , руководителя этого цикла . Специализация по УЗИ щитовидной железы возможна после диплома о первичной специализации на базе ин-та эндокринологии.

Уважаемый Валентин Викторович, Вы написали, что знаете лабораторию, где хорошо делают анализ на паратгормон.
Если на сегодняшнее время это остается в силе, напишите пожайлуста координаты лаборатории.
На днях ко мне на прием обратился мужчина с подозрением на первичный гиперпаратиреоз. Основная жалоба - камнеобразование в обеих почках, 5 операций на почках по этому поводу за последние 3 года.
И еще два вопроса -
1. каких размеров чаще всего бывают аденомы и раки паращитовидных желез и всегда ли они визуализируются с помощью УЗИ ?
2. если окажется, что гиперкальциемия это проявление онкологического процесса, то какие органы чаще подвергаются онко процессу с гиперкальциемическим проявлением ?
Спасибо.