Супрессивная терапия левотироксином

[KokitkoHat]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Прошу вашего совета по следующему вопросу.
Пациентка, 38 лет, в 2017г тиреоидэктомия, гистология-умеренно дифференцированная карцинома правой доли с инвазией в капсулу, но без полного ее прорастания.
В 04.2024г-образование в средней трети шеи-л/у? ТГ<0,14, а/т к ТГ-75,07 (<4,11) от 06.2024г.
В 09.2024г-хирургическое лечение, гистология-очаговое метастатическое поражение ткани л/у папиллярной карциномой без э/т распространения, в 10.2024г-РЙТ.
Супрессивная терапия левотироксином в дозе 250 мкг/сут, ТТГ-0,03. Дозу снизила самостоятельно из-за тахикардии до 225 мкг/сут, ТТГ-0,4, а/т к ТГ-0,01, ТГ не выполнен. Принимает беталок зок 50 мг/сут.
Продолжает жаловаться на тахикардию.
Возможно в данном случае проводить «мягкую» супрессию? И какова длительность супрессивной терапии - не нашла эти данные.
И что рекомендовать при сохраняющихся жалобах на тахикардию?

[FilippovaYulia]

1. Стадия по TNM?
2. Заключение посттерапевтической сцинтиграфии.
3. Данные по тиреоглобулину, ОСОБЕННО (!) на отмене тироксина перед радиойодтерапией, да и за весь год надо бы.
Без этих данных дозу тироксина и режим терапии в принципе определять нельзя!
Хотелось бы также знать рост и массу тела пациентки (ибо если морбидное ожирение - это другой разговор).
"Продолжает жаловаться на тахикардию" - а объективно что? Частота пульса на приеме после того, как спокойно посидела? Частота пульса утром после сна, не вставая с постели - мерила? Уровень АД?
При сохраняющейся тахикардии, которая при ТТГ 0.4 мМе/л однозначно не имеет ни малейшего отношения к той дозе тироксина, на которой этот ТТГ получен, - общий анализ крови и ферритин (железодефицит?), и если железодефицита нет - бета-блокаторы с увеличением дозы, посоветовавшись с кардиологом (заодно решить, нужен ли Холтер).
"умеренно дифференцированная карцинома правой доли" - и обязательно пересмотреть стекла в приличном учреждении с грамотным гистологом.

[ghrh44]

Первым делом скажите, это Вы ей назначили 250 мкг тироксина или заполучили эту больную от кого-то другого?
Это Вы ей дали бета-блокер при пульсе 225 или кто-то другой?
Какой рак ЩЖ у неё был? Папиллярный?

[KokitkoHat]

Спасибо за ответы!
T2N0M0, стадия 1, папиллярная аденокарцинома. Стекла смотрит областной онкодиспансер.
По ТГ один результат<0,14 от 06.2024 (поликлиника не делает, платно отказалась сдавать), а/т к ТГ-110 (0-100) от 02.2024г, -75,07 (<4,11) от 06.2024г (этот быт сдан платно вместе с ТГ), -3,4 (0-100), на фоне отмены тироксина-0,01 (0-100), ТТГ>53, Т4св<1 от 10.2024г, -0,01 (0-100) от 05.2025г.
Результаты по сцинти запросила.
Рост-169, вес-130.
На приеме ад 100/70, пульс 86.
Железодефицита нет.
ЭКГ от июня не предоставила, от 04.2024г-синусовая тахикардия 96 в мин.
К кардиологу направила.
Доза 250 мкг была назначена радиологом, но ко мне в 12.2024г пришла с дозой 200 мкг (ТТГ-1,9 от 12.2024г), я увеличила до 250 мкг, в 02.2025г сама начала принимать 225 мкг (ТТГ-0,03 от 02.2025г), ТТГ от 05.2025г-0,4.
Беталок зок был назначен терапевтом.
225-не пульс, а доза тироксина, которую она снизила, когда увидела ТТГ 0,03.

[Melnichenko]

Не зная ТГ и сцинтиграфию довольно сложно сказать что-то разумное

[KokitkoHat]

Спасибо за ответ, Галина Афанасьевна!
Завтра должна получить результаты сцинтиграфии.

[FilippovaYulia]

В-общем-то, именно то, что сразу предполагалось.
Морбидное ожирение и весьма незначительная тахикардия.
При чем тут вообще тироксин?
"Железодефицита нет" - как это было установлено?
И еще один вопрос - пациентка курит?.

[Dr.Vad]

Сообщение от KokitkoHat

Железодефицита нет.

у женщин с ожирением ферритин часто ложно-нормален или ложно-повышен, отсюда железо/ожсс менее 0.2 - покажет на жд, если железо ложно-повышено, что нередко бывает в лабораториях РФ, тогда рецепторы к трансферрину,

когда пациентам с ожирением и норм. гемоглобином вводили в/в железо, то у них гемоглобин в среднем повышался на 10 г/л, что соответствует критерию жд анемизации и полож. ответа на лечение
https://forums.rusmedserv.com/showpo...&postcount=316

если у пациентки гемоглобин 130, а ее норм. физиол. цифра 140-145, то ее чсс будет на 10 ударов выше

[KokitkoHat]

Результат посттерапевтической сцинти: гиперфиксация в проекции ложа щитовидной железы, составляет 3% от счета всего тела.
Не курит.
Гемоглобин и эритроцитарные в референсе.

[Melnichenko]

То есть ТТГ 0,4 вполне уместно

[Dr.Vad]

в каком референсе? тюменском? если вы не знаете или забыли как оценивается ОАК или параметры обмена железа - выложите скан - проведу гематол. ликбез;

есть такой известный феномен - псевдогиперкелемия, когда калий в пробирке у пациента ложно-повышен (выше референса), и когда доктор ориентируется только на цифры референса и пытается скорректировать его до этих цифр, то пациент может уйтить на тот свет из-за ятрогенной гипокалемии

[KokitkoHat]

Спасибо за ответы!
Скан выложу.