Если Вы упомянули on-line - речь идет от ГДФ, а не ГД.
Если представить гипотетическую ситуацию, что пациенту круглосуточно доступны и средства (современный гемодиализный аппарат с on-line и водоподготовкой и современные расходные материалы) и силы (компетентные м\сестры), то учитывая результаты последних лет, свидетельствующие о равной смертности при SLEDD (малоэффективный ежедневный гемодиализ) и CVVHDF, никто не мешает сделать выбор в пользу SLEDD. В России нет ни одной установки Genius-90 (Fresenius) - так что ничего сказать об этом режиме не могу, есть опыт работы на, Integra (Hospal, ГФ мешками до 6 л/час) и АК 200 Ultra S (Gambro, on-line), 4008 on-line (Fresenius, 5008 видел только на выставках). AK200 наиболее настраиваемая, в любой момент можно перейти с ГФ (проводимую как по заданному объему, так и по давлению) на ГДФ с гибко-регулируемым диализным потоком, профилированием Na, бикарбоната и быстрой сменой пакетов с концентратом (типа BiCart, доступны любые концентрации K, Na, Ca, глюкозы и не нужны канистры). В последнем случае возможностей для маневра вполне достаточно, чтобы эмулировать и CVVHF и SLEDD - все будет диктовать клиническая картина. В идеале - начать с ГФ, спрофилировать бикарбонат, избежав дисэквилибра на синтетических мембранах, профилировать Na, скорригировав нарушения, добиться стабилизации гемодинамики и волемического контроля, и на последнем этапе добавить, постепенно увеличивая, диализный поток, добиваясь максимального клиренса для относительно низко-молекулярных веществ. Все это часов за 12 заполняя свободное от диагностических мероприятий и операций (по выражению полковника С.Хорошилова - ночь длиннее дня). Подобное можно сделать и на 5008 Fresenius (в будущем и Fresenius предложит работу с пакетами, т.к. в прошлом году истек 5-летний патент Gambro на SelectCart+SelectBag).
В идеале все замечательно, но на практике.... Ну ладно, я не от мира сего, и буду носиться с аппаратурой, но если раз в пять лет уйду на неделю в отпуск и аппарат для гемодиализа забудут промыть - с большой вероятностью накроется и аппарат и водоподготовка. Да и за 200$/месяц вряд ли удастся насладиться компетентной работой медсестры. А получу ли я вовремя 2 новых фильтра на аппарат каждые 3 месяца, дезинфектанты, соль и фильтры для водоподготовки, а будет ли у меня возможность лабораторного мониторинга входящей воды и получаемых растворов и т.д.???
И что мы получаем на практике: заманчивое предложение по-быстрому покрутить часа 4 на заросшей плесенью некалиброванной почке, гарантировано получить дисэквилибриум и смотаться спать дома (сколько платите - столько и работаем). В результате - летальность до потолка, дискредитация метода и, как апофеоз всего, в рекомендациях: при лептоспирозе и ГЛПС необходимо дождаться двухнедельной анурии до решения вопроса о необходимости ПЗТ, а смертность от ГУС выше 50%.
Не везде так ужасно с острым ГД. К примеру, блестящая организация ежедневного гемодиализа в НИИСХ им.Бакулева (проф.М.Б.Ярустовский). У них выводов 5 водоподготовки в реанимационном отделении, и для их пациентов после кардиохирургии - возможно, одно из лучших решений при отсутствии Genius в России.
Итого: если за год проходит более 10 пациентов, нуждающихся в ПЗТ, отделения реанимации не разбросаны по разным корпусам (либо имеется специализированное отделение, куда переводятся пациенты для ПЗТ) и есть возможность реализовать и обеспечить круглосуточную доступность SLEDD(от давления воды в водопроводе до привлекательной оплаты труда) - то он выгоднее, удобнее, и, по-видимому, ничем не хуже CVVHDF в опытных руках.
Преимущества Prisma и "призменных доз" (использую термин не как реклама конкретному аппарату, а как родоначальнику аппаратов с контролем водного баланса, как "ксероксом" называют любую копировальную технику) - затраты сестринского времени - около 2-5 минут в час и при доброй воле возможно выполнение ПЗТ силами реанимационного отделения (хотя у нас в России зачастую пытаются отказаться от любой дополнительной нагрузки - тут уж решать каждому, кто он - лечащий врач или ночной сторож - не приглашаете же для зарядки инфузомата трансфузиолога). При HVCVVH, в том числе и пульс-HV (кровоток, частота смены мешков и т.д), такое потянут только специализированные ОРИТ (отделение эндотоксикозов НИИ Склифосовского, нефрореанимация ГКБ 52, 30 ОРИТИБ Боткинской, возможно токсикологи, хотя им то точно нужен ГДФ-on-line, ну еще некоторые НИИ со специальными подразделениями). Либо это будет прерогатива ЭМЛ (года три назад в Боткинской удалось обеспечить круглосуточный режим работы (это было и раньше), а главное оплаты ЭМЛ -и все встало на свои места).
Надеюсь, что я не подвесил форум (старая моя проблема - не могу остановиться), может быть дальнейшее общение при Вашем желании по e-mail ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), а то других участников дискуссии нет.