[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Подбор дозы варфарина может производиться на фоне проведения профилактики НМГ, которые отменяют после достижения терапевтического значения MHO [3]. Такой вариант комплексной профилактики кажется разумным (и был исследован в других клинических ситуациях, в частности при лечении тромбоэмболических осложнений), однако нам не удалось обнаружить работ, изучавших совместное и/или последовательное применение таких комбинированных схем профилактики при эндопротезировании крупных суставов.
Профилактика должна быть продолжена и после выписки пациента из стационара, а сам пациент должен быть обязательно проинформирован о симптомах тромбоэмболических осложнений. Pellegrini и соавторы [81] показали, что вторичная пролонгированная профилактика варфарином уменьшает частоту повторных госпитализаций для лечения тромбоэмболических осложнений, ТГВ, геморрагических осложнений после эндопротезирования коленного сустава и рекомендуют принимать варфарин после выписки. Другое недавнее исследование показало [66], что даже если скрининг-тесты отрицательны, выписка пациентов без пролонгированной профилактики после эндопротезирования коленного сустава экономически невыгодна.
В крупном исследовании Gonzalez Della Valle и соавторы [41] установили, что комплексный подход, состоявший из предоперационных, интраоперационных и послеоперационных мероприятий (пневматическая компрессия, эластические гольфы до колена, ранняя мобилизация и фармакопрофилактика аспирином (83% пациентов) или варфарином (17% пациентов) в течение 4-6 недель после эндопротезирования тазобедренного сустава) безопасен и эффективен. Исследование включало 1947 пациентов (2032 эндопротезирования), которые проспективно исследовались в течение трех месяцев. Асимптоматический венозный тромбоз был выявлен по данным ультрасонографии в 6,4% случаев, клинические проявления ТГВ наблюдались в 2,5% случаев. Нефатальная ТЭЛА встретилась в 0,6% случаев (12 из 1947 пациентов). Полученная авторами низкая частота тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска (а именно к таким пациентам относятся пациенты, которым выполняется эндопротезирование) показывает, что рутинная антикоагулянтная профилактика такими препаратами как НМГ, которые, к тому же, несут риск геморрагических осложнений, вовсе необязательна. Авторы систематического обзора, посвященного профилактике тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного сустава [13] также отмечают, что: «… ни один из существующих методов профилактики не идеален, и нет практически никаких сомнений в том, что профилактика должна быть комплексной и включать в себя как механические, так и фармакологические меры».