Безусловно, в России имеются блестящие профессионалы, с которыми я почту за честь поздороваться.
С нефрологами и диализными врачами мы обязательно дружим, иначе в условиях сохраняющегося дефицита диализных мест не удастся перевести пациента, нуждающегося в продолжении ГД (в среднем 10%, и около 50% в нефрореанимации).
Так какова судьба пациента, нуждающегося в ПЗТ?
В большинстве больниц возможности ПЗТ не имеется, следовательно требуется перевод пациента, при этом практически отсекаются все ОПН при СПОН. Выездные бригады ПЗТ, как, к примеру, и выездная гематологическая бригада, были актуальны в конце 80-х, и если они не берут тут же лечение на себя и не обеспечивают перевод в специализированное отделение, то носят, в целом, декоративный характер, позволяя руководству успешно отчитаться, что проблема ОПН полностью решена в пределах вверенного им региона.
Если в больнице наличиствует гемодиализное отделение, то, зачастую, на него вешают и оказание помощи при ОПН, при полном отсутствии как средств, так и сил.
Редкие отделения ЭМЛ (иногда объединенные с ГД) обладают возможностью проведения ПЗТ круглосуточно, однако, этот вариант последние годы имеет положительную динамику под давлением реаниматологов, активно сопротивляющихся выполнению ПЗТ за ту же нищенскую зарплату. Специалисты из отделений ЭМЛ (как и так называемые трансфузиологи) изначально рекрутировались из действующих реаниматологов, но последние лет десять в связи с коммерциализацией (мешковый плазмаферез, УФО крови, гипохлорид с озоном направо и налево) - все больше неудавшиеся терапевты-хирурги, либо бывшие реаниматологи, полностью потерявшие связь с интенсивной терапией.
С ОРИТ тоже не все гладко. Профессия анестезиолог-реаниматолог единая, а в анестезиологии в заработки (левые) существенно выше, что обуславливает отток квалифицированных кадров, реанимации стонут от нехватки физических лиц, к тому же в реанимации работа сменно-коллективная, а значит результат по худшему врачу. Как симптом - практически невозможно заключить договор ДМС с включением реанимационных услуг.
Ключевым моментом является отдельная личность энтузиаста, причем, с уходом личности мгновенно рушится вся почечно-заместительная терапия в учреждении (тому масса примеров).
При этом в наличии десятки деятелей по экстракорпоральным методам и средним молекулам, высказывающих диаметрально противоположенные суждения, но постоянно путающихся в молекулярных массах и клиренсах.
Одну из серьезных опасностей, на мой взгляд, представляет метафизическая риторика. Все уже выучили слова "доказательная медицина", "цитокины", СВР". Но происходит грубая подмена. Вместо того, чтобы ознакомиться с принятыми критериями и шкалами для применения их на практике, старую демагогическую песню об интоксикации (как процесс больной-болеет) расцвечивают новой терминологией. Чего стоит только популярная концепция "системного мезенхимального воспаления" (как будто ткани других зачатков не страдают - тогда уж зиготного воспаления, хотя, зачем изобретать велосипед - "общее сотрясение организма при падении с телеги"). Философствовать можно сколько угодно, но это не принесет новых патофизиологических знаний и не сделает более доступной ППЗТ.
В общем-то выбор невелик (за исключением считанных специализированных учреждений): если единственный врач-энтузиаст, владеющий методами ПЗТ, не просидит с пациентом (а администрация позволит потратить расходник, т.е. возрастной и социальный ценз), которого стало жалко, минимум 3 суток - шансов нет. В этом случае, лучше, чтобы этот энтузиаст был бы реаниматологом и кроме ПЗТ обеспечил бы и остальную терапию и работу с консультантами.
Правда, все же существует положительная динамика, и я с оптимизмом смотрю в будущее. Очень много упирается (но не все) в зарплату.
Есть же пример кардиореанимации 15ГКБ, где реаниматолог обеспечивает от Prisma до контрпульсатора на своем дежурстве. Ведь не приглашает же реаниматолог трансфузиолога, чтобы настроить дозатор, и пульмонолога для параметров ИВЛ. Если бы зарплата позволяла выполнять штатное расписание, то силами реанимационного отделения обеспечить ПЗТ (как ГД, так и HVHF) нет никаких проблем. При всем моем искреннем пиетете к медицинским сестрам всех специализаций (в том числе и как последнему барьеру врачебных ошибок), медицинские сестры (братья) ОРИТ уже обладают целым рядом знаний и навыков для работы с тяжелыми пациентами и, как показывает практика, быстро обучаются ПЗТ. Закрытый тип ОРИТ, всегда существовавший у нас, кроме неоспоримых преимуществ, имеет и обратную сторону - слишком часто врачи других специальностей оказываются (а они и не сопротивляются) отрезанными от тяжелых пациентов.
Сегодняшний медицинский кризис (как технический, так и личностный) наиболее ярко проявляется именно в ОРИТ.
На этом безрадостном фоне имеются отдельные островки, где работают личности-энтузиасты, с профессиональными подходами, неплохим техническим оснащением и в конечно итоге - с результатами.
Итог приведенной малорадостной картины: из более 150 учреждений, имеющих аппаратуру для CRRT - работают (не эпизодически) не более двух десятков.
Положительный момент - в российско-советских традициях экстракорпоральные методы дело привычное, масса методичек и рекомендаций, а страховая медицина - вообще вещь в себе.
У меня вопрос ко всем, как принявшим участие в дискуссии, так и к читателям: не стоит ли совместными усилиями сотворить что-типа FAQ, либо тезисного краш-курса по ПЗТ для реаниматолога (что спросить у диализного врача, на какие показатели аппарата обратить внимание)? Но не в научно-методическом разрезе, а в приземленно практическом. Будет ли это кому-то интересным?
Самый главный вопрос: а как вы празднуете рождественско-новогодние события, какая мишура лучше всего подходит к магистралям, фильтрам и т.д ?
