Прошу помощи коллег
Ребенок 10 мес, девочка, на ИВ, здорова, легкая паратрофия, в анамнезе перенесенный нетяжелый бронхиолит в возрасте около 6 мес, пара нетяжелых бронхообструктивных синдромов, снимавшихся ингаляциями беродуала. В анамнезе в 1 полугодии жизни - принимала амоксициллин, перенесла курс хорошо.
Заболела остро, во время отпуска с родителями на море, беспокоила в основном лихорадка (3 дня) и кашель. В семье есть еще ребенок, мальчик трех лет, он был весь отпуск в плотном контакте с сестрой и не заболел (была ОРВИ когда вернулся, но сыпи не было ни тогда ни сейчас). Осмотрена там педиатром, назначен амоксициллин и жаропонижающие, впервые сыпь по всему телу появилась 24 августа, на ягодице (в последний день лихорадки)
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Обратились ко мне 25 августа
На момент осмотра сыпь была такой:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Ребенок мной осмотрен. Кожа нормальной окраски, сыпь пятнистая и/или розеолезная, пропадает при растягивании, без намека на папулы, расположена по всему телу, в основном на лице, руках, туловище. Кроме того, отмечалась умеренная гиперемия зева, жесткий оттенок дыхания, единичные свистящие хрипы в легких, частота дыхания в норме. Остальной осмотр без отклонений, в том числе отоскопия.
Я заверил родителей, что это
детская розеола, что завтра сыпь побледнеет а послезавтра сойдет. Однако были еще и хрипы - я решил что это
смешанная вирусная инфекция, назначил только беродуал через небулайзер.
Сыпь не прошла ни на следующий день, ни через неделю.
26 августа мать сообщила мне, что сыпь нисколько не бледнее - я засомневался в детской розеоле. Она вспомнила, что сыпь началась раньше лихорадки, примерно за неделю, с двух пятен - на спине и ягодице, крупных. Они держались неделю и не беспокоили, а сейчас уже почти сошли, их видно только если присматриваться (см первое фото). Остальная сыпь распространилась как только спала лихорадка. Я не придал этому значения сразу.
27 августа
Мать пишет мне, что сыпь не легче, а вчера вечером была еще ярче, чем когда я смотрел. Я начинаю думать о
краснухе. Ребенок не привит, а старший привит - потому он не заболел, все вроде сходится. Сыпь не совпала с лихорадкой, и лимфоузлов затылочных нет - но атипичное течение можно себе представить.
28 августа
Сыпь практически пропала, еле видна (со слов мамы)
31 августа
мать сообщает что сыпь вернулась, особенно на животе
пока неясно - на том же месте или на новом
договариваемся о встрече
1 сентября
я осматриваю ребенка
сыпь на других местах, пятнистая, до 1,5 см, неярко красная, на туловище и руках, на некоторых элементах - в центре мелкая папула (не более 2 мм), едва заметная при нежной пальпации. Сквамозных элементов, щелушения на сыпи - нет.
Сыпь не зудела ранее и не зудит сейчас.
Теперь это уже точно не краснуха и не детская розеола.
Я думаю о
drugs eruption или о
ВЭБ-инфекции и реакции на амоксициллин
И то и другое проходит само, советую только наблюдение и гипоаллергенную диету
Хрипы прошли, беродуал отменен
остается только насморк со скудным отделяемым, носик хрюкает
4 сентября
по сыпи некоторое улучшение
побледнела, некоторые элементы пропали
под подгузником сыпь была самой выраженной - мама сменила марку подгузников - кажется стало легче, там тоже сыпь проходит теперь
5 сентября
мать присылает мне фото пеленочного дерматита
бактробан и адвантан снимают его в два счета, но на этом фото видны новые элементы сыпи на животе и бедрах
советую попробовать помазать самые крупные элементы сыпи адвантаном тоже
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
больше нет сомнений, что это не фиксированная сыпь
она проходит бесследно на одних местах и снова появляется на других
ребенка она по-прежнему не беспокоит
мать самостоятельно пробует давать супрастин, вроде бы видит с него эффект, но новые элементы продолжают появляться
7 сентября
оба ребенка разболелись, кашель и сопли
снова осматриваю, обоих
у старшего ОРВИ, сухой кашель
у младшей - снова свистящие хрипы, назначаю беродуал, промывать нос
сыпь все больше приобретает характер папулезной
она бледная, пятнистая, но в центре элементов почти везде есть папулы
не зудит
вспоминаем с мамой о первичных элементах на ягодице и спине, которые могли быть материнской бляшкой
думаю о
розовом лишае Жибера, объясняю родителям свою очередную версию, но каждый новый мой диагноз (разумеется) звучит все менее убедительно
я и сам не уверен - зуда нет, сквамозных элементов нет
но зато есть связь с ОРВИ и материнская бляшка была
в любом случае - ничего опасного пока нет, наблюдаем
решаем показаться дерматологу - для второго мнения
еще я думаю об
укусах насекомых, например кошачьих блох - но родители заверяют меня что ни у них, ни в деревне нет даже домашних животных; да и зуд бы был - опять не то
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
9 сентября
у ребенка появляется много типичных волдырей - типичная крапивница
родители едут к дерматологу - диагноз "
аллергическая крапивница" (с уважением, КО
)
считает что "антибиотик так сказался"
назначает Элоком и фенистил
зуда по-прежнему нет
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
совершенно непонятно, какое отношение имеет крапивница к этому случаю
она сбивает места с толку
это не было даже отдаленно похоже на крапивницу в начале - это вторая сыпь, параллельно , или настолько атипичное начало крапивницы?
11 сентября
у ребенка начинается новая волна лихорадки, до 38,6
они в это время в деревне в гостях, вызывают местного фельдшера - та слышит "ужасные хрипы, каких никогда не слышала", родители решают вернуться и показать ребенка мне
Осмотр: В зеве умеренная гиперемия небных дужек, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое. Грубые громкие проводные хрипы в верхних отделах легких спереди, остальные отделы легких - просто жесткое дыхание, хрипов нет (беродуал заменен на ингаляции пустого физраствора) Дыхание равномерно проводится во все отделы легких. Сатурация 99%, пульс 170, частота дыхания 42 (при температуре около 38) Сердечные тоны в норме. Живот мягкий, безболезненный. Отоскопия в норме.
St localis Кожные покровы умеренной влажности, по всему телу сыпь трех типов:
1) типичные элементы крапивницы (красные волдыри до 1 см)
2) неярко красные пятна до 15 мм, с папулой до 5 мм в центре
3) совершенно новые элементы, только на животе: старые элементы сыпи начинают цвести, словно синячки, размером до 8 мм, папулы с желто-зеленоватым цветущим оттенком.
Теперь я уже не знаю, что и думать.
Васкулит? С папулами? С волдырями?
По поводу волны лихорадки - я боялся пневмонии, данных за нее нет.
Назначаю ОАК, утром сегодня сдают, вот результат:
Эритроциты 4,25 гемоглобин 112
Цветовой показатель 0,79
Тромбоциты 175
Соэ 24
Лейкоциты 11,7
Базофилы 1
Палочкоядерные 4
Сегментоядерные 52
Лимфоциты 38
Моноциты 5
токсогенной зернистости нейтрофилов, морфологических изменений эритроцитов - нет
на данный момент из лечения ребенок получает только туалет носа, паровые ингаляции, фенистил
лихорадит до фебрильных цифр второй день
аппетит снижен, но бодрая, веселая
сыпи сегодня значительно прибавилось
сегодня фото сыпи:
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
плюс ко всему сегодня обильная водянистая диарея три раза за день, без патологических примесей
сухой остаток в подгузнике выглядит так:
[
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вот такой детектив получается
Буду благодарен за любые советы и соображения
Борюсь, у меня уже глаз замылился с этим ребенком, что-то упускаю