[SergDoc]

Самолечение и ошибки в дозировках препаратов недопустимы и могут нанести серьезный вред ребенку, вплоть до угрозы жизни.

Итак. Существует две основные группы лекарственных препаратов, применяемых при ночном энурезе.

1. Препараты десмопрессина (минирин и проч.). Это синтетический аналог антидиуретического гормона, он через ряд механизмов уменьшает выработку мочи на несколько часов после введения. Вводится только внутрь (FDA в 2007 году запретила введение интраназального десмопрессина из-за редких но крайне тяжелых осложнений этого препарата именно при введении в интраназальной форме).
Важно! Во время приема препарата ребенок непременно должен ограничивать прием жидкости в вечерние часы (см. ниже)
Препараты десмопрессина имеют весьма высокую стоимость и многим семьям окажутся просто не по карману.
Кроме того, для их эффективности необходим достаточный объем мочевого пузыря (то есть упражнения, направленные на увеличение емкости мочевого пузыря должны быть применены до назначения препарата). Препарат нужно тщательно "титровать", то есть увеличивать дозу индивидуально, начиная с небольших и подбирая оптимальную для конкретного ребенка дозу. Изменение дозы производится врачом примерно раз в 10 суток, полный подбор дозы занимает около месяца.
Если ребенок, скажем, планирует поездку в детский лагерь, и проблема с ночным энурезом стоит остро, родители должны обратиться к врачу (детскому урологу) не менее чем за 6 недель, для того, чтобы нужная доза была правильно подобрана и имела максимальный эффект.

Какова эффективность препарата? При правильном подборе дозы 25% пациентов на время приема полностью избавляются от эпизодов ночного энуреза, 50% значительно снижают его частоту. Однако, как и при терапии трициклическими антидепрессантами, отмена препарата вызывает возвращение к прежней частоте энуреза у 70% пациентов.

Побочные эффекты правильной терапии десмопрессином редки. Наиболее серьезным побочным эффектом является разводящая гипонатриемия, которая возникает, когда ребенок принимает много жидкости перед сном. Поэтому ребенок должен принять за вечер не более 240 мл воды и не принимать жидкость ночью. Если же ребенок забылся, или по объективным причинам принял большой объем воды вечером (ОРВИ, кишечная инфекция...) то лечение десмопрессином необходимо прервать.

2. Трициклические антидепрессанты.
(имипрамин, амитриптилин и проч).
Механизм действия этих препаратов состоит в:
* уменьшении времени сна
* стимуляции секреции вазопрессина (антидиуретического гормона)
* расслаблении детрузора (мышцы мочевого пузыря, что несколько увеличивает "рабочий" объем пузыря)

Доза препарата подбирается врачом, постепенно. Для этого также может потребоваться 4-6 недель. Если после подбора адекватной дозы (или максимальной возрастной дозы) в течение трех недель не видно клинического улучшения - препарат отменяют.

Какова эффективность терапии ТАД?
Различна в разных исследованиях. Примерно 20% детей имеют полное клиническое улучшение (оценивается как 14 и более сухих ночей подряд), у остальных детей происходит уменьшение частоты эпизодов в среднем на 1 "мокрую" ночь в неделю. После отмены курса терапии ТАД у 75% пациентов симптомы возвращаются к исходному уровню.

Побочные эффекты этой терапии?
* Примерно 5% детей при лечении ТАД имеют неврологические побочные эффекты: раздражительность, изменения личности и нарушения сна.
* Эти препараты стоят на особом контроле FDA из-за их способности увеличивать риск суицида, особенно у подростков с депрессивными настроениями.
* Наиболее тяжелые побочные эффекты могут развиться со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сократимости и проводимости сердечной мышцы, особенно в случае передозировки.

Преимущества данной терапии в относительно недорогой ее стоимости.

Гораздо менее эффективны и имеют меньшую доказательную базу
прочие способы медикаментозной терапии:

3. Индометацин в свечах.
Одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование показало, что индометацин в форме свечей увеличивал количество сухих ночей у детей старше шести лет с первичным ночным энурезом, при трехнедельном курсе лечения. Побочных эффектов в исследовании выявлено не было. Предполагаемый механизм действия: препарат снимает физиологическое тормозящее действие простагландинов на выработку вазопрессина и улучшает функцию мочевого пузыря.

4. Антихолинергические препараты - такие как оксибутинин, не являются эффективными в лечении моносимптоматического ночного энуреза, однако могут быть полезны у детей, которые имеют также и дневное недержание мочи.

Сочетание антихолинергической терапии и десмопрессина может быть использовано у этих детей для попытки увеличить емкость мочевого пузыря во время сна.

Другие лекарственные препараты не показали сколько-нибудь значимого эффекта в терапии ночного энуреза.

...Исходя из вышесказанного, хочется подчеркнуть, что медикаментозная терапия:
1. "Не всесильна", напротив, часто имеет весьма незначительный эффект
2. ее эффект чаще всего заканчивается сразу после отмены курса препарата
3. часто весьма затруднительна для семьи с материальной стороны
4. имеет ряд побочных эффектов
5. требует от ребенка регулярности приема и особо внимательного отношения к дозировке, а также диетических мероприятий
6. соответственно, требует четкой и устойчивой мотивации у самого ребенка, а не только желания родителей
7. ни в коем случае не является заменой остальным, немедикаментозным подходам, напротив - полноценный эффект может быть достигнут только при совместном применении с несколькими наиболее эффективными для конкретного ребенка методами немедикаментозного лечения.
8. ну и конечно же - может быть назначена только врачом и требует постоянной связи с врачом на всем протяжении лечения.

Пост составлен по разделу PHARMACOLOGIC THERAPY статьи Management of nocturnal enuresis in children врачебного справочника UpToDate 18.2