Непрямые антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты нарушают образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X, протеинов С и S), вызывая антикоагулянтный эффект без взаимодействия с антитромбином III. К этой группе относятся монокумарины (варфарин, синкумар), дикумарины (дикумарин) и индандионы (фенилин).
Наиболее часто использующийся антикоагулянт –
пероральный варфарин, поскольку он менее токсичен и обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови. Главными преимуществами варфарина являются его повсеместно доказанная эффективность в качественных исследованиях и низкий риск геморрагических осложнений. Он также эффективен для вторичной профилактики, даже у тех пациентов, у которых тромбоз развился на фоне использования варфарина в ходе первичной профилактики [81]. Пероральная форма позволяет успешно использовать его при амбулаторном лечении.
Недостатками варфарина считаются хоть и небольшой, но все-таки риск кровотечений, и вероятно более низкая эффективность первичной профилактики тромбоэмболических осложнений в сравнении с НМГ [87]. Назначение варфарина требует мониторинга международного нормализованного отношения (МНО) на терапевтическом и безопасном уровне. В исследованиях [47, 48, 50] было обнаружено, что МНО 2,0-2,5 сопровождается наименьшей частотой геморрагических осложнений, сохраняя при этом безопасность. Если для профилактики используется только варфарин, что частота ТГВ весьма высока и варьирует от 35% до 55% у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, что свидетельствует о весьма невысокой эффективности такой монопрофилактики. В нескольких исследованиях было обнаружено, что варфарин более эффективен для профилактики проксимальных ТГВ, чем дистальных у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава [35, 76, 77].
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) - простой, недорогой оральный антикоагулянт, для которого не нужен мониторинг. Он чрезвычайно безопасен и, кроме того, обладает еще одним весьма ценным эффектом – уменьшает риск гетеротопической оссификации. Большинство исследований показывает, что аспирин менее эффективен, чем НМГ и варфарин [66, 93], но может обеспечивать достаточную профилактику ТЭЛА в том случае, если он используется в комбинации с механической профилактикой. Westrich и соавторы [104] в рандомизированном контролируемом исследовании сравнивал профилактику НМГ в одной группе и механическую компрессию с использованием аспирина в другой группе. Частота ТГВ, обнаруженных по данным УЗИ в группах существенно не различалась, что означает равную эффективность более безопасной комбинации аспирина и механической компрессии по сравнению с агрессивной профилактикой антикоагулянтами.