--3--ФИЗИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Присутствие желтухи может быть определено, исследуя младенца в хорошо освещенной комнате Относящаяся к новорожденному кожная желтуха не примечательна при уровне общего билирубина сыворотки ниже 4 мг / дл (68 μmol / L).
Увеличивающиеся общего уровни билирубина сыворотки сопровождаются развитием желтухи, лицо:5 мг / дл; верхний отдел груди:10 мг / дл (171 μmol /L); живот: 12 мг / дл;ладони и подошвы: больше, чем 15 мг / дл(255 μmol /L)
Единственная последовательно надежная оценка полного билирубина сыворотки происходит, когда кожная желтуха ограничена выше линии сосков. В этой ситуации уровень билирубина неизменно ниже 12 мг за дл. Когда желтуха простирается ниже середины груди, корреляция между физическими знаками и измеренными уровнями билирубина становится все более и более ненадежной. Различия в цвете кожи среди различных рас,ряд обьективных и субьективных факторов затрудняют правильную оценку лиш по распределению ж-хи.
Физическая экспертиза должна сосредоточиться на идентификации одной из известных причин патологической желтухи. Младенец должен быть оценен для бледности, петехий, extravasated кровь, чрезмерное избиение, hepatosplenomegaly, потеря веса и симптом обезвоживания.
ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА
Начальная оценка желтухи зависит от возраста новорожденного (рисунок 1). Уровень билирубина прямого выше 2 мг / дл- младенец должен быть оценен для возможной hepatocellular болезни или непроходимости желчных путей.
Исследования токсичных эффектов hyperbilirubinemia исторически вовлекли младенцев с гемолитической болезнью. Увеличенный уровень kernicterus, как находили, был связан с полными уровнями билирубина сыворотки выше 20 мг за дл в присутствии гемолиза . Это наблюдение было основанием для агрессивных рекомендаций, рекомендующих использование обменного переливания во всех младенцах с существенным hyperbilirubinemia. Позже нашли ,что у младенцев без гемолиза терпели более высокие общего билирубина сыворотки,лечебные рекомендации теперь сосредотачиваются прежде всего на светолечении как начальное лечение
Рекомендации для управления hyperbilirubinemia в здоровых новорожденных термина были обрисованы в общих чертах американской Академией Педиатрии (Таблица 4). Желтухи в новорожденном доношенно, появившаяся ранее чем 24 часа жизни всегда патологические: это нужно исследовать полностью и рассматривать соответственно. В зависимости от уровня, при котором повышается уровень билирубина, риск новорожденного развития существенного hyperbilirubinemia может быть классифицирован как низкий, промежуточный, или высокий (рисунок 2). Учитывая, что уровень билирубина продолжит повышаться при том же самом уровне, врач может предсказать потенциальную дальнейшую прогрессию повышения и вычислить число дней, что младенец может находиться в опасности для токсичности билирубина.
Прямой hyperbilirubinemia никогда не физиологический, и он может указать на присутствие потенциально серьезного основного беспорядка. Однако, поднятые уровни прямого билирубина не непосредственно токсичны к клеткам головного мозга в новорожденном
Если желтуха сохраняется больше двух недель в питаемом формулой младенце и больше чем три недели во вскармливаемом грудью ребенке, дальнейшая оценка должна быть проведена, Лабораторные исследования должны включать фракционируемый уровень билирубина, исследования щитовидной железы, оценки для нарушений обмена веществ или гемолитической болезни и оценки для непроходимости кишечника.
Лечение
Прежде, чем лечение начато, минимальная оценка должна включать возраст младенца и послеродовой курс, материнскую и гестационную историю, физическую экспертизу младенца и определение общего уровня билирубина сыворотки и уровня, при котором это повышается (рисунок 2).
ФотоЛЕЧЕНИЕ
Светолечение использует синие длины волны света, чтобы изменить непрямой билирубин в коже. Билирубин преобразован в менее токсичные растворимые в воде фотоизомеры, которые выделены в желчи и моче . Решение начать светолечение основано на возрасте новорожденного и полном уровне билирубина сыворотки (Таблица 4).
Эффективность светолечения зависит от нескольких важных факторов. (описану в статье)
Единственное противопоказание к использованию светолечения прямая hyperbilirubinemia, как это происходит в пациентах с cholestasis и печеночной болезнью. В этом урегулировании светолечение может вызвать темно-серовато-коричневое обесцвечивание кожи (бронзовый детский синдром). Потенциальных проблем, которые могут произойти со светолечением, включают ожоги, относящееся к сетчатке глаза повреждение, thermoregulatory неустойчивость, жидкий стул, обезвоживание, кожная сыпь и дубление кожи. Поскольку светолечение непрерывно, лечение также вовлекает существенное разделение младенца и родителей.
С интенсивным светолечением полный уровень билирубина сыворотки должен уменьшиться на 1 - 2 мг за дл (17 - 34 μ молекулярных массы за L) в течение четырех - шести часов 1,5, которые уровень билирубина может уменьшать более медленно во вскармливаемых грудью детях (уровень 2 - 3 мг за дл в день), чем в питаемом формулой Светолечении младенцев 3 обычно может прекращаться, когда полный уровень билирубина сыворотки - ниже 15 мг за dL.1 средний уровень билирубина восстановления после того, как светолечение- ниже 1 мг/дл. Поэтому, разгрузка больницы большинства младенцев не должна быть отсрочена.
Если полный уровень билирубина сыворотки остается поднятым после интенсивного светолечения или если начальный уровень билирубина, встречает определенные критические уровни, основанные на возрасте младенца (Таблица 4), приготовление должно быть сделано для обменного переливания
ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Обменное переливание - самый быстрый метод для того, чтобы понизить концентрации билирубина сыворотки. В этом лечении редко нуждаются, когда интенсивное светолечение эффективно , процедура удаляет частично hemolyzed и покрытые антителом эритоциты и заменяет их непокрытыми эритроцитами дарителя, которые испытывают недостаток в делающемся чувствительным антигене.
В присутствии гемолитической болезни, тяжелой анемии или быстрого повышения полного уровня билирубина сыворотки (больше, чем 1 мг / дл в час меньше чем через шесть часов), обменное переливание - рекомендуемое лечение. Обменное переливание нужно рассмотреть в новорожденном с негемолитической желтухой, если интенсивное светолечение не понижает уровень билирубина
Осложнения обменного переливания могут включать кессонную болезнь, vasospasm, инфаркт, инфекцию, и даже смерть. Из-за потенциальной серьезности этих осложнений должны быть исчерпаны интенсивные усилия по светолечению прежде, чем обменное переливание начато