По поводу DCCT могу поспорить, но не буду. Не все в этом мире измеряется цифрами. Кстати на вскидку исследование грешит тем, что был недооценен такой показатель как качество жизни. По поводу UKPDS могу сказать только то, что когда результаты исследования не противоречат здравому смыслу и нашим уже сложившимся и подтвержденным представлениям о заболевании им следует верить. Как только исследование начинает противоречить здравому смыслу даже при всей его статистической значимости я как врач им руководствоваться не буду.
Когда я работал в SBU, то входил в группу по разработке систематического обзора по болям в спине. Если не знакомы с работой этой шведской организации, то опишу в двух словах. Привительство и комитет по здравоохранению ставит перед SBU задачу:"проанализировать все существующие методы лечения болей в спише (Low back pain) выявить наиболее действенный и отсеять неэффективные". В рабочую группу приглашаются самые разные специалисты, которые проводят поиск литературы (обычно на это уходит примерно 5-6 мес) при этом учитываются не только опубликованные работы и работы давшие положительный результат, ведь не секрет, что положительные результаты публикуются легче и быстрее). После этого они обрабатывают полученные результаты, отсеивают работы, не имеющие доказательной силы, оставшиеся соритируют по степени силы доказательств. окончательный документ примерно 20-30 страниц рассылается экспертам (врачам) на прочтение. После этого в него вносятся дополнения и исправления. Результирующий документ является руководством к действию для шведской медицины. За что платить, а за что нет. Не трудно замерить, что проблема носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу - нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций - ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спише это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (на именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?
Не думайте, что я противник доказательной медицины как таковой и хорошо понимаю, что альтернативы ей сейчас нет к сожалению. Не пришло еще то время, когда лекарства будут создаваться персонально для каждого конкретного пациента. Помните старый слоган:"Лечить больного, а не заболевание". Здесь статистика к сожалению бессильна.
Когда к вам поступает в ER пациент с травмой головы вы в большинстве случаев сделаете ему сканирование не смотря на то, что многочисленные исследования показали, что только основываясь на истории и клиническом осмотре и небольшим наблюдением можно исключить большинство проблем без компьютера. Тем не менее сканирование делается всем без исключения. Поэтому я видел такие случаи, после которых волосы начинают на голове шевелиться.
Приходит ко мне человек 38 лет, без всякой медицинской истории с жалобами на головную боль 5/10, возникшую три дня назад. Клинически ничего нет - абсолютно. Единственное непонятно, почему молодой мужик к врачу поперся. Может от работы косит, может в семье проблемы. Делаю ему СТ так на всякий случай, благо компьютер прямо в ER, а там глиобластома на пол головы с масс эффектом. А вы говорите эвиденс бэйсед. Отпустил бы его во свояси, а у него на паркинге судороги начались бы. По правилам доказательной медицины - отпускать его домой за милую душу глотать тайленол. Если за две недели не пройдет, тогда может сделаем сканирование. И, сколько таких - полно. Ничего, только тахикардия, ни факторов риска, ни гипоксии, ни градиента - делаем сканирование - биг тайм DVT/PE и на варфарин пожизненно. Таких случаев - сколько угодно, сплошь и рядом. У меня старший брат работает врачом в Австралии, так вот мы всегда с ним спорим по этому поводу. Лечить нужно каждого конкретного пациента, а не цифры и проценты. Рассказал ему про этот случай с глиобластомой мультиформе, так он говорит - ну и что - bad luck, ничего страшного, за то 98% пациентов получат CT совершенно без показаний только для того, чтобы убедиться, что все нормально.
В дополнение приведу слова одного моего друга семейного врача с Севера Швеции. Когда я ему указал на обилие сопливых и кашляющих детей в его офисе, которые ползали по полу и облибывали друг друга, игрушки и сам пол он ответил: "They are too healthy to worry about them".