Антипрививочная пропаганда продолжает муссировать миф: «Вакцина БЦЖ не только не защищает от туберкулёза, но и сама его вызывает и способствует нарастанию заболеваемости, поэтому БЦЖ- вакцинацию отменили во всех цивилизованных странах»
На самом деле, БЦЖ-вакцинация применяется во всех без исключения странах. Но, по разному. В более 140 – это всеобщая (разумеется, охват не везде дотягивает до 90%) неонатальная, в 18 из них с ревакцинацией, а в 31 стране – это избирательная вакцинация групп населения с высоким риском туберкулезной инфекции: ещё неинфицированных членов семьи больных туберкулёзом или близко контактирующих с больными лиц, детей иммигрантов из стран высокой заболеваемости, ВИЧ- экспонированных и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений этой инфекции. В странах с высокой заболеваемостью вакцинируют всех новорожденных детей и ревакцинируют детей старшего возраста с отрицательной кожной реакцией на туберкулин. Такая дифференциация обусловлена эпидситуацией, точнее, заболеваемостью туберкулёзом, которая в России, например, 80 – 180 (в разных округах), а в США 4, в Канаде 1 на 100 тыс. населения.
Согласно позиции ВОЗ:... учитывая серьезные последствия заболевания с множественной лекарственной резистентностью и низкую реактогенность вакцины, вакцинация БЦЖ должна проводиться всем невакцинированным лицам с отрицательной туберкулиновой пробой, которые подвергаются воздействию Mtb с множественной резистентностью в неэндемичных районах...Самые высокие показатели защиты (60-80%) при вакцинации БЦЖ были достигнуты в Северной Америке и Северной Европе, тогда как в тропических регионах испытания обычно свидетельствовали о низкой защите или о ее отсутствии. Мета-анализ 10 рандомизированных и контролируемых исследований показал, что средняя защита от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулёза составила 86%; соответствующий результат исследований «случай-контроль» –75%. Защита от связанных с туберкулёзом летальных исходов – 65%, от туберкулезного менингита – 64% и от диссеминированного туберкулёза - 78% [1]. C 1977 по 2006 годы в журналах первого ряда были опубликованы результаты более 35 конкретные клинических испытаний, выполненных в различных по заболеваемости странах: в Канаде и Греции, Турции и Финляндии, Индии и Боснии и т.д. с позитивной оценкой защитной эффективности вакцины БЦЖ [5, 6].
В 2005 были получены новые данные о том, что БЦЖ в домашних контактах с бацилловыделителями предохраняет детей от заражения [15]. Результаты ещё 3-х исследований, выявивших протективный эффект БЦЖ при первой встрече ребёнка с МБТ были опубликованы в прошлом и этом году [11]. Во время вспышки туберкулёза в школе (2009), среди вакцинированных было существенно меньше заболевших, чем среди невакцинированных. Ещё более неожиданным было открытие позитивной роли БЦЖ-вакцинации в абациллировании мокроты под действием пртивотуберкулёзных химиопрепаратов. При лечении бациллярных больных мокрота примерно 5,5% из них на исходе 2-х месяцев продолжает давать рост МБТ. Было замечено, что у больных с отсутствием рубчика БЦЖ на коже, случаи продолжающегося бацилловыделения встречаются в три раза чаще, чем у БЦЖ-вакцинированных. Продолжающееся бацилловыделение встречалось в пять раз чаще у больных с исходно обильным выделением МБТ [13]
У БЦЖ-вакцинации долгая и непростая история. Три десятилетия её осуществление не имело достаточных научных оснований в соответствии с современными принципами доказательной медицины. И только потом при мета-анализе выяснилось, что из пяти десятков РКИ, по меньшей мере, один состоит из представительных испытаний, соответствующих этим принципам. Но именно они представляют доказательства протективной эффективности БЦЖ-вакцинации. Современный формат: неонатальная или младенческая первичная вакцинация и «ревакцинация» Манту- отрицательных подростков 4 -7 и 14 – 17 лет возник в 60 годах в развитых странах, где была повышенная заболеваемость туберкулёзом, на основании доказанных иммунологических представлений о том, что ревакцинация стимулирует протективный иммунный ответ или компенсирует его отсутствие, если первая прививка оказалась неудачной. Ревакцинация БЦЖ по суррогатным показателям действительно стимулирует противотуберкулёзный иммунитет [18]
В истории иммунопрофилактики туберкулёза тех стран, где сейчас полное благоденствие по этому серьёзному заболеванию и где вакцинируются только группы риска, непременно имеется период применения «ревакцинации» Манту-отрицательных.
Вот, ряд примеров. В США с 1988 по 1999 годы была обязательная БЦЖ-вакцинация всех Манту-отрицательных детей, находящихся в условиях неустранимого риска заражения, независимо от возраста и предшествующей вакцинальной истории (последнее условие специально не оговорено в рекомендациях CDC от 1988, но подразумевается [10]) Спрашивается, чем ревакцинации в 7 и 14 лет по российскому календарю отличаются от этого уже ставшего историей положения? Ревакцинируют Манту-отрицательных, а неустранимый риск налицо в виде заболеваемости от 80 до 180 на 100 000 населения в различных округах России, не говоря о нередких семейных контактах с выделителями МБТ. В Японии неонатальная вакцинация с ревакцинацией Манту-негативных перед школой и юношей привела к ежегоднему снижению заболеваемости на 10% с 1976 по 1986 .Формат БЦЖ-вакцинации был закономерно изменён в условиях низкой заболеваемости [17]. Введение ревакцинации Манту-негативных детей в Венгрии с 1959 по 1970 в 3 – 5 раз ускорило снижение заболеваемости туберкулёзом и её продолжили до 1986 [14]. В Швеции (2007) в группах риска первичная вакцинация детей и ревакцинация Манту-негативных в юности признана рациональной тактикой профилактики туберкулёза [12]. В Финляндии неонатальная массовая вакцинация с ревакцинацией Манту-негативных осуществлялась с 1950-х до 1990, когда была отменена по достижению очень низкого риска заражения туберкулёзом, особенно в группе молодёжи 15 - 24 лет [16]. По данным 12-летнего ретроспективного анализа в Польше у Манту-негативных неревакцинированных лиц частота туберкулёза была выше, чем у ревакцинированных [19]. Необходимость ревакцинации доказывают и российские эпидемиологи, поскольку эпидемиология – именно та дисциплина, в рамках которой и надо решать вопрос о обязательности и затратности БЦЖ-ревакцинации Манту-негативных [2, 3, 7]. Отмена ревакцинации детей с сомнительной реакцией Манту и применение одной-едиственной ревакцинации в Пермском регионе в 2,9 раз уменьшит число ревакцинированных и увеличит заболеваемость туберкулёзом, если принять расчетную протективную эффективность ревакцинации 53,3% [9]. Проанализировано 46 случаев заболевания туберкулезом органов дыхания студентов Красноярской медицинской академии за 1990-2007 гг. Показано, что обучение в медицинском вузе можно расценивать как фактор риска первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а в последующем и развития заболевания. Обоснована необходимость проведения специфической профилактики (ревакцинации БЦЖ) студентам медицинских вузов, особенно в период эпидемиологического неблагополучия [4];
Разумеется, есть литература, в которой отрицается научные и экономические основания для ревакцинации. По большей части – это работы из стран, где заболеваемость туберкулёзом стремится к нулю, и там, в самом деле, ревакцинация бессмысленна и затратна. Либо исследования проведены в странах тропического и субтропического пояса. И в них либо «ревакцинацию» проводили без предварительной реакции Манту и, тем более, не выясняли инфицирование нетуберкулёзными микобактериями, например, M. avium, M. intracellulare , M. kansasii, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M. terrae, M. xenopi и M. simiae, либо когорты «ревакцинированных» и «неревакцинированных» не выделяли и не рандомизировали.
Ещё раз повторю, при обсуждении «БЦЖ-ревакцинации» те, кто яростно с ней борется, обычно, не представляют, что это – вовсе не ревакцинация, а иммунизация тех, кто не был вакцинирован неонатально или тех, у кого вакцина не привилась (и рубчика нет), и все они не инфицировались микобактериями туберкулёза и у них реакция Манту-отрицательна. То есть, все они не имеют иммунологической памяти к микобактериальным антигенам. Какая же это ревакцинация? Это как бы первичная иммунизация. А ревакцинация должна дать не первичный, а вторичный (ревакцинаторный) ответ, который быстрее, сильнее и эффективнее. Если такого нет, стало быть, эта когорта детей имеет особенности иммунизабельности. Кроме того, антипрививочники, как правило, умалчивают, что в России уровень заболеваемости и смертности населения по причине туберкулеза превышает аналогичные показатели в странах Европы в 5 – 8 раз. Стало быть, также велик риск заражения микобактериями туберкулёза человека.
Частота положительных реакций Манту у детей 7 и 14 лет в России, например Тульской области, в 2009 была 87 и 95% [8]. Эти цифры не имеют никакого отношения к указанному охвату неонатальной вакцинацией 2008-го и 2009-го годов (96,2 и 95,3%, соответственно). Они отражают только инфицирование детей, вакцинированных 7 и 14 лет назад. А вот, нарастающий с 2000 охват вакцинацией и ревакцинацией имеет прямое отношение к снижению заболеваемости туберкулёзом с 2004 по 2009 на 24%. Примерно так же обстояло дело с частотой инфицирования в начале массовой БЦЖ-вакцинации в 50 – 60 годах, когда стремительно начала снижаться заболеваемость.
Начиная с 3 – 5 лет в условиях повышенного риска заражения большинство детей инфицируется микобактериями туберкулёза человека (не более 0,5% МБТ бычьего типом). Инфицирование, отнюдь, не заболевание туберкулёзом, а в российских городских условиях – норма. Эти данные ни в какой мере не свидетельствуют (вопреки антипрививочной пропаганде) о неэффективности БЦЖ-вакцинации и ревакцинации.
См.далее