продолжение...
Цитата:
1.3.12. Роль противосудорожной профилактической терапии
Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттрав-матическую эпилепсию.
В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препа-раты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корко-вых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ча-са после травмы. (опции)
Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилак-тическое использование фентоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматиче-ской эпилепсии. (стандарт).
Принципиальные положения:
• Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купи-руют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
• Судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем луч-ше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использо-вать комбинацию антиконвульсантов.
• Купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через желудочный зонд.
2. Рекомендации по хирургическому лечению черепно-мозговой травмы (опции) [7].
2.1. Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом
- Эпидуральная гематома более 30 см3требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гема-томы и полностью компенсированным состоянием пострадавшего с отсутстви-ем симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ кон-тролем ситуации (мнение авторов статьи)).
- Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при сме-щении срединных структур менее 5 мм у больных со шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подле-жать консервативному лечении (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).
Сроки и методы операций
- Больным в коме (менее 9 баллов по ШКГ) с острой эпидуральной гематомой при наличии анизокории показано экстренное оперативное вмешательство.
- В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, од-нако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гема-томы
2.2. Хирургическое лечение острых субдуральных гематом
- При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по шкале комы Глазго.
- Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролиро-вать ВЧД.
- Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фото-реакции и мидриаз, повышение ВЧД> 20 mmHg
Сроки и методы операции
- У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
- У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется пу-тем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой ТМО.
2.3. Хирургическое лечение ушибов мозга
- При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение невро-логического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется опе-ративное лечение.
- Показания к нему устанавливаются также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных струк-тур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Сроки и методы операций
- Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутриче-репных гематом.
Декомпрессивные операции
- Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внут-ричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.
- Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, также могут быть показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой внутричерепной гипертензии у больных с кли-ническими и КТ признаками тенториального вклинения.
2.4. Консервативное лечение ушибов мозга
- Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухуд-шения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на КТ мо-гут лечится консервативно, при условии мониторного контроля и КТ в динамике.
2.5. Показания к операциям на задней черепной ямке [2]
- Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
- Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно прово-дить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреж-дениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики
- Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 см3 до 20 см3, повреждениях мозжечка до от 10 см3 до 20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лече-ния необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гема-том, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.
2.6. Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа
- При вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо опера-тивное вмешательство.
- Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консерва-тивно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутриче-репная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, кос-метический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение ра-ны.
- Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае ре-шается индивидуально.
Сроки и методы операций при вдавленных переломах
- Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмеша-тельство.
- Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
- При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
- Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.
У пострадавших с острой внутричерепной гематомой с угнетением сознания до комы не доказано преимущество декомпрессивной трепанации по сравнению с костно-пластической.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиниче-ское руководство. В 3х томах // Москва, 1998-2002
2. Крылов В.В. и соавт. // Повреждения задней черепной ямки // Москва, 2005
3. Потапов А.А. и соавт. // Доказательная нейротравматология // Москва, 2003
4. Bullock M. R et al. // Guidelines for the management of severe head injury// Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neuro-trauma and Critical Care. // J. Neurotrauma – 1996. – Vol. 13. N 11. – P. 639 -734
5. Bullock M. R et al. // Guidelines For The Management Of Severe Head Injury 1996 // Brain Trauma Foundation, USA
6. Bullock M. R et al. // Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000 // Brain Trauma Foundation, USA
7. Bullock M. R et al. // Surgical Management of Traumatic Brain Injury 2002// Brain Trauma Foundation, USA
8. Evidence-Based Medicine Working Group // Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. // JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
9. Мааs A.I.R. // Current recommendations for neurotrauma // Current Opinion in Critical Care 2000, 6: 281-292.
10. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. - 1990 Vol. 150. - P. 1811—1818.
11. Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.// Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52.
12. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch Intern Med. 1993 Dec 13;153(23):2646-55.
|
|