продолжение
Цитата:
1.3.3. Коррекция артериальной гипотонии
Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание це-ребрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспорти-ровки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреж-дать, или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД <90 mmHg). Среднее АД необходимо поддерживать на уровне выше 90 mmHg на протя-жении всего курса интенсивной терапии Лечение гиповолемии и артериальной гипотонии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Инфузи-онную терапию осуществляют изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут. Инфузия гипертонического раствора NaCl (7,5%), особенно в сочетании с декстранами, по сравнению с изотоническим раствором, быстрее восстанавливает ОЦК, не повышая при этом внутричерепного давления. Ре-комендуемые дозы составляют 4-6 мл/кг в/в в течение 5 мин. Следует отме-тить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения. Необходимо контролировать осмоляр-ность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л) нужно корригировать в сторону повы-шения. Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина) в терапии пациентов с ЧМТ не используют. При недоста-точной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Средние дозы допамина, при которых удается получить необходимый гипер-тензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/кг·мин, адреналина - 0,15±0,05 мкг/кг-мин, норадреналина - 0,3±0,1 мкг/кг·мин. Мезатон (фенилэфрин), как правило, следует применять вместе с допамином в дозах 0,2-0,5 мкг/кг/мин. Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирова-ния гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузион-ной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12-15 мл/кг/сут). Появление симптомов тентори-ального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не связанных с экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Постра-давший должен быть переведён на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Жела-тельно применение маннитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК. Для создании оптимальных условий транспортировки пострадавшего, особен-но при развитии психомоторного возбуждения или судорог целесообразно ис-пользовать седативные препараты. В случаях, когда седация недостаточная, возможно применение миорелаксантов короткого действия.
1.3.4. Показания к мониторингу внутричерепного давления (рекоменда-ции)
Мониторинг внутричерепного давления показан у больных с тяжёлой ЧМТ (3-8 баллов по Шкале Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн). Мониторинг целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ - нормой при наличии хотя бы двух из следующих призна-ков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 mm Hg.
Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.
1.3.5. Технология измерения ВЧД (рекомендации).
В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях.
1.3.6. Показания к коррекции внутричерепного давления
Коррекцию внутричерепного давления следует начинать при превышении по-рога 25 mm Hg. (рекомендации).
1.3.7. Лечение внутричерепной гипертензии (опции)
Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают в себя: приподнятое положение головы; устранение причин, нарушающих венозный отток из по-лости черепа; борьбу с гипертермией; устранение двигательного возбужде-ния, судорог с помощью седативных препаратов и/или миорелаксантов; под-держание адекватной оксигенации; устранение гиперкапнии; поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярно-го катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного давления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, показана повторная КТ. Если КТ не выявила показаний для хирургического вмешательства и сохраняется внутричерепная гипертен-зия, показано применение умеренной гипервентиляции (PaCO2 арт = 30 –35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. При исклю-чении хирургической ситуации и сохраняющейся внутричерепной гипертензии, используют более агрессивные методы – лечебный барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыще-ния кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы по кислоро-ду.
Следует подчеркнуть, что нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. Контрольная КТ проводится для исключения хирургической патологии (формирование от-сроченных внутричерепных гематом, окклюзионной гидроцефалии и др.), и позволяет определить необходимость хирургического вмешательства.
1.3.8. Маннитол в лечении тяжёлой ЧМТ
Маннитол является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. До-зировка варьирует в пределах 0,25-1,0 г/кг. (рекомендации).
Целесообразно применять Маннитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избежание почечной недостаточности следует поддерживать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует под-держивать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесооб-разно катетеризировать мочевой пузырь. Периодическое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия (оп-ции).
1.3.9. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии
Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у по-страдавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутри-черепной гипертензии устойчивой к применению максимально агрессивного консервативного и хирургического метода лечения. (рекомендации).
При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контроли-ровать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опас-ность развития олигемической церебральной гипоксии. (опции)
Принятые дозы включают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следует вво-дить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой кон-центрации в плазме крови введением при помощи автоматического инфузора в дозе 1мг/кг/час.
1.3.10. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ (стандарт)
Исследованиями I и II класса показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у больных с тяжёлой ЧМТ.
1.3.11. Септические осложнения и питание пациентов с тяжёлой ЧМТ
Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет вы-полнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации.
Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной сменой антибиотиков по результатам микробио-логического исследования. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков «широкого спектра».
Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, по-степенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% - у остальных. Питание может осуществляться как энтерально, так и парентерально, при этом пита-тельная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчёте на кало-рии к 7 суткам после травмы (рекомендации).
Преимущественным является установка тонкокишечного зонда через га-строеюностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода. Пре-имуществами энтерального питания перед парентеральным являются: мень-ший риск гипергликемии, меньший риск инфекции и меньшая стоимость. (оп-ции).
|
|