Макаров С.Ю.,Катилов А.В., Макарова О.И.
Журнал "Дитячий лікар" 2016, N1
В последние годы в лечебно-профилактических учреждениях Украины все чаще озвучиваются рекомендации, согласно которым перед вакцинацией детей первого года жизни необходимо проводить УЗИ вилочковой железы. При этом, отсутствуют какие-либо официальные документы, предписывающие такую необходимость, так же, как и хоть сколь-нибудь внятные объяснения, в чем целесообразность такого исследования. Насколько можно понять, в представлении большого числа педиатров размеры вилочковой железы, определенные с помощью УЗИ, могут иметь какую-то предсказательную ценность в отношении рисков тяжелых поствакцинальных реакций. А именно – что увеличение размеров тимуса, именуемое «тимомегалией» является опасным фоновым состоянием, при котором якобы возрастают риски нежелательных поствакцинальных событий (иногда – вплоть до летального исхода). Сторонники такой концепции даже считают, что тимомегалия может объяснять, как минимум, некоторые, если не все случаи синдрома внезапной младенческой смерти, в особенности там, где трагедии предшествовала вакцинация ребенка. Исходя из этого, кажется, выглядит вполне логичным и уместным огромное количество медотводов от вакцинации, которые в нашей стране получают младенцы с диагностированной «тимомегалией». Вместе с тем, в актуальном приказе по вакцинации МОЗ Украины в разделе противопоказаний к вакцинации нет никаких указаний на то, что какие-либо колебания в размерах тимуса могут послужить поводом для запрета на проведение вакцинации.
С учетом очевидной важности и актуальности поднимаемой темы (хотя бы потому, что речь идет о факторе, сильно влияющем на формирование достаточной иммунной прослойки населения) следует тщательно разобраться в данном вопросе, обратившись к современным авторитетным мировым источникам. Что, собственно говоря, авторы данной публикации и сделали.
В первую очередь возникает необходимость выяснить общепризнанное определение термина «тимомегалия», а также изучить критерии диагностики данного состояния и его клиническое значение. Для этого мы обратились к нескольким источникам, чьи надежность и достоверность в мире не вызывают сомнений. Но результаты поиска стали, мягко говоря, несколько неожиданными. Итак, база данных научных медико-биологических публикаций Национальной медицинской библиотеки США PubMed на запрос «thymus» выдает 77 036 (!) статей, содержащих в тексте упоминание о вилочковой железе. Если же проводить поиск по ключевому слову «thymomegaly», то обнаруживаем всего лишь 58 (!!!) публикаций, в которых встречается данное слово. При чем 40 из них – это статьи русскоязычных авторов с 1972 по 2009 годы, и лишь 18 – иностранные статьи, большая часть которых приходится на 1960-1970 годы. Возникает резонный вопрос – почему мировая медицинская литература практически игнорирует столь важную, казалось бы, проблему? Дальше – больше. Информационно-новостной сайт MedScape, пользующийся заслуженным авторитетом среди профессионалов здравоохранения во всем мире, вовсе не знаком с этим термином и поиск по ключевому слову «thymomegaly» дал нулевой результат. Таков же итог сквозного поиска по электронной версии всемирно известного учебника по педиатрии «Nelson Textbook of Pediatrics, 19-th edition» - хотя на его страницах 23 раза встречается слово «thymus», упоминаний о тимомегалии в нем нет. Также нет такого диагноза в Международной классификации болезней Х пересмотра, единственный термин, вызывающий хоть отдаленные ассоциации с тимомегалией – это «Е32.0 –стойкая гиперплазия вилочковой железы». Но в том же MedScape информация, посвященная гиперплазии тимуса относится явно не к бессимптомным грудным детям, а к достаточно серьезным, но редким патологическим состояниям старших детей и взрослых, которые сопровождаются увеличением массы и размеров вилочковой железы. Из этого можем сделать вывод, что тимомегалия – это загадочное заболевание, неизвестное западной медицине, и которое, похоже, диагностируется исключительно на территории стран постсоветского пространства.
Что же касается влияния размеров вилочковой железы в целом на состояние здоровья ребенка, то при анализе современной научной литературы вырисовывается, как для воспитанников отечественной школы педиатрии, совсем неожиданная картина. Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что, по данным мировой литературы, истинная гиперплазия тимуса регистрируется у детей грудного возраста экстремально редко. Настолько редко, что это служит поводом для написания case report [1]. И, кстати, лечение подобных состояний – как правило, хирургическое. Это еще один довод в пользу того, что наблюдаемая нами «тимомегалия» к гиперплазии тимуса (как самостоятельной нозологической единице) отношения не имеет. Более того, существует целый ряд работ, в которых сравнительно большой тимус не только признается нормальным, но и считается важным преимуществом. Так, согласно результатам исследований датских ученых больший размер тимуса ассоциирован с более низкой смертностью от инфекционных заболеваний в первый год жизни [2], а относительно меньший размер тимуса в 6 месяцев – фактор, предрасполагающий к более высокому уровню смертности [3]. Отмечено, что размер тимуса имеет зависимость от пола (у мальчиков больше), антропометрических показателей (коррелирует с весом и длиной тела младенца) и способом вскармливания (меньше у детей на искусственном вскармливании и, соответственно, больше – у детей на грудном вскармливании) [4]. Другие работы также подтверждают наблюдение, что у детей на грудном вскармливании тимус больше, чем у искусственников, что, очевидно, обусловлено воздействием иммуномодулирующих факторов, находящихся в грудном молоке [5, 6]. Несомненно, в этом аспекте представляет научный интерес исследование, проведенной группой британских ученых в Гамбии [7,9], где отмечается связь между сезоном, в который родился ребенок, размером тимуса и его длительностью жизни – рожденные в голодный сезон имеют меньший тимус и более высокую смертность от инфекционных заболеваний. Выявленная взаимосвязь может объясняться тем, что в голодный сезон наблюдается снижение уровня интерлейкина-7 в грудном молоке матери, что и подтверждается результатами последующего исследования [8]. Также интересными являются данные турецких ученых, которые обнаружили, что курение во время беременности приводит к существенному уменьшению размеров тимуса у младенца [10]. Таким образом, современные данные мировой медицинской науки позволяют заключить, что относительно более крупный тимус является вовсе на патологией, а признаком оптимального состояния иммунной системы и организма в целом.
Обнаружив явное несоответствие между устоявшейся в кругах отечественных специалистов точкой зрения и мнением мирового медицинского сообщества мы сочли необходимым изучить исторический аспект данного вопроса, что позволило нам определить истоки теории о том, что «тимомегалия» является анормальным явлением. Результаты наших изысканий отсылают нас к такому понятию, как status thymicolymphaticus, то есть некогда выделяемой особой конституции, которая характеризуется наличием «увеличенного» тимуса, а также к убеждению, что данное состояние причастно к внезапной младенческой смерти.
Впервые указал на возможную патологическую природу «большого» тимуса швейцарский врач Felix Plater, который в 1614(!) году описал случай внезапной смерти у прежде абсолютно здорового 5-месячного младенца, при этом единственной находкой во время аутопсии был «увеличенный» тимус. Платер предположил, что возможной причиной смерти является асфиксия из-за сдавления трахеи тимусом (mors thymica). Некоторые эксперты утверждают, что Платер мог описать не тимус, а зоб щитовидной железы, который в то время встречался в Альпах очень часто.
В 1889 году австрийский врач Арнольд Пальтауф в своем труде «Plötzlichen Thümustod» выразил мнение, что причиной смерти прежде здоровых младенцев может быть не непосредственная компрессия трахеи увеличенным тимусом, а особая конституция, одним из признаков которой является «увеличенный» тимус. Позже был предложен термин status thymicolymphaticus как обозначение данной конституции. И хотя, еще до высказываний Пальтауфа, в 1845 году Friedleben опровергал причастность «увеличенного» тимуса к внезапной смерти младенцев, концепция о status thymicolymphaticus получила развитие и широкую поддержку и активно обсуждалась в научных кругах позапрошлого века.
И только в 1927 году Edith Boyd в статье «Growth of the Thymus. Its Relation To Status Thymicolymphaticus And Thymic Symptoms» опровергает на тот момент уже устоявшуюся точку зрения, указывая на то, что анатомическая картина, описанная Арнольдом Пальтауфом, соответствует нормальной анатомии тимуса у здоровых, хорошо питающихся детей [11]. То есть, почти триста лет, начиная с XVII-го века и вплоть до начала ХХ-го века, в медицинской среде бытовало мнение, что нормальный тимус должен иметь небольшие размеры, а обнаружение крупной вилочковой железы у ребенка неизменно трактовалось как признак патологии.
Историки медицины дают этому следующее объяснение. Знания анатомии детей раннего возраста двести-триста лет назад были достаточно скудными, визуализационных методов исследования не было, поэтому вся информация черпалась во время проведения аутопсии. Естественно, чаще всего приходилось вскрывать тела детей, погибших от тяжелых и истощающих болезней (инфекционные болезни, пневмонии, диареи и т.д.). При этом врач, проводящий вскрытие, чаще всего наблюдал существенно уменьшенный тимус, находящийся в состоянии акцидентальной инволюции, что является закономерным явлением на фоне тяжело протекающего заболевания. Вполне ожидаемо, что именно такой, уменьшенный орган, встречался врачам чаще всего, потому такие его размеры и сочли нормальными.
См. продолжение в следующем посте