Подробно. Часть 7.
- внесердечные
Токсины или химические вещества.
Курение, алкоголь и кофе широко рассматриваются как потенциальные провокаторы НЖЭ и ЖЭ. Известно, что курение и алкоголь повышают симпатический тонус, что может влиять на частоту НЖЭ и ЖЭ. Хотя широко распространено мнение, что кофеин, особенно в высоких дозах, вызывает учащенное сердцебиение и ряд аритмий, нет никаких доказательств его проаритмического действия. Кофеин оказывает явное электрофизиологическое воздействие на предсердия, хотя связь с НЖЭ неясна. В исследовании 1388 участников исследования сердечно-сосудистого здоровья, в ходе которого пациенты сообщали о потреблении кофеина, а пациенты подвергались 24-часовому амбулаторному мониторингу, не было выявлено существенных различий в частоте НЖЭ и ЖЭ между потребителями и теми, кто не употреблял кофеин [Dixit S, Stein PK, Dewland TA, et al. Consumption of Caffeinated Products and Cardiac Ectopy. J Am Heart Assoc 2016; 5.]. Тем не менее, есть пациенты, которые могут быть более чувствительны к кофеину и отмечать связь сердцебиения с приемом кофеина. Теофиллин, другое соединение метилксантина, также может увеличивать частоту НЖЭ.
Интоксикация наперстянкой (дигоксином)
Употребление медикаментозных стимуляторов, включая симпатомиметические препараты (бетаадреномиметики [например, сальбутамол для лечения бронхообструкции], противоотечные и антигистаминные).
Употребление амфетамина, кокаина и/или других наркотиков
Эндокринопатии: тиреотоксикоз (гипертиреоз), другие заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников и половых желез
Токсическое действие онкологического процесса любой локализации (через кровоток)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У пациентов с ХОБЛ использование бронхолитиков было определено как значительный фактор риска повышения экстрасистол [Kusunoki Y, Nakamura T, Hattori K, et al. Atrial and Ventricular Arrhythmia-Associated Factors in Stable Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2016; 91:34.].
Гипокалиемия и другие электролитные нарушения
Синдром сонного апноэ
Стресс
Воспаление в близко расположенных к сердцу органах (пищевод, желудок, желчный пузырь, плевра, легкие), воспаление может быть инфекционным (микробы, вирусы, грибы), асептическим (иммунным, аллергическим, ревматическим) или внутри или вокруг онкологического процесса.
Системные и/или тяжелые инфекции: ВИЧ, гепатиты В и С, а также их лечение, сифилис, брюшной тиф, Лайм-боррелиоз, Ковид-19 и его лечение.
Лечение
Цели лечения – 1. Продление жизни, 2. Улучшение качества жизни. Оценка качества жизни не проста и противоречива. Улучшение качества жизни не должно сокращать продолжительность.
НЖЭ
У лиц с частыми НЖЭ дальнейшая оценка и лечение основаны на наличии или отсутствии основного структурного заболевания сердца и/или симптомов.
Лечение НЖЭ у бессимптомных пациентов не требуется. Для пациентов с симптоматическими НЖЭ часто бывает достаточно простой уверенности в доброкачественной природе НЖЭ для облегчения симптомов. Кроме того, пациентам следует рекомендовать избегать или сводить к минимуму потенциальные факторы, провоцирующие НЖЭ (например, курение, употребление алкоголя, стресс, потребление кофеина у пациентов, симптомы которых с этим связаны).
Для пациентов с продолжающимся симптоматическим НЖЭ после усилий по минимизации потенциальных провокаторов НЖЭ рекомендуется пробная медикаментозная терапия бета-блокатором (например, пероральный метопролол 25 мг два раза в день [или его формы выпуска для однократного применения] с повышением дозы по мере необходимости для достижения эффекта) (2C).
Когда НЖЭ являются симптоматическими и задокументировано, что они вызывают ФП, они могут быть мишенью для катетерной аблации (РЧА), особенно у пациентов с подозрением на кардиомиопатию из-за частых НЖЭ или у пациентов с персистирующими НЖЭ и симптомами, несмотря на медикаментозную терапию.
На практике правилом является терапевтическое воздержание, особенно при латентной экстрасистолии. В случаях с плохой функциональной переносимостью могут быть полезны нейроседативные бета-блокаторы. [Touboul P. Quelle attitude pratique devant une extrasystolie auriculaire? [What is a practical approach to atrial extrasystole?]. Rev Prat. 1993 Jun 15;43(12):1498-503. French. PMID: 7694354.]
ЖЭ
Лечение ЖЭ зависит от тяжести ЖЭ, наличия основного очевидного структурного заболевания сердца или/и наличия провоцирующего состояния/заболевания и наличия сопутствующих симптомов.
Бессимптомные пациенты с низкой нагрузкой ЖЭ и без явных структурных заболеваний сердца:
- Для пациентов с низкой нагрузкой ЖЭ (< 10% от всех сокращения сердца), без видимых структурных заболеваний сердца и без симптомов рекомендуется только наблюдение и успокоение, а не медикаментозная терапия или катетерная абляция (2B).
Бессимптомные пациенты со структурным заболеванием сердца:
- Для пациентов без явных симптомов, связанных с ЖЭ, но у которых выявлено структурное заболевание сердца, основное внимание уделяется назначению соответствующей терапии, адаптированной к конкретному основному заболеванию. Часто, однако, компоненты этой терапии (например, бета-блокаторы) могут способствовать снижению ЖЭ.
Пациенты с симптомами:
- Уменьшить или устранить лежащие в основе триггеры. Перед началом терапии следует выявить и устранить устраняемые причины или триггеры (например, алкоголь или напитки, содержащие кофеин, наркотики, заболевания щитовидной железы, нарушения электролитного баланса).
- Медикаментозная терапия. Для большинства пациентов с симптоматическими ЖЭ рекомедуется терапия первой линии бета-блокаторами или, реже, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, а не антиаритмическими препаратами или катетерной абляцией (2С). Это основано в основном на профиле безопасности бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, которые, как правило, более благоприятны, чем у других антиаритмических препаратов.
- Катетерная абляция (РЧА) для рефрактерных пациентов и для тех, кто не предпочитает длительную антиаритмическую терапию. Для пациентов, у которых либо сохраняются симптомы, связанные с ЖЭ, несмотря на начальную медикаментозную терапию, либо они не переносят медикаментозную терапию из–за побочных эффектов, либо предпочитают не получать антиаритмическую терапию, допускается выполнение катетерной абляции, вместо антиаритмической медикаментозной терапии, в качестве следующего этапа лечения (2С). Катетерная абляция, вероятно, имеет большую долгосрочную эффективность и позволяет избежать токсичности длительной антиаритмической лекарственной терапии. Лечение антиаритмическими препаратами класса IC является разумной альтернативой для пациентов без явных структурных заболеваний сердца, которые не имеют доступа к катетерной абляции или предпочитают избегать инвазивной процедуры. Однако существует очень ограниченное количество безопасных и эффективных антиаритмических препаратов для пациентов с сопутствующими структурными заболеваниями сердца.
Пациенты с высокой долей ЖЭ и кардиомиопатией, вызванной ЖЭ, со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ < 50%). Ведение пациентов со сниженной ФВЛЖ, предположительно связанной с частыми ЖЭ, следующее:
Бессимптомные пациенты. Для бессимптомных пациентов с кардиомиопатией со сниженной ФВЛЖ (<50%), предположительно вызванной высокой долей ЖЭ, рекомендуется начальная медикаментозная терапия бета-блокаторами или недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (2С). Существует низкий порог для выполнения катетерной абляции, если доля ЖЭ остается высокой или ФВЛЖ не улучшается.
Пациенты с сердечной недостаточностью (СН). Для пациентов с симптомами СН из-за подозрения на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию со сниженным ФВЛЖ (<50%) целесообразно начальное лечение с помощью радиочастотной катетерной абляции в дополнение к медикаментозной терапии бета-блокаторами (2С).