[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Антибиотикоассоциированные диареи
Clostridium difficile является формирующим спору организмом,
ответственным за инфекционный колит, который затрагивает 1 из каждых 200 пациентов, которые госпитализированы.,реже, но встречается и у амбулаторных больных . Предшествующее антибиотическое лечение остается самым существенным фактором риска для развития болезни.
Несколько синонимов терминов используются:C difficile –associated
diarrhea (CDAD), antibiotic-associated colitis,C difficile colitis
(CDI); , and pseudomembranous colitis (PMC).
C difficile основной болезнетворный микроорганизм связанного с
антибиотиком связанного колита и составляет до 25 % диареи
внутрибольничной.ВАЖНО: не все случаи диареи после использования антибиотиков происходят из-за CDI , 70-80 % диареи после использования антибиотиков происходит из-за изменений в осмотическом давлении в люмене после того, как изменение флоры кишечника уменьшает использование и поглощение углеводов.Псевдомембранозный колит -описывают спецефическое формирование псевдомембранозного выпота в толстом кишечнике, которое происходит приблизительно в 50 % случаев CDI.Так как не всегда проводится эндоскопия, чаще ставят сейчас диагноз C difficile colitis (CDI).
Любой антибиотик может увеличить риск CDI, включая metronidazole и vancomycin, которые используются в лечении CDI. О болезни сообщили после всего одной дозы антибиотика. .Исследования показали, что фторквинолоны, макролиды, клиндамицин, beta-lactam/beta-lactamase ингибиторы(аугментин), и все 3 поколения цефалоспоринов, как последовательно показывали, представляли существенную угрозу для
развития CDI. Противоопухолевые агенты и протонные ингибиторы насоса были также связаны с развитием CDI.
Госпитализации, осложненные CDI , почти удвоенную между 2000 и 2003, увеличивающимся от 0.27 % до 0.51 % всех госпитализаций в Соединенных Штатах. В пожилых пациентах (возраст> 65), увеличенный уровень был еще более явным.Инфекция с toxigenic C difficile является потенциально опасным для жизни процессом . Исторически, относящаяся смертность C difficile составила меньше чем 2 % случаев.Люди старше 65 в высоком риске для того, чтобы развить CDI ,чем молодые люди. Увеличение возраста является очень прогнозирующим для серьезности исхода заболевания.Груднички и дети -заболевание чаще ассимптомно протекает.
Признаки CDI как правило развиваются спустя 5-10 дней после начала лечения антибиотиком. Однако, они могут развиться после единственногодня использования антибиотиков или могут произойти и через 10 недель после прекращения АБ.
Увеличение продолжительности антибактериального лечения и CDI и леченинеск. антибактериальными препаратами увеличивают риск CDI .\Некоторые пациенты могут развить CDI без ясно идентифицированногоантибиотического лечения.
Факторы хозяина, которые увеличивают восприимчивость к C difficile –associated diarrhea-Возраст, старше 65 лет,Хроническое истощение или критическая болезнь
Изменение в подвижности кишки
Агенты, которые затрагивают кишечник, включая клизмы, смягчители стула.Опиаты, идентифицированы как факторы риска для развития болезни.Пациенты, которые перенесли брюшную операцию с последующей кишечной непроходимостью, также в увеличенном риске.Получавшие кормление через зонд или гастростому.Использование ингибиторов протонного насоса (Они могут увеличить уровень успешной колонизации после приема пищи.)Химиотерапевтические агенты для лечения Рака -с увеличен риск . Это может произойти из-за антибактериальной деятельности некоторых из этих агентов или из-за ослабления иммунитете у больный с нейтропенией.Гуморальная иммунодиффицит.ВИЧ-инфекция:Инфекции все более и более признаются в пациентах ранее рассмотренных как низкого риска, таких как женщины в в послеродовом периоде.
.
C difficile –associated disease следует из действия токсинов,. Редко, псевдомембранозный колит может быть вызван другими этиологиями, такими как разновидности Staphylococcus или enterotoxigenic C perfringens, разновидности Campylobacter, разновидности Listeria, и разновидности сальмонеллы.
Лабораторные Исследования
Оценка C difficile infection прежде всего сосредотачивается на
обнаружении C difficile или его токсины в стуле . доступные методы тестирования и их чувствительность/специфика могут значительно различаться в лабораториях.
Вообще, тестирование C difficile должно только быть выполнено на несформированном кале.
Тестирование бессимптомных пациентов не рекомендуется (включая как тест лечения) ..Прямая культура C difficile , обеспечивает самую чувствительную диагностику. Это исследование обычно не используется клинически из-за стоимости и срока выполнения работы. Однако, с дополнительной идентификацией токсина , это стало стандартом критерия для диагностики.
ЛЕЧЕНИЕ.Отменить препарат, вызвавший заболевание, если возможно. Приблизительно в 20 % пациентов CDI в течение 2-3 дней после прекращения дачи антибиотика симтомы прекращаются, без дальнейшей терапии.
Лечение обычное диареи, включая восполнемия потерь электролита и жидкости.
Противоперистальтических агентов и опиатов нужно избегать, поскольку замедление фекального опорожнения, как думают, приводит к более длительному повреждению токсином .
Эмпирическая лечение до подтверждения диагноза рекомендуется в критическом состоянии пациентах, но образцы кала для анализа должны быть получены в течение 48 часов после начала терапии.
Предосторожности ,изоляция, гигиена(халаты отдельные и перчатки)должно проводиться,чтобы уменьшить распространение C difficile другим госпитализированным пациентам.
Пациенты обычно хорошо на 10-14 дней metronidazole или vancomycin терапии ,однако, пациенты с серьезным колитом или лежащий в основе заболевания GI (напр., синдром раздраженной толстой кишки, нетерпимость лактозы) могут потребовать продленных курсов терапии.
Лечение полностью бессимптомных носителей (включая работников здравоохранения) остается спорным, хотя о значительном сокращении уровня носительства сообщили при использованоии перорального vancomycin.
Хирургическое вмешательство обычно обозначается для пациентов, условия которых осложнены toxic megacolon с последующим риском для перфорации или существующей перфорации. Частота хирургического вмешательства низка, явился в 0.39-3.6 % случаев CDI.
У p.o. metronidazole и p.o. vancomycin есть подобная эффективность в лечении умеренных- ср тяжести C difficile -associated diarrhea Однако, metronidazole - эмпирическое предпочтительное обращение из-за стоимости и риска выбора для vancomycin-стойкого enterococci в стуле при леченоо р.о.vancomycin..
Для серьезного CDI p.o.vancomycin - предпочтительный препарат.
Пробиотики в настоящее время не рекомендуются для первичной профилактики C difficile infection. Пробиотики показали эффективность в сокращении заболеваемости простой связанной с антибиотиком диареей, но их эффективность в предотвращении C difficile infection не всегда наблюдается. Исследования до настоящего времени пробиотиков были вообще нерандомизированы, маленькие в размере, и/или использовали чрезвычайно отобранное терпеливое население