Разновидности сепсиса
Отсутствие в настоящее время единой и регламентированной клинической классификации сепсиса, пригодной для практического использования и построенной с учетом разных классификационных принципов, побуждает обсудить вопрос о выделяемых разновидностях сепсиса.
Разновидности сепсиса по этиологии возбудителей. Очевидно, что проще всего различать виды сепсиса на основании природы его возбудителя (этиологическая классификация), выделяя:
1) сепсис, который вызывают бактериальные возбудители – сепсис полибактериальной природы;
2) сепсис, обусловленный низшими грибами, – грибковый сепсис;
3) сепсис с бактериально-грибковой этиологией – микст-сепсис;
4) вирусный сепсис – сепсис, вызываемый вирусами и протекающий с явлениями генерализованной виремии.
Наиболее широко распространены разновидности сепсиса, причиной которых являются условно-патогенные микроорганизмы-аэробы (грамположительные и грамотрицательные) [7, 20, 21]: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный сепсис; и разновидности сепсиса, вызываемого микроорганизмами-анаэробами. Возбудителями сепсиса могут быть также абсолютно патогенные микроорганизмы: микобактериальный, менингококковый, брюшнотифозный, чумной сепсис. Необходимо отметить, что в качестве разновидностей сепсиса в этой классификации рассматриваются в принципе разные инфекции: как обусловленные патогенными микроорганизмами и обычно имеющие цикличное клиническое течение, а сепсисом являющиеся только в случае их генерализации, так и нозокомиальные (внутрибольничные – госпитальные) инфекции [7], вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, для которых характерна спонтанная необратимость инфекционного процесса. Именно эти инфекции протекают ациклично и, по современным представлениям, являются «истинным сепсисом».
Руководствуясь этиологическим принципом определения разновидностей сепсиса, наиболее оправданно выделять бактериальный и грибковый, грамотрицательный и грамположительный сепсис. Грамотрицательный сепсис клинически протекает более тяжело. При этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.
В клинической практике часто используется классификация сепсиса по локализации очагов и входным воротам инфекции [27]: тонзиллогенный, отогенный, одонтогенный, раневой, гинекологический сепсис. В определенных пределах это позволяет предположить этиологию возможного возбудителя, так как разным представителям условно-патогенной флоры свойственны зоны преимущественного обитания. Тонзиллогенный сепсис по этиологии преимущественно стрептококковый, при урогенитальном сепсисе чаще выявляется грамотрицательная флора, при развивающемся после абортов – клебсиеллы, а при первичной патологии кишечника – кишечные палочки. Другим доводом в пользу данной классификации, также имеющим клиническое значение, является первоочередная необходимость санации септического очага, что предполагает наличие информации о локализации инфекции. Если входные ворота инфекции неизвестны, то сепсис определяют как криптогенный.
Важнейшим критерием другой классификации, близкой по смыслу к классификации по локализации и входным воротам, является характеристика основного заболевания, вызвавшего сепсис [20]. Этот принцип широко используется на практике. Сепсис трактуется как осложнение основного заболевания, которое и стало причиной его развития. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие разновидности сепсиса: акушерско-гинекологический, урогенитальный, хирургический (послеоперационный, посттравматический), терапевтический (нехирургический).
Терапевтический сепсис развивается у пациентов с впервые возникшей или предшествовавшей инфекционному заболеванию иммунной недостаточностью, как врожденной (первичный иммунодефицит), так и приобретенной (вторичный иммунодефицит после иммунодепрессивной терапии и рентгеновского облучения [8], при тяжелых эндокринопатиях [сахарный диабет] и т. п.). Терапевтический сепсис может быть также связан с инфицированием чрезвычайно патогенным возбудителем, проникшим в организм, минуя естественные барьерные системы (например, через небольшие раны, места инъекций или при проведении внутривенных инфузий нестерильных лекарственных сред), а также при длительном сохранении внутривенных катетеров (катетерный сепсис). При таком сепсисе, как правило, не требуется выполнения хирургического вмешательства. Это может быть брюшнотифозный, туберкулезный, стафилококковый, грибковый и другие варианты сепсиса.