Подробно. Часть 2.
Опасны ли? (ПРОГНОЗ)
НЖЭ. Кратко – лучше бы было меньше 76-100 в сутки.
Хотя НЖЭ имеют широкий спектр проявлений, сами по себе они не опасны для жизни. У предрасположенных лиц НЖЭ могут вызывать наджелудочковые и, реже, желудочковые аритмии, при этом фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, вызываемой НЖЭ.
Смертность. Из 5371, которым проводилось 24-часовое холтеровское мониторирование, НЖЭ >76 в день была независимым предиктором смертности (ОР 1,4, 95% ДИ 1,2-1,6), госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5) и впервые возникшей ФП (ОР 1,8, 95% ДИ 1,4–2,2) в 10 лет [Lin CY, Lin YJ, Chen YY, et al. Prognostic Significance of Premature Atrial Complexes Burden in Prediction of Long-Term Outcome. J Am Heart Assoc 2015; 4:e002192.].
Провоцирование фибрилляции предсердий. В когорте, которая проанализировала холтеровские записи 1357 ветеранов (средний возраст 64 года; 93% мужчин) с периодом наблюдения 7,5 лет, ФП значительно чаще встречалась у пациентов с частыми (≥ 100/день) НЖЭ по сравнению с пациентами с нечастыми (<100/день) НЖЭ (22% против 6%, ОР 3,0, 95% ДИ 1,9-4,8) [Acharya T, Tringali S, Bhullar M, et al. Frequent Atrial Premature Complexes and Their Association With Risk of Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2015; 116:1852.].
Более высокое число НЖЭ является предиктором субклинической ФП у пациентов с криптогенным инсультом [Gladstone DJ, Dorian P, Spring M, et al. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results from the EMBRACE trial. Stroke 2015; 46:936], а также предиктором позднего рецидива ФП после изоляции легочных вен по поводу ФП [Gang UJ, Nalliah CJ, Lim TW, et al. Atrial ectopy predicts late recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8:569.]
В метаанализе 12 исследований с участием 109 689 пациентов с частыми (n = 9 217) и нечастыми (n = 100 472) НЖЭ пациенты с частыми НЖЭ, независимо от их определения, имели повышенный риск нового начала ФП. (ОР = 2,8, 95% ДИ 2,1–3,7) [Hwang JK, Gwag HB, Park SJ, et al. Frequent atrial premature complexes during exercise: A potent predictor of atrial fibrillation. Clin Cardiol 2018; 41:458.].
В исследовании 4331 пациентов с артериальной гипертензией, получающих лечение, риск ФП, связанный с НЖЭ, потенциально может быть снижен за счет лечения сартанами и статинами, наряду со снижением артериального давления и контролем диабета [Prasitlumkum N, Rattanawong P, Limpruttidham N, et al. Frequent premature atrial complexes as a predictor of atrial fibrillation: Systematic review and meta-analysis. J Electrocardiol 2018; 51:760.].
Инсульт. Имеются различные данные о риске инсульта у пациентов с НЖЭ, при этом некоторые исследования указывают на более высокий риск инсульта у пациентов с частыми НЖЭ [Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J, et al. Excessive Atrial Ectopy and Short Atrial Runs Increase the Risk of Stroke Beyond Incident Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015; 66:232; Sajeev JK, Koshy AN, Dewey H, et al. Association between excessive premature atrial complexes and cryptogenic stroke: results of a case-control study. BMJ Open 2019; 9:e029164.].
ЖЭ. Кратко – лучше бы их не было, но они есть у 80% людей.
Наличие простых ЖЭ у пациентов с явно нормальными сердцами связано с повышенной смертностью. Хотя существуют противоречивые данные о прогностической значимости частой и сложной желудочковой эктопии у пациентов с явно нормальным сердцем, в крупнейшем исследовании сообщалось об увеличении смертности у таких пациентов.
При отсутствии явных сердечных заболеваний. Наличие простых ЖЭ у пациентов с явно нормальными сердцами связано с повышенной смертностью, как показано в следующих исследованиях:
В исследовании " Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC), в котором участвовали субъекты без известных заболеваний сердца, за которыми следили более 10 лет, у тех, у кого была одна ЖЭ на одной двухминутной ЭКГ, смертность от ИБС увеличилась более чем в 2 раза по сравнению с теми, у кого не было ЖЭ [Massing MW, Simpson RJ Jr, Rautaharju PM, et al. Usefulness of ventricular premature complexes to predict coronary heart disease events and mortality (from the Atherosclerosis Risk In Communities cohort). Am J Cardiol 2006; 98:1609]. Последующее исследование группы ARIC сообщило о двукратном увеличении частоты внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с ЖЭ по сравнению с пациентами без ЖЭ [Cheriyath P, He F, Peters I, et al. Relation of atrial and/or ventricular premature complexes on a two-minute rhythm strip to the risk of sudden cardiac death (the Atherosclerosis Risk in Communities [ARIC] study). Am J Cardiol 2011; 107:151].
В исследовании 45 402 ветеранов, 3,8% имели ЖЭ на ЭКГ в состоянии покоя. По сравнению с пациентами без ЖЭ, у пациентов с ЖЭ была значительно более высокая смертность от всех причин (22% против 39%) и сердечно-сосудистая смертность (8% против 20%) [Engel G, Cho S, Ghayoumi A, et al. Prognostic significance of PVCs and resting heart rate. Ann Noninvasive Electrocardiol 2007; 12:121].
В метаанализе восьми проспективных наблюдательных когортных исследований (всего 3 629 человек) без явных заболеваний сердца наличие ЖЭ было связано со значительно большей вероятностью комбинированной конечной точки смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности, ВСС или развития ишемической ИБС (ОР 1,72, 95% ДИ 1,28-2,31) [Lee V, Hemingway H, Harb R, et al. The prognostic significance of premature ventricular complexes in adults without clinically apparent heart disease: a meta-analysis and systematic review. Heart 2012; 98:1290]. Однако только в 1 из 8 исследований использовалось расширенное тестирование (т.е. эхокардиография или стресс-тестирование), чтобы исключить основное структурное заболевание сердца.
В отдельном мета-анализе 11 обсервационных когортных исследований общей популяции (всего 106 195 человек) наличие частых ЖЭ (определяемых как по крайней мере один ЖЭ на 10-секундной ЭКГ или более 30 в одночасовой записи) было связано со значительно более высоким риском общей сердечной смертности (ОР 2,1, 95% ДИ 1,7-2,5) и ВСС (ОР 2,6, 95% ДИ 1,9-3,6) [Ataklte F, Erqou S, Laukkanen J, Kaptoge S. Meta-analysis of ventricular premature complexes and their relation to cardiac mortality in general populations. Am J Cardiol 2013; 112:1263]. Однако пациенты в этих исследованиях не проходили скрининг на наличие основного заболевания сердца, что, возможно, увеличивало очевидный риск по сравнению с другими группами населения с низким риском.
В когортном исследовании 5 778 пациентов, за которыми наблюдали в течение 10 лет, частота ЖЭ > 12 в день была независимым предиктором общей смертности (ОР 1,4), госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (ОР 1,1), госпитализации по всем причинам (ОР 1,1) и впервые возникшей СН (ОР 1.41) [Lin CY, Chang SL, Lin YJ, et al. An observational study on the effect of premature ventricular complex burden on long-term outcome. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e5476.].
Частота ЖЭ может играть роль в прогнозе. Среди когорты из 1139 пациентов без известных сердечных заболеваний из исследования Cardiovascular Health Study, которые проходили 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) и находились под наблюдением в течение 13 лет, пациенты в верхнем квартиле ЖЭ (более 0,123% от общего числа сердечных сокращений) были значительно более склонны к развитию сниженной ФВЛЖ (ОР 3,1, 95% ДИ 1,4-6,8) или СН (ОР 1,5, 95% ДИ 1,1-2,0) и имели более высокую вероятность смертности от всех причин (ОР 1,3, 95% ДИ 1,1-14,9) [Dukes JW, Dewland TA, Vittinghoff E, et al. Ventricular Ectopy as a Predictor of Heart Failure and Death. J Am Coll Cardiol 2015; 66:101].
Существуют также противоречивые данные о прогностической значимости частой и сложной желудочковой эктопии у пациентов с явно нормальным сердцем:
В одной когорте из 73 бессимптомных здоровых пациентов с частой и сложной желудочковой эктопией, выявленной при 24-часовом холтеровском мониторировании (включая множественные ЖЭ, желудочковые куплеты и ЖТ), результаты после 6,5-летнего наблюдения были аналогичны таковым в общей популяции [Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985; 312:193]. Более ранние исследования также отмечали благоприятный долгосрочный прогноз у подобных пациентов [Elkon KB, Swerdlow TA, Myburgh DP. Persistent ventricular ectopic beats: a long-term study. S Afr Med J 1977; 52:564; Rodstein M, Wolloch L, Gubner RS. Mortality study of the significance of extrasystoles in an insured population. Circulation 1971; 44:617].
Напротив, анализы пациентов из исследования вмешательства с множественными факторами риска (MRFIT), исследования практически здоровых людей в возрасте 55 лет и старше и Framingham Heart Study, показали более высокий риск смертности у пациентов с частыми или сложными ЖЭ [Abdalla IS, Prineas RJ, Neaton JD, et al. Relation between ventricular premature complexes and sudden cardiac death in apparently healthy men. Am J Cardiol 1987; 60:1036, Bikkina M, Larson MG, Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1992; 117:990; Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age >or=55 years. Am J Cardiol 2006; 97:1351].