Цитата:
|
Сообщение от DmitryTro
Отличное самобытное описание с замечательными рисунками. Огромное спасибо Антону Вербину.).
|
Спасибо за оценку моего скромного труда.
Цитата:
|
Сообщение от DmitryTro
1. У пациента еще за два дня до начала почечнозаместительной терапии (ПЗТ) налицо критерии ОПН (RIFLE) c развитием олигурии (0.3мл/кг/час - ADQI), а спохватились уже при гиперволемии и положительном водном балансе в 12л (известно положение о значимости раннего начала ПЗТ).
|
Видите ли, так ведь это и бывает на практике, и в США, и куда чаше в России. Поэтому и хотелось взять для примера пациента, которого большинство "диализеров", привыкших к больным с явными электролитными нарушениями- как к показанию к срочному диализу- без спора диализовать не возьмут.
Что касается RIFLE, то это хорошая классификация, но- очень молодая (особенно в части 0.3 мл /кг/ч) , и- классификация почечной недостаточности, но пока- не показаний к заместительной терапии.
(Кстати, классификация европейская, и имеет малое хождение в США)
Цитата:
|
Сообщение от DmitryTro
В цитируемой работе Ronco et al. (Lancet 2000) сравнивалась выживаемость при ОПН от скорости замещения в группах с гемофильтрацией при постдиллюции.
Метод индукции, примененный автором, который на основании факта уравновешивания концетрации маломолекулярных веществ при малых диализных потоках, сравнял эффективность гемодиализа и гемофильтрации, хотя эффект последней не сводится с удалению веществ до 5тD, не имеет клинического подвтержения (поправьте меня если я не знаком с такими работами) и представляется мне спорным.
|
Тут Вы правы, и я специально оговорил- принимая дозу диффузии равной дозе конвекции. К сожалению, пока- это единственное исследование. И его важность даже не в цифрах, а- в постановке вопроса, в попытке стандартизировать дозу, без которой вообше нельзя говорить о диализных назначениях.
Что касается цифр- они на подходе. Толвани заканчивает обрабатывать данные схожего исследования в штатах (гемодиафильтрация, цитрат) (пока, кстати, этот колоссальный центр с сотнями гемодиафильтраций в месяц пользуется теми же допушениями ) В европе идёт мультицентровое исследование До-Ре-Ми, одна из целей которого сравнить выживаемость с полученной "дозой" диализа при различных техниках.
Цитата:
|
Сообщение от DmitryTro
Для коррекции гиперазотемии и гиперволемии достаточно было бы обычной (ординарной) дозы 1+1л, а определение ADQI высокообъемной ГФ - свыше 35мл/кг/час, хотя технически, возможно, была бы более проста пульс-высокообъемная гемофильтрация (на Prisma до 5,5л/час).
|
Непонимание концепции дозы при "медленных" методиках приводит к тому, что даже доза 1+1л/час/24 часа часто не достижима. Мне, например , рассказывали про несколько центров в москве где гемофильтрация с понтом проводилась несколько часов, и считалась достаточной.
Для коррекции гиперволемии, конечно, можно провести изолированную ультрафильтрацию, и никакая "доза" не нужна. Как в прочем, и при "гиперазотемии" как таковой, ведь мочевина сама по себе не убивает. А убивает что- то, растушее в месте с ней, что мы в совокупности пока не измеряем. А раз измерить толком не можем, то про стандатрную дозу и адекватность непременно нужно договариваться, и дай бог это принесет такие же хорошие плоды, как на ниве хронического гемодиализа...
Что же касается Призмы, то одна из проблем этого аппарата как раз в том, что "пульс- высокообьемную "гемофильтрацию на нем устроить нельзя. Даже отрешась от свойств мембраны АН69 в ките М100. Дело в том, что 5.5 л/час- это обычно 3 л замешения,(после апгрейда), и 2.5 литра диализата. Если, конечно, не вышло нового апгрейда Призмы, о котором мне не известно.
Это, кстати, одна из причин популярности гемоДИАфильтрации в штатах- большинство центров , во всяком случае крупные- УАБ, Коламбиа- по-прежнему работают на Призме. крайне толстым, какие не редкость- на Призме обеспечить 35 мл/кг затруднительно даже при гемодиафильтрации.
Впрочем, основной аргумент адептов "пульс- высокообьёмной" ГФ- удаление ИЛ-6 и некоторых прочих цитокинов как возможная модуляция иммунных нарушений при сепсисе- тоже пока достоверно не проверен на людях, и далек от собственно "диализной дозы".