Рассмотрим подробнее по группам.
1) Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
В настоящее время можно сказать, что препаратами первого выбора в лечении гирсутизма у большинства женщин являются комбинированные оральные контрацептивы(КОК). КОКи содержат эстрогенный и прогестагенный компоненты. Большинство КОКов в качестве эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол. Механизм действия КОКо в лечении гирсутизма можно объяснить так: прогестагенный компонент КОКов подавляет синтез ЛГ и синтез андрогенов в яичниках, а эстрогенный компонент увеличивает уровень ГСПГ, тем самым снижает фракцию свободного тестостерона и ее связывание с рецепторами андрогенов. Кроме того у КОКов есть эффект незначительного подавления секреции андрогенов надпочечниками и блокирования рецепторов андрогенов.
Свобдная таблица КОКов здесь: ССЫЛКА
Несмотря на отсутствие данных крупных рандомизированных исследований, предпочтительными для лечения гирсутизма являются КОКи содержащие прогестин с антиандрогенным эффектом(ципротерона ацетат, дроспиренон).
На данный момент нет убедительных данных о преимуществах КОКах содержащих 30-35 мкг этинилэстрадиола по сравнению с КОКами содержащих 20 мкг. По некоторым исследованиям эффективность их была сопоставимой.
Косметический эффект зависит от продолжительности курса лечения, пролонгированная терапия ( больше 6 мес) дает лучший эффект.
Если после 6 мес лечения монотерапии КОКами эффект от лечения остается недостаточным, то рекомендуется сочетать КОКи с антиандрогенами.
2) Флутамид (Флуцином, Флутамид, Эулексин и др. )
Нестероидный препарат исключительно антиандрогенного действия. Основной метаболит флутамида (2-гидроксифлутамид) блокирует связывание дигидротестостерона с рецепторами андрогенов. В высоких дозах может подавлять синтез и ускорять метаболизм андрогенов. Флутамид высокоэффективен в лечении гирсутизма – 6 месячный курс терапии позволяет устранить 80% проявлений гирсутизма. Флутамид применяется в дозе 250-500 мг/сут, продолжительность лечения в среднем 6 мес и больше.
Комбинация флутамида с КОКами более эффективна, чем комбинация КОКов с финастеридом и спиронолактоном.
Среди побочных эффектов Флутамида наиболее серьезным является дозозависимая гепатотоксичность. Данный побочный эффект встречается редко, несмотря на это, до назначения Флутамида и во время его приема необходим контроль уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
Как и при приеме других нестероидных антиандрогенов во время приема Флутамида должна быть эффективная контрацепция, так как препарат обладает тератогенным эффектом.
Лечение Флутамидом более дорогое, чем другими препаратами.
Ввиду потенциальной гепатотоксичности и более высокой стоимости, Флутамид, по рекомендациям The Endocrine society, не рекомендуется для рутинного лечения гирсутизма.
3) Спиронолактон (Альдактон)
Является антагонистом альдостерона, структура которого напоминает прогестин. Обладает антиминералкортикоидным эффектом и конкурентно связывается с рецепторами андрогенов в коже, блокируя эффекты дигидротестостерона. Кроме того, спиронолактон подавляет активность 5 — альфы редуктазы. Сродство к рецепторам альдостерона спиронолактона составляет 1/20 сродства к рецепторам дигидротестостерона, поэтому для достижения адекватного результата применяются довольно большие дозы препарата(50-200 мг/сут). Средняя применяемая доза 100 мг/сут ; более высокие дозы (200-300 мг/сут) применяются при ожирении и выраженном гирсутизме.
В терапевтических дозах максимальный эффект достигается через 6 мес лечения. При 6 месячном приеме снижение проявлений гирсутизма происходит на 30%.
Побочные эффекты связанные с диуретическими свойствами (гиперкалиемия, артериальная гипотензия) наблюдаются исключительно редко. Основными побочными эффектами остаются различные нарушения менструального цикла и ановуляция. Доля нарушений менструального цикла может быть снижена при циклическом назначении спиронолактона (с 4 по 21 день), медленным увеличением дозы с шагом 25 мг/сут или комбинацией с КОК. Спиронолактон проникает через плаценту, может вызывать феминизацию плода мужского пола, поэтому на период лечения спиронолактоном необходимо применение надежных способов контрацепции, а при наступлении беременности препарат немедленно отменяют.
|