[DmitryTro]

Сообщение от exomen

На сегодня мы добились того, что пациент с олигурией, менее 20 мл/час в течение нескольких часов

Искренне рад Вашему достижению! Интересно, сколько потребуется лет, чтобы такой подход стал стандартом? От конференции согласия по сепсису до российских рекомендаций РАСХИ прошло 14 лет (и то результаты 2001 года толком не вошли).

Сообщение от exomen

Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?

Для коррекции водного баланса из крови пациента удаляется жидкость с растворенными веществами (в зависимости от типа и строения мембраны) путем ультрафильтрации (фильтрация через мембрану по градиенту давления). Ультрафильтрация присуща как гемодиализу, так и гемофильтрации.
Условно, гемофильтрацией чаще называют почечнозаместительную терапию (ПЗТ), при которой объем ультрафильтрации (массоперенос по градиенту давления) заведомо больший, чем необходимо для коррекции гиперволемии, а необходимую разницу восполняют полиэлектролитным раствором (чаще с глюкозой). Восполнение может проводиться в кровоток как до фильтра (предилюция), так и после фильтра (постдилюция). Гемофильтрация может быть как единственным физическим методом при ПЗТ (когда весь массобмен происходит за счет ультрафильтрации по регулируемому градиенту давления), либо сочетаться с гемодиализом (массобмен по градиенту концентрации - включается диализный поток).

Сообщение от exomen

Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который

Если нет проблем, то техника дозирования гепарина при ГД отработана за последние 40лет, если имеется коагулопатия - гепарин титруется по АЧТВ (в обедненной тромбоцитами плазме - результат через 30-40 минут), либо по ACT (цельная кровь - АВС - каолиновое/кефалиновое время - результат у постели пациента, в кардиореанимации наверняка имеется карманный приборчик), возможны короткие режимы без антикоагулянта, либо удобен цитрат (мониторинг Ca++).

Сообщение от exomen

Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?

Как я понял, большинство Ваших пациентов при ПЗТ уже стабильны и Вы практически имеете изолированную ОПН (токсическая?, ишемическая?) и не применяете ПЗТ периоперационно с целью контроля волемии при ARDS, отеке легких, для снижения респираторной и адреномиметической агрессии, удаления некоторых факторов и т.д. (т.е. ОПН как часть СПОН). В Ваших случаях все будет диктовать клиническая картина и технические возможности. Поддерживаете оптимальный для конкретного пациента CVP и удаляете объем равный планируемым инфузиям и питанию до очередного сеанса ПЗТ (на следующий день). Время диализной процедуры будет зависеть от площади тела пациента, безопасного (гипотензия) кровотока, типа гемодиафильтра, скорости диализного потока (объема замещения). Рассчитывайте нормализовать азотемию и убрать отеки не более чем за 2-3 сеанса.
Возможно, аппараты гемодиализа имеют опцию расчета диализанса и т.д. (дозы диализа) - тогда все проще (kT/V 0,7-0,9, в идеале посчитать еще и остаточную мочу), если нет - ориентируйтесь на объем обработанной крови (количество л крови как правило больше количества кг массы пациента). Оценка % снижения мочевины возможна, но при малых концентрация весьма велика вероятность лабораторной ошибки в наших условиях.
Сегодняшние тезисы таковы: опн значимо утяжеляет прогноз и ухудшает исход, а олигурия не ставит крест на инфузионной терапии и питании.
Т.е. ПЗТ должна безопасно для пациента обеспечивать коррекцию азотемии и водный баланс, который позволяет выполнять плановую терапию.

Сообщение от exomen

Как ее протащить, с помощью водопроводчиков что-ли? Или просто купить в максидоме вентили...

Нет, это дело инженеров, либо фирмачей, применяется специальный сертифицированный PVС, либо из нержавейки. Безусловно, это должны делать профессионалы (расчет давления, объема, возможность дезинфекции и т.д.). (Хотя, если это редко - можно просто кидать гибкий армированный шланг, обеззараженный гипохлоридом, при необходимости - только на промывке аппарат требует до 1,2л/мин, во время сеанса хватает 0,5-0,7л/мин)

Сообщение от exomen

Знаю одного профессора Немкова, который это делает, в т.ч. и впрыскивание в коронары при ангиографии

Просто мои приятели все уши прожжужали, что пока в Москве Бакулевцы возятся с этическим комитетом и пуповинными стволовыми клетками, Питер, как всегда обогнал Москву и рубит немыслимые бабки, "пуляя "стволовые" клетки с выздоровлением на конце иглы". К чему скептически относится проф.Л.М.Фрегатова (блестящий специалист и очаровательная женщина, лучшие в России результаты неродственной трансплантации).

Сообщение от exomen

А правда, что у Вас во всю лечат ИБС ударными волнами, аппаратом типа Китайского "Вулкан"?? С эффектом

Не удивлюсь, что кто-нибудь и лечит. Никогда не мог понять, как люди, заработавшие денег (т.е. тертые, которые смогли всех "надуть" и обвести), так легко ведутся на околомедицинские раскрутки.