Н-да, ситуация у Вас не из лучших, учитывая старый парк аппаратуры и реюз по-русски в С-Питербурге (хотя за последний год существенное улучшение с открытием диабетического центра и Евромедик). Подобная картина была и у нас в ГКБ Боткина: в 21 корпусе на 4эт.-кардиореанимация (трапевтическая), а на 1 старейшее заслуженное отделение гемодиализа. При всем уважении к самоотверженности диализного персонала, каждый острый гемодиализ - это срыв графика хронического гемодиализа и невозможность адекватного острого диализа (совсем другие подходы). Три года назад зав.кардиореанимации выбил Prisma себе (в Питере бездействуют 10лет 2 Prisma - одна у Гуревича, другая - в 5 детской), ситуация резко изменилась: если раньше ПЗТ была редкая вынужденная процедура, то сейчас - раз в 5 чаще и куда как эффективней (ну физически не могли диализные доктора обеспечить адекватный острый диализ). Хорошо известна докторская Ю.В.Никифорова (1996, РНЦХ) и сегодняшняя практика в кардиохирургической реанимации 15ГКБ (2 Prisma + Aquarius).
Вернемся к Вашим условиям (тем более в НИИСХ им Бакулева успешно и широко применяют ГД после кардиохирургии - русское подобие SLEDD с минимально возможным диализным потоком). Во-первых - не доводить креатинин до 1, а мочевину до 30, т.к. тогда придется следовать старым рекомендациям по острому диализу - начало с коротких процедур со снижением мочевины не более 15% (дисэквилибриум) и плохими исходами. Неприятно, что приходится транспортировать пациента с мониторами, респиратором, кислородом, контпульсатором, ИКС, инфузоматами, реаниматологом и т.д. Гемофильтрация будет лучше гемодиализа (удалением миокарддепрессирующего фактора и т.д., что значимо). Скорее всего магистрали и гемофильтр стерилизованы этилендиоксидом - обязательна тщательная отмывка (не менее 2л), уточните последние анализы качества диализирующей жидкости и точности калибровки аппарата. Гемофильтр выбора - синтетика с малой площадью (1кв.м.). Бикарбонатный диализ, выбрать минимально возможный бикарбонат (зависит от аппарата, лучше профилировать), К в диализате не менее 4ммоль/л, глюкоза обязательна, минимальная скорость диализирующего потока (видимо 300мл/мин). Зачем скорость кровотока 200мл/мин, вполне работоспособно 60мл/мин (меньше проблем с гипотензией)? Не связывайтесь с фракционированными гепаринами, если не можете мониторировать аX фактор, цитратная антикоагуляция предпочтительней. Скорость ультрафильтрации будет полностью задавать клиническая картина (лучше всего по ДЗЛК, ЦВД никогда не опускаем ниже 7-9 ммHg), чаще всего такие пациенты гемодинамически позволяют начать отрицательный водный баланс 40 - 60 мл/час с последующим увеличением, мы обязаны избежать эпизодов гипотензии (это негативно скажется и на скорость разрешения ОПН). То есть за 6-8 часовую процедуру без чудес получаем "-" 1,5 - 3 литра и более, что позволит выполнить инфузионную терапию + питание до завтрашнего сеанса. Перечисленные основные параметры позволяют мягко, без гемодинамических проблем и игры в переливашки выполнять острый гемодиализ. А то, что Вы описали - это для галочки и чтобы Вы реже отрывали отделение гемодиализа от их плановых пациентов (для их расписания с учетом дефицита диализных мест - Ваши пациенты просто катастрофа). Лучшее для Вас решение (всего один этаж разницы) - за полчаса-час протащить петлю линии водоподготовки к себе в реанимацию (если они работают круглосуточно), выбить себе аппарат с on-line и качественно работать. Поверьте, результаты не заставят себя долго ждать. У вас, наверняка, масса пациентов с резистентыми отеками легких, диабетиков и т.д. Хорошо себя зарекомендовала практика продолжать ультрафильтрацию после АИК в кардиореанимации.
Это правда, что у Вас направо и налево интраоперационно подсаживают "стволовые клетки" с чудесным исцелением?
|