Показать сообщение отдельно
  #24  
Старый 06.12.2009, 23:14
FBN FBN вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 16.11.2009
Город: г. Гатчина
Сообщений: 1,727
Сказал(а) спасибо: 9
Поблагодарили 731 раз(а) за 699 сообщений
FBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFBN этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от nasha83 Посмотреть сообщение
Уважаемые доктора, что вы назначаете в прогрессирующую стадию псориаза,когда появляются все новые и новые элементы, свежие милиарные папулы.В ЕВМ кроме наружной терапии и системных цитостатиков с антицитокиновыми препаратами нет....
Хочу поделиться своими размышлениями относительно существующих и перспективных методов лечения псориаза. Давно сделал для себя вывод, что в прогрессирующей стадии псориаза практически невозможно контролировать течение заболевания только применением наружных средств. С помощью наружных средств можно только способствовать ускорению разрешения высыпаний в стадии ремиссии (и возможно в некоторых случаях стационарной стадии этого дерматоза). Еще в начале 90-х годов пришел к описанной ниже гипотезе псориаза, которая в последнее время находит все больше подтверждений. Эта гипотеза возникла из анализа феномена т.н. изоморфной реакции раздражения (ИРР, феномена Кёбнера).

В последнее время доказано, что псориаз связан с повышенной выработкой в организме некоторых веществ, обладающих свойствами цитокинов (назовем их условно цитокинами псориаза, ЦП). В настоящее время наиболее вероятно, что эти цитокины псориаза вырабатываются клетками иммунной системы, а наиболее вероятными кандидатами на роль цтокинов псориаза являются такие цитокины (из семейства IL-10), как интерлейкин IL-12 и интерлейкин IL-23.

Гипотеза этиологии и патогенеза псориаза.
Наиболее вероятно, что под влиянием персистирующих вирусных инфекций из группы вирусов герпеса, у генетически предрасположенных лиц происходит стимуляция гиперпродукции цитокинов семейства IL-10, и в том числе не установленного цитокина - ЦП, которым предположительно может являться IL-12 и IL-23.
Как одно из возможных объяснений начала заболевания, предполагаю, что ряд других причин, таких как стрессы, переохлаждения, могут вызывать косвенно активацию персистирующих вирусных инфекций, в том числе, например, за счет выброса глюкокортикоидных гормонов, оказывающих в повышенных количествах иммуносупрессивное действие (и возможно оказывающих непосредственное влияние на выработку цитокинов). Часто описываемые случаи начала заболевания псориазом после острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, ангин, можно также связать с персистирующими инфекциями вирусов из группы герпеса. Так, например, вирус герпеса человека типа 4 (вирус Эпштейна-Барр (EBV)), может вызывать более или менее выраженный инфекционный мононуклеоз, который в свою очередь может сопровождаться более или менее выраженными симптомами острого респираторного заболевания, тонзиллита, ангины (иногда некротической). С обострениями персистирующих вирусных инфекций можно связать сезонные обострения псориаза.
С другой стороны можно предположить, что некоторые острые и обострения хронических бактериальных и вирусных инфекций, а также не установленные причины, могут непосредственно вызывать активацию некоторых звеньев иммунной системы, и в том числе возможно связанную с этим гиперпродукцию цитокинов псориаза.
В ответ на персистирующие вирусные инфекции, одновременно с активацией гиперпродукции других цитокинов семейства IL-10, у генетически предрасположенных лиц, может происходить активация гиперпродукции IL-12 и IL-23, которым, как предполагают, принадлежит ведущая роль в возникновении высыпаний псориаза.

Обзор некоторых существующих способов лечения:

1. Способы направленные на патологическую дифференцировку кератиноцитов.
Все эти способы лечения направлены только на конечное звено патологического процесса, и часто, что наблюдается в прогрессирующей стадии псориаза (а также и в некоторых случаях стационарной стадии), не могут противостоять мощи действия цитокинов псориаза (ЦП).
Если рассматривать кератиноциты псориатических высыпаний, то с одной стороны (со стороны организма) на высыпания оказывают мощное действие цитокины псориаза (ЦП). С другой стороны применяемые местно препараты, подавляющие патологическую дифференцировку кератиноцитов при псориазе, такие как глюкокортикоидные гормоны, ретиноиды, витамин Д3, салициловая кислота, деготь, антралин и т.п.), а также физические воздействия (УФ излучение, ПУВА). Все эти способы мало эффективны в лечении псориаза, а прогрессирующей стадии практически не эффективны. Большинство из них оказывают при длительном применении отрицательное влияние на кожу.

2. Способы направленные на уменьшение выработки цитокинов псориаза.
Из существующих способов лечения, в некоторой степени не селективно подавляют выработку ЦП метотрексат, и возможно циклоспорин. По поводу системных глюкокортикоидных гормонов имеются несколько противоречивые сообщения, и мало информации. Системные глюкокортикоидные гормоны, тоже, вероятнее всего, могут подавлять выработку ЦП. С другой стороны, описаны случаи обострения заболевания, что можно предположительно связать с вызываемыми применением глюкокортикоидов обострениями персистирующих вирусных инфекций. Однако все эти препараты имеют ряд побочных действий и ограничений.

Значительно более перспективным было бы селективное воздействие на механизмы патогенеза псориаза. Теоретически возможны мероприятия направленные на:
1. подавление выработки ЦП;
2. направленные на их удаление из организма или инактивацию в организме;
3. направленные на блокировку рецепторов к ЦП на кератиноцитах.

Вариантом реализации мероприятий направленных на инактивацию ЦП в организме является недавно разработанный и одобренный FDA (для лечения в США) препарат Стелара (Stelara, (устекинумаб, ustekinumab)) – который представляет собой рекомбинантные моноклональные антитела человека к интерлейкинам IL-12 и IL-23.
Препарат Stelara обеспечивает значительное улучшение тяжести заболевания у пациентов с вульгарным (чешуйчатым) псориазом средней степени тяжести и тяжелой формы. Препарат одобрен также в ряде других стран. Относят его к классу иммунодепрессантов.
Вот что пишут об этом препарате:

Механизм действия. Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k с молекулярным весом около 148600 дальтон, продуцируемые рекомбинантной клеточной линией и проходящие многоступенчатую очистку. Устекинумаб обладает высоким сродством и специфичностью к р40 субъединице ИЛ человека — ИЛ-12 и ИЛ-23. Препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-12R-β1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток. Устекинумаб не может связываться с ИЛ-12 и ИЛ-23, уже связанными с рецептором ИЛ-12R-β1. Поэтому препарат вряд ли будет воздействовать на комплемент- или антителозависимую цитотоксичность клеток, несущих эти рецепторы.
ИЛ-12 и ИЛ-23 являются гетеродимерными цитокинами, которые секретируются активированными антиген-презентирующими клетками, в частности, макрофагами и дендритными клетками. Участвуют в иммунных реакциях, способствуя активации NK-клеток (естественные киллеры) и дифференциации и активации CD4+-Т-клеток. Однако при заболеваниях, связанных с нарушением функций иммунной системы (таких как псориаз), может наблюдаться нарушение регуляции выработки ИЛ-12 и ИЛ-23. Устекинумаб блокирует воздействие ИЛ-12 и ИЛ-23 на активацию иммунных клеток, в частности вызываемую этими цитокинами внутриклеточную передачу сигнала и секрецию цитокинов. Таким образом, считается, что устекинумаб прерывает каскад реакций передачи сигнала и секреции цитокинов, которые играют ключевую роль в развитии псориаза.
Применение препарата Cтелара приводит к значительному ослаблению гистологических проявлений псориаза, включая гиперплазию и пролиферацию клеток эпидермиса. Эти данные согласуются с клинической эффективностью. Устекинумаб не оказывает существенного влияния на соотношение циркулирующих в крови иммунных клеток, включая клетки памяти и неактивированные Т-клетки, а также на концентрацию цитокинов в крови.
Анализ мРНК (матричной РНК), выделенной из биопсийных образцов кожных очагов псориаза исходно и через 2 недели лечения, показал, что применение препарата Cтелара приводило к снижению экспрессии генов, кодирующих его молекулярные мишени — ИЛ-12 и ИЛ-23, а также генов, кодирующих воспалительные цитокины и хемокины — моноцитарный хемотаксический фактор (МСР)-1, фактор некроза опухоли (TNF)-альфа, интерферон-гамма — индуцибельный белок (IP)-10 и ИЛ-8. Эти данные согласуются со значительным клиническим эффектом лечения.
Клинический эффект (улучшение по шкале оценки площади и тяжести псориаза PASI — индекс площади и тяжести псориаза), по-видимому, зависит от концентрации устекинумаба в плазме крови. У больных с лучшим результатом по шкале PASI среднее значение концентрации устекинумаба в плазме крови было выше, чем у больных с меньшим клиническим эффектом. В целом, доля больных, у которых улучшение по шкале PASI достигало 75%, увеличивалась по мере повышения концентрации устекинумаба в плазме крови.

Рекомендованная доза — 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель.
К сожалению, в связи с иммунодепрессивным действием на организм, у этого препарата имеются противопоказания.

И в завершение сообщения - ложка дёгтя. Как обычно бывает в последне время - препарат будет очень дорогим, потому, что фармацевтическая фирма разработчик постарается заработать на этом, используя монополию на рынке. Пишут, что средняя оптовая цена (AWP) за флакон 45 mg/0.5 mL Stelara составит $5595.60.

Комментарии к сообщению:
Dr.Anisimova одобрил(а): спасибо
Ответить с цитированием