[Sereda Andrey]

Шаг 8. Рассекают фасцию на безопасном расстоянии от лучевой артерии, обнажая сухожилие m. brachioradialis, которое отводят кнаружи. Сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва, отделяют межмышечную перегородку, содержащую лучевую артерию, от плечелучевой мышцы. Приподнимают артерию в составе лоскута, не отделяя ее от фасции предплечья. Многочисленные мелкие ветви к глубоким мышцам и к лучевой кости перевязывают или электрокоагулируют. Глубокую диссекцию на этом этапе забора лоскута выполняют над m. flexor pollicis longus.
Шаг 9. После этого становится хорошо видно, что нижняя поверхность лоскута представлена фасцией предплечья с которой посредством межмышечной перегородки плотно соединен сосудистый пучок. В дистальной трети предплечья, где лучевая артерия не покрыта мышечными волокнами, межмышечная перегородка содержит наибольшее количество кожных перфорантных сосудов. Эти сосуды перед тем как достигнуть кожи образуют густую сеть, поэтому радиальный лоскут предплечья является кожно-фасциальным. Рудиментарное сухожилие m. palmaris longus, заключенное в листки фасции, включают в состав лоскута. В любом случае его нужно убрать с донорского ложа, поскольку оно будет мешать приживлению кожного аутотрансплантата.
Шаг 10. Помимо того что кожная часть лоскута имеет прекрасное кровоснабжение, особенно в дистальной трети предплечья, имеется еще одно важное преимущество – возможность получить длинную сосудистую ножку. Для диссекции сосудистой ножки делают волнообразный разрез кожи от проксимальной границы лоскута. В этом месте проходят одна или более кожных вен, которые идут поверхностно перед фасцией. Если выяснится, что вена идет из центральной части лоскута, то она может быть дополнительно включена в состав сосудистой ножки.
Шаг 11. До того как разрезать фасцию предплечья, выделяют поверхностную кожную вену в проксимальном направлении путем бережной диссекции. Для того чтобы оценить венозный отток из лоскута по этой вене ее пересекают в проксимальной части до того, как перевяжут лучевую артерию. Если при этом наблюдается адекватное кровотечение из вены, то она может быть использована в качестве дополнительного сосуда для создания венозного оттока. Если продолжить аккуратную препаровку, то можно обнаружить n. cutaneus antebrachii, который можно использовать для сенсорной реиннервации лоскута.
Шаг 12. Разрезают фасцию предплечья между волокнами mm. brachioradialis и flexor digitorum, отводят плечелучевую мышцу и обнажают сосудистую ножку. Она хорошо видна, так как перегородка между mm. brachioradialis и flexor digitorum была рассечена в ходе забора кожной подушки лоскута.
Шаг 13. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении до необходимой длины, так чтобы анастомозирование было выполнено без натяжения. Несмотря на то, что сосудистая ножка может быть выделена вплоть до места отхождения от плечевой артерии, такая необходимость возникает редко. Чрезмерная длина сосудистой ножки может служить причиной перекрута артерии в реципиентом ложе и ее окклюзии. Необходим тщательный гемостаз для того чтобы предотвратить диффузное кровотечение после открытия анастомоза.
Шаг 14. Наконец остается только рассечь оставшееся соединение лоскута с сухожилием m. flexor carpi radialis в области сосудистых ворот и пересечь сосудистую ножку. Перевязку сосудистой ножки не выполняют до тех пор, пока не будут окончательно подготовлены реципиентные сосуды.
Шаг 15. Для качественной перфузии лоскута в большинстве случаев достаточно анастомозирования лучевой артерии и одной из глубоких вен. Ввиду того, что коммитантные вены тесно соединены с артерией и могут иметь небольшой диаметр, выполнение анастомоза требует хороших микрохирургических навыков. Вену отделяют от артерии под микроскопом. В качестве дополнительного венозного оттока можно использовать поверхностную вену. V. cephalica может использоваться как единственная вена сосудистой ножки в том случае, если границы кожной подушки расширены на дорзальную поверхность предплечья так чтобы вена находилась внутри лоскута. Если необходим лоскут небольших размеров, то венозный отток только по поверхностной вене может быть недостаточным ввиду широко известной вариабельности анатомии поверхностной венозной системы.