Диагностическое значение различных видов обследования
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
По таблице видно, что идеального способа диагностики LQTS нет. Генетическое обследование, если оно положительное, то точно подтверждает диагноз (специфичность), но если оно отрицательное, то существует еще 20%, вероятно, не выявленных генотипов (чувствительность генетического тестирования равна лишь 80%).
Кроме критериев Шварца и генотипирования целесообразно широко использовать ортостатическую ЭКГ пробу, как обладающую высокой чувствительностью.
Кроме того видно, что число обследованных во многих исследованиях LQTS не велико.
Возможное дополнительное обследование
ЭхоКГ (УЗИ сердца)
Хотя это и не является необходимым для постановки диагноза, базовая эхокардиограмма должна быть выполнена всем пациентам, у которых оценивается LQTS, для исключения структурного заболевания сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Холтер важен не столько для QT, сколько для выявления брадикардии и альтернации Т (т.е. дополнительных баллов по Шварцу). Если идет поиск преходящего удлинения QTc, то важно: оценивать корригированный (в иделае по формуле Саги), при отсутствии вариабельности RR и других проблем измерения QT, с ручной перепроверкой измерения и распечаткой этого фрагмента (документ). На Холтер также могут попасть аритмические события, которые связаны с LQTS.
% превышения порога нормы по времени за сутки не имеет принципиальное значение, важнее максимальное задокументированное значение QTc.
Монитор событий
Портативное устройство ЭКГ можно носить до 30 дней или до появления аритмии или симптомов. При появлении симптомов пациент нажимает кнопку. Некоторые устройства автоматически записывают данные при обнаружении нерегулярного сердцебиения (аритмии).
Некоторые персональные устройства, такие как умные часы, предлагают мониторинг электрокардиограммы. Выяснить подходит ли этот вариант можно совместно с врачом.
...
Постановка диагноза
Резюме
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
(Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706)
Критерии Шварца
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Генотипирование
Три основных генотипа — гены KCNQ1 (~40%-45%), KCNH2 (~40%) и SCN5A (~5%-10%), вызывающие LQT1, LQT2 и LQT3 соответственно [Splawski I, Shen J, Timothy KW, et al. Spectrum of mutations in long-QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, and KCNE2. Circulation. 2000;102:1178–1185, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Compendium of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated patients referred for long QT syndrome genetic testing. Heart Rhythm. 2005;2:507–517] — составляют подавляющее большинство генотип-положительных генотипов [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, . Adler A, Novelli V, Amin AS, et al. An international, multicentered, evidence-based reappraisal of genes reported to cause congenital long QT syndrome. Circulation. 2020;141:418–428]. Несколько «второстепенных» генов LQTS (таких как CAV3, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, KCNJ5 и SCN4B) в настоящее время считаются генами чувствительности к LQTS с «ограниченными доказательствами» [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, . Adler A, Novelli V, Amin AS, et al. An international, multicentered, evidence-based reappraisal of genes reported to cause congenital long QT syndrome. Circulation. 2020;141:418–428] в результате недавнего обновления интерпретации вариантов последовательностей, рекомендованного Американским колледжем медицинской генетики [Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17:405–424]. Тщательное курирование идентифицированных вариантов генов имеет решающее значение, прежде чем приписывать патогенность, и правильным практическим подходом было бы привлечение к этому процессу эксперта-генетика. Интерпретация должна учитывать частоту этого варианта в популяционных базах данных, его ожидаемое влияние на функцию белка (на основе исследований in vitro и in vivo), а также исследования сцепления. С недавним выявлением возможных полигенных влияний у пациентов с LQTS [Lahrouchi N, Tadros R, Crotti L, et al. Transethnic genome-wide association study provides insights in the genetic architecture and heritability of long QT syndrome. Circulation. 2020;142:324– 338] и признанием необходимости периодической реинтерпретации вариантов [Davies B, Bartels K, Hathaway J, et al. Variant reinterpretation in survivors of cardiac arrest with preserved ejection fraction (the Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry) by clinicians and clinical commercial laboratories. Circ Genom Precis Med. 2021;14:e003235] становится очевидным, что наше понимание генетики LQTS постоянно развивается и, следовательно, может подлежать дальнейшему пересмотру [Giudicessi JR, Roden DM, Wilde AAM, Ackerman MJ. Classification and reporting of potentially proarrhythmic common genetic variation in long QT syndrome genetic testing. Circulation. 2018;137:619–630].
Скрининг родственников (семейный)
Каскадный скрининг следует проводить всем родственникам первой степени родства пациентов с LQTS. Если у пробанда выявлен вариант гена, необходимо провести целевое генетическое тестирование его родственников первой степени родства, а члены семьи, несущие вариант гена, должны пройти клиническое обследование. Если у пробанда неуловимы гены, все родственники первой линии должны пройти клиническое обследование. Скрининг дополнительных родственников (например, родственников второй степени родства) следует рассмотреть, если промежуточный родственник не может быть проверен или при наличии клинического фенотипа. Целесообразно, чтобы клиническая оценка включала базовое тестирование с ЭКГ и тесты с физической нагрузкой. Результаты первоначальной оценки будут определять любое дополнительное тестирование и частоту последующего тестирования.
Пример карты генетического обследования 4-х поколений одной семьи:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Стратификация риска
Пациенты с более высоким риском нуждаются в более пристальном внимании.
Доказанный высокий риск может быть самостоятельным показанием к интенсификации лечения, включая имплантацию ИКД.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Влияние факторов риска в разные возрастные периоды разное - см. таблицу выше. Например, если в детстве пациенту с удлиненным QT большую опасность несет мужской пол, то во взрослом детородном возрасте более опасен женский пол. Т.е. мальчики до 12 лет в большей опасности, чем девочки ровесницы. А старше 18 лет в большей опасности становятся уже девушки и женщины.
Клинические маркеры риска
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
...
QTc интервал как маркер риска
...
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Генетические маркеры риска
...
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]