а. Медикаментозное лечение
1) Транквилизаторы и снотворные назначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический эффект. Избыточная сонливость опаснее, чем возбуждение. При циррозе печени предпочтительны бензодиазепины. Представление о безопасности паральдегида ошибочно: основной путь элиминации этого препарата — печеночный метаболизм, и лишь небольшая его часть выделяется через легкие.
2) Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) также используют с осторожностью, даже в сниженных дозах; некоторые вообще их не рекомендуют. При циррозе печени метаболизм антидепрессантов замедлен: например, T1/2 флуоксетина возрастает с 2—3 до 7—8 сут.
б. Инфузионную терапию при циррозе печени проводят с учетом того, что нарушен обмен натрия. Для цирроза печени характерна задержка натрия и воды, при этом ОЦК может быть снижен. Препарат выбора для повышения ОЦК — бессолевой раствор альбумина, особенно если имеется гипоальбуминемия. Ежедневно переливают несколько флаконов альбумина по 12,5 г или 25 г. Все инфузионные растворы должны содержать 5—10% глюкозу, с тем чтобы обеспечить поступление энергии и предотвратить гипогликемию. Для цирроза печени характерен выраженный дефицит калия, поэтому препараты калия показаны всем больным. При асците проводят терапию небольшими дозами диуретиков, при этом снижение веса не должно превышать 1 кг/сут. Препарат выбора — спиронолактон, 100—200 мг/сут внутрь. При сочетании спиронолактона с хлоридом калия возможна гиперкалиемия.
в. Инфекции могут ускорить развитие комы, поэтому их лечение должно быть интенсивным. Асцитическая жидкость — идеальная среда для роста микроорганизмов; у лихорадящих больных необходим ее посев на стерильность.
5. Гепаторенальный синдром — это развитие ОПН на фоне тяжелого поражения печени. При этом почки макроскопически не изменены, не находят изменений в них и при гистологическом исследовании. Клиническая картина: легкая артериальная гипотония, олигурия, низкий уровень натрия в моче (ниже 10 мэкв/л), гиперосмолярность мочи, симптомы поражения печени. Основным фактором патогенеза считают гипоперфузию почек вследствие вазоконстрикции. Эффективного лечения нет. Не дают эффекта ни диализ, ни консервативное лечение (инфузионная терапия, кортикостероиды, антибиотики, сосудосуживающие средства, простагландины, переливание крови); лишь иногда больных удается спасти с помощью операции (перитонеовенозное шунтирование, трансплантация печени).
6. Острый панкреатит. Заподозрить острый панкреатит следует при сочетании лихорадки и лейкоцитоза с сильной болью в животе. Для подтверждения диагноза определяют активность липазы сыворотки. Надежный диагностический признак — увеличение почечного клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.
а. Как и при желудочно-кишечном кровотечении, проводят седативную терапию, с тем чтобы возбужденный больной не мог выдернуть у себя назогастральный зонд и венозный катетер. Часто бывают показаны наркотические анальгетики (предпочтительнее петидин, который, в отличие от морфина, не вызывает спазм сфинктера Одди); при сочетании наркотических анальгетиков с транквилизаторами и снотворными следует помнить об их аддитивном угнетающем влиянии на ЦНС.
б. Показана интенсивная инфузионная терапия. При остром панкреатите происходит выход большого количества жидкости в забрюшинное пространство. Необходимы частые измерения гематокрита, при необходимости — введение плазмы и альбумина. Возможна гипокальциемия, которая сопровождается снижением порога судорожной готовности. У всех больных определяют уровень кальция в сыворотке и в случае гипокальциемии вводят 1 г хлорида или глюконата кальция в/в.
в. Для хронического панкреатита характерен синдром нарушенного всасывания, что приводит к авитаминозу A, D и K. Авитаминоз D приводит к гипокальциемии, авитаминоз K вызывает гипопротромбинемию и кровотечения, в связи с чем показано определение ПВ и при необходимости введение 5 мг витамина K в/м (в экстренных случаях — в/в).
г. Гипергликемия при остром и хроническом панкреатите может быть обусловлена дефицитом инсулина. У всех больных исследуют капиллярную кровь на глюкозу, при необходимости вводят инсулин.
д. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Методы диагностики — тесты с бентиромидом и секретином. Больных переводят на диету, богатую витаминами и бедную жирами (менее 50 г жира в сутки), а также назначают препараты ферментов поджелудочной железы внутрь.
е. Лихорадка может быть обусловлена панкреонекрозом, забрюшинным абсцессом, нагноением ложной кисты, аспирационной пневмонией.
ж. Хирургическое лечение показано при тяжелом панкреонекрозе, а также при образовании забрюшинного абсцесса и крупных ложных кист поджелудочной железы.
з. Возможен РДСВ. В его основе лежит отек легких вследствие повышения сосудистой проницаемости. Лечение — ИВЛ, в том числе в режиме постоянного положительного давления (5—10 см вод. ст.).
7. Повышение риска злокачественных новообразований ЖКТ, в том числе его верхнего отдела.
В. Поражения сердечно-сосудистой системы
1. Алкогольная кардиомиопатия. Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ — изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимости, снижение амплитуды комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании выявляют кардиомегалию. Показана ЭхоКГ. Патологическая анатомия: гипертрофия и дегенерация кардиомиоцитов, фиброз миокарда, фиброэластоз эндокарда.
2. Мерцательная аритмия может развиться и у здоровых лиц на фоне избыточного приема алкоголя.
3. Артериальная гипертония — характерный признак алкогольного абстинентного синдрома, лечения обычно не требует.
Г. Эндокринные нарушения. При алкоголизме повышена сывороточная концентрация кортизола, так как нарушена инактивация этого гормона в печени; возможен синдром Кушинга. Другие эндокринные нарушения тоже, вероятно, обусловлены поражением печени. У мужчин повышена элиминация тестостерона, а синтез его снижен; уровень эстрогенов повышен. Клинически это проявляется атрофией яичек, гинекомастией, выпадением бороды и усов, снижением полового влечения и потенции. У женщин, злоупотребляющих алкоголем, развиваются аменорея, нарушение лютеиновой фазы менструального цикла, ановуляция, ранняя менопауза, гиперпролактинемия.
Д. ХОЗЛ. Некурящий алкоголик — редкость, особенно в городе. Поэтому алкоголизму обычно сопутствуют ХОЗЛ. В тяжелых случаях обязательно определение газового состава артериальной крови.
1. Седативную терапию проводят осторожно, ориентируясь на клинический эффект. Избыточная седативная терапия ведет к нарастанию гиперкапнии, которая сама по себе вызывает угнетение сознания, вплоть до комы. Наиболее безопасны бензодиазепины; барбитураты часто вызывают осложнения. Гипоксия и гиперкапния — возможные причины расстройств сознания у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Гипоксия нередко сопровождается возбуждением, которое при введении транквилизаторов лишь усиливается; помогает только ингаляция кислорода.
2. Инфузионная терапия. Для ХОЗЛ характерно легочное сердце, признаки которого можно выявить с помощью физикального исследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. У больных с легочным сердцем необходима осторожность при введении натрия.
3. Гнойный бронхит и бронхопневмония — серьезные осложнения ХОЗЛ. Это одна из основных причин лихорадки у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Прогностически неблагоприятны инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам больничными штаммами; обычно они развиваются на фоне профилактической антибиотикотерапии у больных, которым проводят ИВЛ через трахеостомическую канюлю или эндотрахеальную трубку.
Е. Фетальный алкогольный синдром. Если мать во время беременности злоупотребляла алкоголем, то развиваются внутриутробная задержка развития, поражение ЦНС у плода, аномалии лицевого скелета. Внешний вид характерен: срастание век в углах глаз, гипоплазия верхней губы, сглаженность ямки над верхней губой. Ушные раковины нередко повернуты назад и имеют неправильную форму, нос плоский. Типична стойкая умственная отсталость.
Пороговые дозы алкоголя, вызывающие фетальный алкогольный синдром, неизвестны; большинство врачей рекомендуют полный отказ от алкоголя во время беременности. Тяжесть поражения плода бывает разной (от отдельных малозаметных дефектов до развернутой картины, описанной выше). Частота фетального алкогольного синдрома особенно высока у негритянского населения Америки и у индейцев юго-западных штатов. Влияние отцовского алкоголизма на зачатие и развитие плода неизвестно.
Литература
1. Ciraulo, D. A., Shader, R. I. (eds.). Clinical manual of chemical dependence. Washington, DC: American Psychiatric, 1991.
2. Goldstein, D. B. Pharmacology of alcohol. New York: Oxford University Press, 1983.
3. Mendelson, J. H., Mello, N. K. (eds.). The diagnosis and treatment of alcoholism (3rd ed.). New York: McGraw-Hill, 1992.
4. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism. Fetal alcohol syndrome. Alcohol Alert 13 (PH295):1—4, July 1991.
5. Sereny, G., Sharma, V., et al. Mandatory supervised Antabuse therapy in an outpatient alcoholism program: A pilot study. Alcoholism 10:290—292, 1986.
6. Spohr, H. L., Willms, J., Steinhausen, H. C. Prenatal alcohol exposure and long-term developmental consequences. Lancet 341:907—910, 1993.
7. Tabakoff, B., Hoffman, P. L. Biochemical pharmacology of alcohol. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: the third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 1521—1533.
8. Vaillant, G. E. The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1983.