Мы не клиника и, естественно, не занимаемся лечением больных, но, работая с организаторами здравоохранения, используем в практических занятиях формы правовых документов. Нижеприведенный текст не может рассматриваться, как образец, и написан мной только для проведения семинара по биоэтике.
----------------------------------------
Я имярек, проходящий лечение в больницарек, разрешаю моему врачу (ФИО) производить в процессе лечения документирование материала путем аудио-, видеозаписи или иным выбранным им способом.
До подписания настоящего разрешения я ознакомлен с моими правами на конфиденциальность персональных данных и соблюдение врачебной тайны, в соответствии с требованиями ОЗОЗ; имел возможность задать все интересующие меня вопросы, и получил на них исчерпывающие ответы.
Я разрешаю использовать полученную информацию в (подчеркнуть)
- научных
- образовательных
- иных (расшифровать) целях.
- для получения консультаций специалистов по поводу моего лечения
Я разрешаю использование накопленного материала (подчеркнуть)
- только (ФИО врача) на ограниченном количестве носителей (без тиражирования)
- сотрудникам кафедры (отделения, клиники) на ограниченном количестве носителей (без тиражирования)
- путем тиражирования с возможностью размещения в открытых источниках информации, в том числе в сети Интернет.
Реализуя свое право на конфиденциальность
- я разрешаю использование информации только при условии деперсонализации изображения
- я разрешаю открытое использование моих персональных данных (включая изображение лица, описание хода болезни, места работы, иных данных, позволяющих однозначно идентифицировать меня).
Мне известно, что я могу в любой момент изменить свое решение и отозвать настоящее разрешение без каких-либо последствий для процесса лечения, однако я осознаю, что информация, полученная до этого момента, может быть использована, и ее отзыв может находиться вне возможности моего врача.
|