Компрессионные невропатии - хирургическая тактика
 

Коллеги, а где бы молодому доктору внятно и полноценно почитать про показания (клинические, прежде всего сроки; электронейромиографические – на момент заболевания, оценка в динамике) и хирургическую тактику при компрессионных невропатиях?

Традиционные руководства и всяческие монографии вносят только разнобой и сумятицу, особенно по срокам, когда “резать-не резать”. Или всё это лишь следствие отсутствия этих самых внятных и общепринятых критериев?

Общие моменты, вроде "при отсутствии эффекта от консервативной терапии и нарастании атрофий" как-то практической ясности не добавляют :), особенно когда это надо объяснить больному и направить к нейрохирургу, который его не очень-то и ждет.

Может быть, тогда хоть кто-то поделится опытом и тактикой центральных нейрохирургических центров?

Заранее благодарен ;)

почитайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
там же есть и про другие нервы.
ИМХО у нас вообще (могу сказать про Москву) хирургия компрессионных нейропатий не сильно развита. Иногда пациенты приходят и не знаешь куда направить.

Не пойму, в чем проблема с лечением компрессионных нейропатий, в частности, верхних конечностей? В конце концов, посылайте больных в другие города, хотя, я думаю, и в Москве все не так плохо.

Ну вот Вы же специалист именно в этой области, насколько я понимаю :). Сдайте явки и пароли плз.

Московские?

За московские буду благодарен. Если есть возможность к кому то на прямую направлять - еще лучше.

В подавляющем большинстве случаев на верхней конечности встречается синдром канала запястья, затем кубитальный и Гийонов каналы ( все остальные - чрезвычайно редко). Всеми этими нейропатиями занимаются хирурги кисти - отделения хирургии кисти Центрального института травматологии и ортопедии; 4-й и может быть 6-й градских больниц. Насчет TOS - лучше к нейрохирургам.

Для синдрома канала запястья.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:
Незначительный временной период существования симптомов заболевания; Отсутствие неврологического дефицита;Наличие состояний, склонных к обратному развитию ( беременность, избыточная трудовая активность).

ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЮЩИЕСЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ:
возраст свыше 50 лет;
симптомы заболевания наблюдаются свыше 10 месяцев;
постоянные парестезии;
атрофия тенара;
положительный симптом Фалена и симптом “пальцевой компрессии’.

Если у больного отсутствуют все эти признаки, то консервативное лечение будет эффективным у 60% пациентов. Если присутствует один из этих факторов, то консервативное лечение эффективно в 40% случаев. Если наблюдаются 2 фактора, то улучшение от консервативного лечения можно ожидать у 16% больных. Если присутствуют 3 фактора, то лечение эффективно в 6% случаев. И если одновременно наблюдаются более 3-х факторов, то ни одному пациенту не станет лучше от консервативной терапии.


ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Неэффективность консервативной терапии
Симптомы заболевания наблюдаются более 1 года
Наличие неврологического дефицита ( моторного или чувствительного)
Симптоматика наблюдается и днем, и ночью
Сильные боли
Пожилые пациенты (возраст - свыше 50 лет )

В Москве в Боткинской больнице нормальные результаты, в НИИ Нейрохир Бурденко.

Евгений, все сразу компрессионно-ишемические невропатии рассматривать нельзя. Одно дело карпальный канал, другое - фибулярный. Течение и тактика разные.

Что касается карпального и кубитального каналов, дополнительный критерий - стимуляционная ЭМГ: если амплитуда М-ответа в норме или незначительно снижена (не более, чем на 1 мВ), скорость проведения не сильно снижена (при карпальном - концевая латентность не более 3-4 мс) будет эффективно консервативное лечение (дипроспан в основном). Если амплитуда М-ответа 1 мВ-3 мВ при карпальном и 1-5 мВ при кубитальном - оперировать, если есть противопоказания или не хочет оперироваться (таких много) - объяснить, что консервативное лечение полностью не поможет. Если амплитуда <1 мВ, давность процесса больше 1 года, результаты невролиза будут неутешительными, тогда невролиз проводится в основном при болевом синдроме.

Что касается сдавления в спиральном и фибулярном канале - там другая ситуация: сначала надо по ЭМГ определить степень поражения нерва (нейропраксия, аксонтмезис), месяца через 3 от момента травмы решать вопрос об операции. Если М-ответ выше места травмы резко снижен - к нейрохирургу. Если блок проведения меньше 50%, возможно самостоятельное восстановление, наблюдаем. Желательно также - контроль игольчатой ЭМГ (показывает степень денервации мышцы). Если денервация умеренная - можно консервативно лечить, если бурная через 3-4 месяца от момента травмы - к нейрохирургу.

К предыдущему участнику: а можно узнать источник приведенных Вами показаний?

При течении заболевания больше года как раз снижается эффективность оперативного лечения (См критерии AANEM)

Очень понравилось выражение "дополнительный критерий".

Бывает по-всякому. Ведь не будете возражать, что при одной и той же клинико-электродиагностической картине, у более молодых пациентов результаты операции будут более утешительными, чем у больных престарелых? Это всего один пример. И еще, совсем необязательно при оперативном лечении выполнять невролиз срединного и особенно локтевого нервов, а даже наоборот. Хотя я выполняю мезоэпиневролиз срединного нерва - техника операции предполагает такой вариант, никуда не денешься. Но подавляющее большинство хирургов такого( то есть невролиза) не делают.

Все, что написано в первом моем посте - мой личный вольный перевод из:Giele H. Evidence-based treatment of carpal tunnel syndrome. // Current Orthop. – 2001. - Vol. 15. – P. 249-255. Но все это касается идиопатического синдрома канала запястья. При симптоматическом СКЗ может встречаться множество различных ситуаций по диагностике и лечению.

Всяко бывает. Бывает, что заболевание начинается лет за двадцать до момента операции, а на следующее утро после операции у больной все проходит.

"Всяко бывает. Бывает, что заболевание начинается лет за двадцать до момента операции, а на следующее утро после операции у больной все проходит."

Что проходит? Боли. А атрофия никуда не денется. При выраженной денервации мышца атрофируется примерно за год. Поэтому и эффективность операции снижается. Восстановления уже не откуда ждать. При карпальном канале амплитуда М-ответа фиксируется уже выше места компрессии, поэтому еще может отражать блок проведения, а при кубитальном, например, уж точно, если амплитуда М-ответа в дистальной точке остаточная, восстановления двигательных функций можно не ждать, будет незначительным.

Про пожилых и молодых - конечно.

А вот при сдавлении лучевого нерва в спиральном канале ("синдром выходного дня" или "пятницы"), если я вижу через 3-6 месяцев аксонтмезис, шлю к нейрохирургам. Но, простите за безграмотность, не знаю, что они потом с нашими пациентами делают :) Есть признаки компрессии нерва. По УЗИ к этому времени - утолщение выше места компрессии, истончение нерва ниже. Что делает нейрохирург? От спаек нерв освобождает? Обязательно ли там есть спаечный процесс?

Еще, если не сложно, при травмах плечевого сплетения в случае аксонтмесиса, какие показания/противопоказания к операции. Дело в том, что до 3 месяцев вроде как не оперируем, ждем (вдруг нейропраксия). А дальше, если прооперировать, 80 см нерв прорастать должен 800 суток (2,5 года), за это время даже при всяческой электромиостимуляции мышцы кисти уже атрофируются. Каковы обычно бывают сроки восстановления после операций на сплетениях, можете привести конкретные примеры (клин, ЭМГ) до и после операции?

Спасибо за ответ

Если не трудно - поделитесь конкретным документом или ткините носом на ссылочку (имеются проблемы с интернетом и соотвественно с поиском-отделеним зерн от плевел) :) Огромное спасибо.

Думаю, надо искать здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А что, разве плохо, если после операции у человека исчезают боли? А в основном по поводу чего больной обращается к врачу за помощью? Неужели только из-за атрофии тенара? Выражусь грубо, да плевать больные хотели на атрофию тенара. Беспокоят их именно боли, онемение, парестезии. Поэтому, если после операции это все проходит, то, по мнению больного, лечение оказалось эффективным.

Да, конечно, атрофия тенара говорит о многом и является неблагоприятным прогностическим признаком. Но, во-первых, не у всех больных при длительной ( гораздо более года) клинике CКЗ возникает атрофия тенара ( у подавляющего меньшинства). Во-вторых, после декомпрессии, как ни странно, атрофия исчезает. Правда не у всех. Поэтому категорично утверждать, что тенар умер окончательно и бесповоротно, если атрофия сохраняется около года, не стоит. Это несколько академично и по-книжному. В жизни, как и в научной литературе, встречаются разные мнения и наблюдения. С кубитальным каналом при атрофиях - дело гораздо хуже. Поэтому при первых признаках слабости и атрофии советуется срочно оперировать. То есть не ждать в течение года. И еще, в литературе клиницисты-хирурги не очень хорошо относятся к данным электродиагностического исследования при диагностике и решении вопроса о показаниях к тому или иному методу лечения. Поэтому эти врачи рассматривают электродиагностику именно как дополнительный метод и предлагают выполнять последнюю не рутинно всем подряд, как в большинстве случаев делается у нас, а только в сомнительных случаях с целью диффдиагностики и может быть с целью какого-то "объективного" доказательства улучшения состояния после лечения.

Посмотрите, если интересно, как относятся к подобной проблеме травматологи. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Наслаждайтесь, там в принципе по сайту имеет смысл порыться, что-то и в других местах написано.