приступы тахикардии
 

Добрый день, Уважаемые Врачи!

Мне 23 года, девушка. На протяжении 3 последних лет стали появляться непонятные приступы: резко появляется слабость, закрываются глаза, трудно говорить, начинается тахикардия, тяжело ровно дышать, кружится голова, темнеет в глазах и ощущение, что потеряю сознание (один раз до этого дошло). Иногда повышается давление, в последние разы во время приступов появились перебои в серд. ритме (сердце колотится, а потом вдруг останавливается, несколько редких ударов и опять тахикардия). Приступы ничем не провоцируются, ни погодой, ни стрессами, возникают внезапно "на ровном месте".
С этого лета тахикардия начала появляться не только в виде приступов, но и просто 100-120 в спокойном состоянии. В августе несколько дней вот так донимала тахи, удалось в этот период сделать холтер, вот его результаты:
Время анализа 23 ч 59 мин
Мин ЧСС- 49, макс ЧСС - 160, сред ЧСС– 94;
средняя ЧСС днем - 111, средняя ЧСС ночью - 68
Желудочковая эктопическая активность состояла из 1 сокращения: единичная правожелудочковая экстрасистола.
Наджелудочковая эктопическая активность состояла из 255 сокращений: единичные предсердные экстрасистолы, парная ПЭС, единичные эпизоды аллоритмии по типу би,-тригеминии.
Сердечный ритм пациента включает 2 ч 27 мин 15 с брадикардии. Одиночный приступ наиболее медленной брадикардии произошел в 5:24:32, длился 1 мин 48 с, с мин ЧСС 49.
Сердечный ритм пациента включает 8 ч 21 мин 41 с тахикардии. Эпизод наиболее быстрой тахикардии зарегистрирован в 18:39:01, длился 41 мин 32 с, с макс ЧСС 160.
(брадикардия – ниже 60, тахикардия – выше 110).
Характер основного ритма синусовый, основной уровень функционирования повышен (средняя ЧСС 94). Функции разброса и концентрации нормальные (согласно половозрастной нормы). Циркадный индекс равен 1,63 у.е., что характерно для усиленного циркадного профиля. Суточная интервальная гистограмма полимодальная. Основание 350-1200 мс, основные полигоны на уровне 500, 750, 1000 мс.
Диагностических изменений сегмента ST и зубца Т нет.
Усредненный интервал QT равнялся 357 мс, Макс.интер. QT – 453 мс, зарегистрирован в 5:20:00, мин.интер. QT – 259 мс, зарегистрирован в 18:51:00.
Усредненный интервал QTс равнялся 436 мс., макс.интервал QTс – 556 мс, зарегистрирован в 7:11:30, мин.интервал QTс – 387 мс.
Процент усредненных интервалов QTс продолжительностью более 450 мс равнялся 16%. Удлинения интервала QT нет.
Кстати, во время холтера приступов в том привычном виде не было, сердце просто тарабанило весь день.
Живу в Киеве, местные врачи на мои жалобы не обращали внимания, поэтому стала консультироваться с одним кардиологом на аналог.форуме. Выслала ему холтер, в т.ч. и снимки, и он поставил диагноз "предсердная тахикардия". Обычную ЭКГ во время приступов снять никак не удавалось. До недавнего времени приступы бывали довольно редкими, сначала раз в полгода, потом дошло до раза в 1-2 месяца. ЧСС сначала была 130, потом стало доходить до 160.
А сейчас все начало прогрессировать: в прошлый понедельник был приступ. А потом в этот понедельник, причем очень странный: чувствовала каждый удар в солнечном сплетении и под горлом, причем удары были очень сильные. Сердце то бешено колотилось, то вдруг резко останавливалось и билось нормально, потом опять галоп... Длилось около часа, но при этом не было слабости и головокружения, как раньше. На след.день (позавчера) опять повторился приступ, да еще и 2 раза, причем в совершенно спокойном состоянии. Утром с ЧСС 150, прошел сам где-то через полчаса. А потом на работе днем: сотрудники вызвали скорую, успели в приступе снять ЭКГ (правда, уже на исходе приступа, при ЧСС 130). Сказали, что на ЭКГ видна дельта-волна и поэтому нужно искать грамотного кардиолога, который мог бы правильно интерпретировать ЭКГ... Дельта-волна - это что, WPW-синдром?
Еще заметила, что такое странное сердцебиение в горле и солн.сплетении стало не только при тахи, но иногда даже с нормальным пульсом, уже несколько дней. И еще пару раз было ощущение, что вдруг на несколько секунд перехватывает дыхание и в сердце какое-то "бульканье и клокотание" (извините за сумбур).
Кстати, ЭКГ в обычное время в норме, ЭХОКГ, гормоны щитовидки и надпочечников тоже (проверяла недавно).
Очень прошу Вашей помощи разобраться, что со мной происходит, т.к. у нас в не могу найти нормального врача. Очень беспокоит такое внезапное учащение приступов...
Заранее благодарна и прошу прощения за столь длинное письмо (постаралась изложить ситуацию как можно точнее).
P.S. Если нужно - могу выслать снимки холтера и той самой ЭКГ с дельта-волной.

Юля

ЭКГ - в студию!
Можно выложить или сюда или на любом бесплатном веб-фотохостинге (например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) и дать ссылку.

Спасибо. Вот ссылка, пароль - 180783
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Здесь та самая ЭКГ и некоторые эпизоды холтера, которые выделила врач, его проводивший.

Фотофайл временно не работает. Ждем-с.

Кстати, хотела добавить: у меня в анамнезе ХОБЛ и БА (оба не окончательно, т.к. одними врачами ставятся, другими опровергаются). Но скорее всего ХОБЛ действительно есть, т.к. рецидивы сухого кашля. А также по 2 рентгенам легких "эмфизема и перегрузка правого отдела сердца" (рентгенолог очень опытный, какой-то профессор). Поэтому бета-блокаторы врачи-пульмонологи/аллергологи запретили принимать. Но последние пару раз я несмотря на запрет все же пила метопролол (от безысходности, т.к.в скорую обратилась только в последний раз).

Также забыла сказать, что еще до той самой ЭКГ с дельта-волной мне делали ЧПСС (месяц назад), вот ее результаты:

СЦ - 540 (нормы нет)
ЭРП АВУ - ЭРП пр. (норма - 350-450)
ЭРП пр. - 200 (норма 230-290)
т.В. - 350 (норма 500-400)

Проба с атропином:
СЦ - 420
ЭРП АВУ - ЭРП пр. (норма - 350-450)
ЭРП пр. - 160 (норма 230-290)
т.В. - <300 (норма 500-400)

ВСАП, ВВФСУ, КВВФСУ оставили пустыми, видимо, не определяли вообще.

В заключении "пароксизмальных нарушений ритма не спровоцировано и наличие ДПП не выявлено". Однако я консультировалась заочно с аритмологом Корзуном Александром Ивановичем (он и на этом сайте бывал), и вот что он ответил:
"ЭРП (эффективный рефрактерный период) маловат, т.е. ниже нормы, что может быть косвенным признаком возможности рецпрокной тахикардии.
т.В - это точка Венкебаха или АВ-проведение. В Вашем случае она тоже отклоняется от нормы, что доказывает возможность присутствия у Вас тахикардии с большой частотой сердечных сокращений.
То, что тахикардия не была спровоцирована - не опровергает факт существования у Вас реципрокной тахикардии."

Еще помню, что когда начали стимуляцию, слышала, как при обсуждении (врачей было двое) один сказал что-то типа "пошло по медленному..." и назвал какую-то фамилию на букву К... Александр Иванович предположил "Медленный пучок Кента - это признак WPW". Потом он куда-то пропал, к сожалению, и далее проблема так и осталась открытой. Кстати, предсердную тахикардию он же мне и поставил по холтеру.

У меня еще есть отсканированные снимки ЧПСС, если надо, могу и их выложить (там вначале какие-то странности, какие-то пересеченные линии ритма, если я не ошибаюсь, то 2-я и 3-я попересекались. И подобное явление есть после введения атропина)

Заранее спасибо

На Вашей ЭКГ дельта-волны не видно. Пароксизм тахикардии, зарегистрированный при холтере не характерен для реципрокной. К сожалению не видно ее начала и окончания. По виду она синусовая, но м.б. предсердная, если резко начинается и резко заканчивается. Изменения параметров, которые Вы указали - это косвенные признаки реципрокной тахикардии, но если Вам снимали ЭКГ во время обычного Вашего приступа и именно эту ЭКГ Вы представили, то на ней не реципрокная тахикардия.

Джульетта, ХОБЛ в 23 года бывает чрезвычайно редко. Приступообразный сухой кашель - самый частый симптом бронхиальной астмы.

Бета-блокаторы при нетяжелой астме при условии хорошего лечения последней - не абсолютное противопоказание.

ХОБЛ - удел не 23-летних, если только Вы не курите с дошкольного возраста по пачке в день. Как уже сказал коллега rodionov, приступы сухого кашля являются более характерными для БА (для ХОБЛ характерна постоянная продукция мокроты). Вопросы следующие:
Какие у Вас показатели функции внешнего дыхания?
Проводили ли Вы пикфлоуметрию дома и, в частности, после приёма метопролола?
Ощущали ли Вы дыхательный дискомфорт, одышку или свистящие хрипы после его приёма?
Подтверждалась ли эмфизема результатами бодиплетизмографии, а перегрузка правых отделов сердца - результатами Эхо-КГ?
Какие вообще обследования для подтверждения диагноза бронхиальной астмы проводились?

23 года не критерий опровержения ХОБЛ. Я бы не рекомендовал больной в столь непонятной ситуации "кушать" препараты (В-блокаторы) которые могут ей навредимть.

Уважаемый коллега! Вряд ли стоит говорить, что медицина вообще, а уж интернет-медицина в особенности оперирует вероятностными категориями.
Во-первых, вероятность наличия ХОБЛ у 23-летней девушки в 1000 (если не больше) раз ниже (посмотрите частоту дефицита альфа-1-антитрипсина!), чем вероятность БА.
Во-вторых, никто из нас за редким исключением НЕ РЕКОМЕНДУЕТ напрямую прием тех или иных препаратов невиденным нами больным. Информация о допустимости бета-блокеров леченным астматиков уже хрестоматийна.

О чем мы спорим? ;)

О чем мы спорим? ;)[/quote]


Суть не в том кто прав, а кто ошибается. И Вы правы спорить нет причин.

:confused: Насколько я правильно понял лечение не проводится. По этой причине не стоило бы (в конкретном случае) начинать терапию именно с В-блокаторов. :cool:
Именно это я имел ввиду! :rolleyes:

Уважаемая Джульетта! На представленной ЭКГ, зарегистрированной в конце приступа, - частые предсердные экстрасистолы по типу бигеминии (т.е. после каждого нормального синусового комплекса - экстрасистола), признаков синдрома WPW нет. Частые предсердные экстрасистолы, в том числе по типу би- и тригеминии описывает и врач, проводивший холтеровское мониторирование; на 3-ей полосе холтера - предсердные экстрасистолы по типу тригеминии. Что касается приведённых эпизодов тахикардии с частотой 143 и 160 в минуту, то врач-функционалист расценил их, как следует из описания, как синусовую тахикардию. Скорее всего, это так и есть (однозначно нельзя сказать, не видя начала и конца приступа). Так что ни на обычной ЭКГ, ни при суточной записи пароксизмальную тахикардию зафиксировать не удалось. Вы сами говорите, что во время холтеровского мониторирования приступов со слабостью, потемнением в глазах и головокружением не было. Так что я рекомендовала бы вам сделать эндокардиальное ЭФИ (электрофизиологическое исследование) для выявления источника пароксизмальной тахикардии.
И ещё может быть важно - не принимаете ли вы по своему лёгочному заболеванию препараты эуфиллина. Они могут провоцировать некоторые нарушения сердечного ритма.

Прежде, чем делать внутрисердечное ЭФИ, стоит убедться в том, что тахикардия пароксизмальная. Возможно, стоит повторить холтер, посмотреть, как все начинается и заканчивается.

К сожалению, холтер ставить снова практически бессмысленно, т.к. приступы у меня не частые (к счастью), примерно раз в 1-2 месяца. Это только на прошлой неделе случилось 3 приступа в течение 2 дней.

Во время холтера действительно приступов не было, у меня просто сердце тарабанило несколько дней, ЧСС то чуть опускалась, то поднималась.

Вы бы не могли ответить еще на некоторые вопросы:

1. Какие могут быть последствия/побочные эффекты от проведения РЧА? И ее делают только при доп.путях или при др.видах пароксизмальной тахикардии тоже?

2. Насколько часто бывает, что при проведении ЧПСС не удалось спровоцировать приступ тахикардии, если в жизни они есть? Насколько вероятно то, что при повторном ЭФИ тахи получится спровоцировать?

3. Может ли быть синусовая тахи пароксизмальной, если у меня есть приступы с ЧСС до 160? Такой пульс не постоянный, а именно в приступах, они возникают на ровном месте, ни с чем не связаны (ни с эмоциями, ни с физ.нагрузкой). При этом очень сильно бьется сердце и сердцебиение отдает под горло и в солнечном сплетении.

Вопросы возникли в связи с тем, что я вчера была на консультации в нашем НИИ ССХ им. Амосова (Киев) в отделе электрофизиологии отделения хирург.лечения нарушений ритма сердца, у врача-канд.мед.наук. Он мне предложил или пить верапамил или делать РЧА, сказал, что если решусь на операцию, тогда уже мне будут делать ЭФИ и определять вид тахи. При этом добавил, что все-таки гораздо предпочтительнее аблация, учитывая, что я еще не рожала, а при родах приступы скорее всего участятся и усложнятся...

Спасибо.
Юля

1) РЧА делают как при дополнительных путях, так и при узловой тахикардии (когда проводимость по АВ-узлу неоднородная). В последнем случае это называется модификация АВ узла.
2) Бывает, конечно, что и не удается спровоцировать при ЧПСС. Внутрисердечное ЭФИ, конечно, более информативно. Но для его проведения нужны веские основания. Учитывая, что ЧПСС ничего не показало, а приступы есть и плохо переносятся, наверное есть смысл в проведении эндокардиального ЭФИ.
3) Синусовая тахикардия м. б. и пароксизмальной (хотя это редкость). Тогда при регистрации ЭКГ видно ее внезапное начало и окончание. При обычной (физиологической) синусовой тахикардии увеличение и снижение частоты сердечных сокращений происходит плавно.
4) Ваша тахикардия зарегистрирована на холтере. Имеет смысл оценить ее начало и окончание. Даже если это не вошло в заключение, в компьютере сохраняется вся запись целиком.