Корь. Плановая и экстренная (постконтактная) профилактика.

- Форум для общения врачей педиатров (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=128)

Корь. Плановая и экстренная (постконтактная) профилактика.

Уважаемые коллеги. В условиях вспышки кори в Москве и Санкт-Петербурге, которая уже начала распространяться из столиц в другие города с мигрантами, помня о том, что специфического лечения кори до сих пор не разработано, особо актуальным становится вопрос профилактики этого заболевания.

Распыляться на повторение клинической картины, типичных/атипичных форм, осложнений и проч - не хочется. Читающий да разумеет (с). Найти эту информацию для врача - не трудно.

Хочется остановиться на профилактике, так как вопросы с ней связанные сейчас как никогда актуальны.

выдержки из Nelson Textbook of Pediatrics. 17th Ed

Цитата:

Эпидемиология.

Возбудитель кори - РНК-содержащий вирус из рода Morbillivirus, семейство Paramyxoviridae. В продромальный период, а также непродолжительное время после появления сыпи - вирус присутствует в крови и выделяется с носовой слизью и мочой. При комнатной температуре вирус кори сохраняет активность по меньшей мере 3-4 часа.

Корь - высококонтагиозное заболевание, заболевают до 90% контактных, не имеющих иммунитета к кори, людей. Максимальное количество вируса выделяется с капельками носовой слизи в продромальный период (катаральная стадия). Контактные чаще всего заражаются еще до постановки диагноза пациенту.

Если женщина переболела корью или была вакцинирована, антитела против кори трансплацентарно проникают к плоду. Этот иммунитет исчезает обычно к 4-6 месяцу жизни ребенка, однако степень его снижения - различна. Несмотря на то, что при использовании стандартных методик материнские антитела перестают определяться после 9 месяца жизни, некоторый иммунитет к кори сохраняется и может повлиять на результаты вакцинации, проведенной ранее 12ти месячного возраста.

Дети матерей, восприимчивых к кори, не имеют иммунитета против данной инфекции и могут заболеть одновременно с матерью; то же самое касается и плода.

Прогноз

("Ради чего профилактируем? Пускай переболеют, может - да и дело с концом?" - к сожалению, такие вопросы приходится слышать не только от родителей, но и от коллег. примеч. перев.)

В благополучной стране с высоким уровнем медицины (США) летальность от кори составляет 1-3 на 1000 населения.

Однако если вирус кори попадает в восприимчивую группу населения, последствия могут быть катастрофическими. Такое, например, произошло на Фарерских островах в 1868 году: во время эпидемии кори погибла 1/4 населения (почти 2000 человек).

Профилактика

Изоляция заболевшего требуется с 7го дня от контакта с больным, до 5го дня от момента появления сыпи.

Вакцинация

Первичную вакцинацию необходимо проводить в возрасте 12-15 мес, однако для постэкспозиционной профилактики и для профилактики вспышек кори вакцину можно вводить уже с возраста 6 мес. Ревакцинация рекомендуется в 6 лет, однако ее можно проводить в любое время детского возраста с интервалом не менее 4 недель от перичной вакцинации.

Иммунный ответ на живую противокоревую вакцину может быть подавлен, если недавно вводился иммуноглобулин

Постэкспозиционная профилактика (профилактика после четкого контакта с больным корью).

Надежным средством, предупреждающим заболевание, или уменьшающим тяжесть течения кори, служит иммуноглобулин, если он вводится в течение 6 дней от контакта с больным. (Речь о нормальном человеческом иммуноглобулине. прим. перев.)

Восприимчивым лицам, проживающим вместе в больным, или контактировавшим с ним в больнице, которым не исполнилось 12 месяцев, а также беременным - необходимо ввести иммуноглобулин (0.25 мл/кг, максимальная доза 15 мл) чем раньше, тем лучше, но не позднее 5 дня после контакта.

Лицам с нарушениями иммунитета иммуноглобулин (0.5 мл/кг, максимальная доза 15 мл) показан независимо от того, проводилась ли им вакцинация от кори или нет.

Иммуноглобулин показан также детям до 6 месяцев, матери которых не имеют иммунитета против кори.

Если мать имеет иммунитет против кори, считается, что детей до 6ти месяцев защищают приобретенные от нее антитела. Восприимчивые дети в возрасте 6-12 месяцев должны быть вакцинированы; в дальнейшем они должны получить 2 дозы вацины (то есть постэкспозиционная профилактика не заменяет плановой вакцинации).

Восприимчивым детям старше 12 мес после контакта с больным вводится только вакцина в течение 72 часов от контакта.

Беременным и лицам с нарушением иммунитета показан только иммуноглобулин, вакцину им не вводят.

Интересны также некоторые факты из других источников, например:

В.К.Таточенко Иммунопрофилактика Справочник 2009г

Цитата:

Сроки и методы введения.

Вакцинация против кори в 116 странах с высокой заболеваемостью проводится в возрасте 9 и даже 6 месяцев, с целью защиты грудных детей, у которых она протекает особенно тяжело. У многих детей при этом иммунитет может не выработаться ввиду нейтрализации вакцинного вируса материнскими антителами, поэтому детей повторно прививают на втором году.

Поскольку вторая прививка против этих инфекций (кори, краснухи и паротита), строго говоря, не является ревакцинацией, а имеет целью защитить детей, не давших сероконверсии после первой прививки, в принципе, интервал между двумя прививками может быть любым, превышающим 1 месяц, хотя, конечно в эти сроки велика вероятность того, что фактор, снизивший иммунный ответ, в эти сроки не прекратит своего действия. Поэтому вторую прививку перед школой следует делать всем детям, даже если первая прививка была проведена в возрасте 2-5 лет; практически как указано в СП 3.1.2 1176-02, интервал между двумя прививками должен быть не менее 6 мес. В разных странах 2ю прививку делают в возрасте от 3х до 12ти лет.

При проведении "подчищающей" вакцинации есть полный смысл привить повторно всех детей, получивших первую прививку в возрасте 6 лет, а также девочек, привитых в возрасте 13 лет. При проведении подросткам прививок против краснухи тривакциной, дважды привитые против кори школьники получат третью дозу коревой и паротитной вакцин; это не должно смущать, поскольку у привитых она немедленно нейтрализуется антителами.

Итак, к группам риска относятся:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Цитата:

Human immunoglobulin

Human Ig prevents or modifies disease in susceptible contacts if administered within 6 days of exposure. Human Ig is given to the following individuals:
* Those who are immunocompromised
* Infants aged 6 months to 1 year (morbidity is high in children younger than 1 year
* Infants younger than 6 months who are born to mothers without measles immunity
* Pregnant women

то есть:

Цитата:

Человеческий иммуноглобулин
ИГ человеческий предотвращает или ослабляет течение заболевания у людей, не имеющих иммунитета к кори, если его ввести в течение 6 дней после контакта с больным. ИГ человеческих вводится следующим лицам:

* Пациентам с иммунодефицитом
* Детям в возрасте от 6 месяцев до 1 года (период наибольшей заболеваемости и тяжести)
* Детям младше 6 месяцев, которые родились от матерей, не имеющих коревого иммунитета
* Беременным женщинам

Ну и для тех, кто хочет подробно изучить показания, дозы и прочие тонкости введения иммуноглобулина, рекомендую ознакомиться с этим документом: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Документ интересен весь, однако хотелось бы обратить внимание отдельно вот на эту фразу:

Цитата:

ASSESSING SUSCEPTIBILITY IN INFANTS
A number of studies (17,18) have shown that maternally derived antibody decays more rapidly in infants of vaccinated mothers than in infants of naturally immune mothers. The evidence indicates whilst infants of naturally immune mothers are likely to have protective antibody levels until 6 months of age, a significant proportion of those born to vaccinated mothers may not have protective titres from birth. 19 This suggests that infants of vaccinated mothers should be offered HNIG at an earlier age than in the previous guidance.

то есть:

Цитата:

ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ У МЛАДЕНЦЕВ
В ряде исследований (17,18) было показано, что антитела, переданные младенцам от матерей, получивших иммунитет посредством вакцинации - распадаются быстрее, нежели антитела, полученные от матерей, переболевших дикой корью. Факты говорят о том, что в то время как младенцы, получившие антитела от переболевших матерей, сохраняют их до 6ти месяцев и дольше, значительная часть младенцев, получивших антитела от вакцинированных матерей, к данному сроку - уже теряют защитные титры этих антител, или даже вовсе не имеют защитных титров с самого рождения. (19) Это означает, что детям матерей, пусть даже правильно вакцинированных, но не болевших дикой корью, иммуноглобулин, возможно, должен быть введен в более ранние сроки, нежели те, которых придерживались ранее (то есть ранее шестимесячного возрастного рубежа - прим.перев.)

Итак.

На основании приведенных документов, попробуем сформировать определенный оптимальный алгоритм для защиты ребенка от кори.

В порядке возрастания риска:

1 группа. Полностью привитые дети (двукратно вакцинированные, причем первая вакцина введена после 12ти мес жизни) имеют наибольшую защиту и не требуют никаких дальнейших мер профилактики. То есть даже если корь в вашем городе, на вашем участке или даже в вашем подъезде. Однако, если такой ребенок проконтактировал нос к носу с больным - варианты все же возможны, лучше взвесить риск индивидуально, и при указании на иммунодефицит (связанный, скажем, с другим заболеванием) - ввести иммуноглобулин однократно в указанной дозе.

2 группа. Однократно привитые дети, без прямого контакта. Должны быть привиты как можно ранее, и после 2х недель от ревакцинации - переходят в группу 1.

3 группа. Непривитые дети старше года вне прямого контакта с заболевшим. Должны быть привиты двукратно, первая вакцина - как можно ранее, вторая - минимум через 6 месяцев после первой. Через 2 недели от ревакцинации переходят в 1ю группу.

4 группа. Дети от 6 мес до 12 мес, вне прямого контакта с больным, но в неблагоприятной эпидобстановке в городе. Желательно привить как можно раньше, однако риск того, что материнские антитела нивелируют эффект вакцины - велик, потому после года прививаются опять же - двукратно, с промежутком минимум в 6 месяцев.

5 группа. Дети, проконтактировавшие в больным нос-к-носу, старше года и не имеющие двух вакцин от кори - если не упущен срок в 72 часа - лучше ввести вакцину, если упущены 72 часа, но не упущены 6 суток - вводим иммуноглобулин.

NB! ввести одновременно иммуноглобулин и вакцину - нельзя, так как антитела из иммуноглобулина тут же свяжут вакцинный штамм, и сами израсходуются, и вакцинному вирусу работать не дадут.

6 группа. Самая опасная. Это, проконтактировавшие с острозаболевшим корью пациентом, дети от 6ти до 12 месяцев, или беременные, или непривитые дети с клинически значимым иммунодефицитом и иными противопоказаниями к вакцинации - им вводится только иммуноглобулин. Чем раньше ввести, тем выше эффект, но не позднее 5 суток. Вакцинация противопоказана.

7 группа. Самая сложная. Это дети до 6ти месяцев, проконтактировавшие с острозаболевшим корью, матери которых корью не болели. При этом матери могут быть как привиты, так и не привиты от кори. Решать вопрос о введении иммуноглобулина нужно будет в каждом случае отдельно. Но скорее всего - его введение будет необходимым. Вакцинация противопоказана.

PS данные рекомендации являются не более, чем попыткой частного анализа международных рекомендаций, и юридической силы в РФ не имеют.

PPS если заметили ошибку или неточность - возражения и дополнения от коллег в топике приветствуются. Вопросы пациентов в этой теме задавать нельзя.

Привожу ссылку от уважаемой коллеги, бывшего участника форума РМС, Наталья П., полученную при общении вне форума.

Чрезвычайно интересная ЧАВОшка по вакцинопрофилактике кори: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Интересна вся статья, но особенно эта фраза:

Цитата:

3. ACIP does not routinely recommend more than 2 doses of MMR vaccine. A negative serology after 2 documented doses probably represents a false negative (i.e., antibody titer is too low to detect with commercial tests). If a healthcare setting relies on post-vaccination testing to determine immunity, a negative serology can erroneously indicate that a HCW needs additional doses. Remember, ACIP does not recommend routine serologic testing after MMR vaccination.

...

Would you consider a person with 2 documented doses of MMR vaccine to be immune even if their serology for 1 or more of the antigens comes back negative?

There is no ACIP recommendation for this situation. A negative serology would more likely be the result of an insensitive test than of a true vaccine failure. No more doses are necessary.

то есть:

Цитата:

ACIP не рекомендует рутинное введение более двух доз вакцин КПК.Отрицательные серологические тесты, полученные после 2х документально подтвержденных доз, вероятно, являются ложноотрицательными (например, титр антител слишком мал, чтобы быть обнаруженным лабораторным тестом). В таком случае можно ошибочно предположить, что пациент нуждается в дополнительной дозе вакцины. Обратите внимание, что ACIP не рекомендует рутинное серологическое обследование после законченной вакцинации КПК.

...

Можно ли считать, что пациент имеет достаточный иммунитет против кори, в ситуации, когда есть две документированные дозы вакцины против кори, но серологическое обследование не подтверждает наличие защитного титра антител?

Нет четких рекомендаций ACIP по действиям при данной ситуации. Однако отрицательные серологические тесты гораздо вероятнее являются следствием низкой чувствительности анализа (лабораторной ошибки), чем истинной неудачей вакцинации. Скорее всего дополнительная иммунизация в этом случае - не требуется.

Такая рекомендация появилась впервые, и в очередной раз подтверждает, что ИФА-диагностика вовсе не является абсолютно достоверным лабораторным методом.

...Подробнее - тут:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

При кори больной заразен последние 2 дня инкубации, весь катаральный период (3-4 дня) и до 5 дня после появления сыпи.
То есть если считать от появления сыпи - то больной заразен в среднем за 6 суток до появления типичной сыпи.

Инкубационный период кори 9-17 суток, при введении иммуноглобулина/плазмы - до 21 суток. Поэтому контактные с корью разобщаются с 7 дня от контакта.

Не исключено, что в связи со вспышками кори будут изданы отдельные МУ.
Пока же - действуют эти СП: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В них, в частности, может пригодиться официально утвержденный бланк "Карты эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию"

На случай поломки ссылки - прилагаю документ к посту.

Новости по Питеру.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Цитата:

Сообщение от SergDoc (Сообщение 1617436)

Пока же - действуют эти СП:

В СП 3.1.2952 -11 допущена забавная ошибка, которая уже [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]:

было:

Цитата:

Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем:
- 5 дней с момента появления сыпи при кори,
- 7 дней - с момента появления сыпи при краснухе,
- 9 дней - с момента появления сыпи при эпидемическом паротите.

стало:

Цитата:

Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем:

- 5 дней - с момента появления сыпи при кори,

- 7 дней - с момента появления сыпи при краснухе,

- 9 дней - при эпидемическом паротите. Допуск реконвалесцентов кори, краснухи и эпидемического паротита в организованные коллективы детей и взрослых разрешается после их клинического выздоровления

Снова зима и корь, вспышками по всей стране.
Ровно 2 года прошло.
Дополню топик парой хороших ссылок:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И опять в РФ вспышка кори
Теперь Екатеринбург
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]