Остеосинтез бедренной кости - что делать дальше?
 

Здравствуйте!
Уважаемые специалисты, помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации.

19 августа 2009 года моя мама (62 года) упала дома на мокром полу (удар пришелся на левое бедро) и почувствовала резкую боль в области тазобедренного сустава. Вызвали скорую, отвезли в городскую больницу. Врач-травматолог сделал рентгеновский снимок (№1) и сообщил о наличии перелома шейки бедра.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Врач предложил госпитализацию с последующим проведением операции. Мы согласились.

С 19 по 26 августа мама лежала на кровати с балканской рамой на вытяжке.

26 августа 2009 года была проведена операция - остеосинтез левого бедра "гамма-стержнем". (курсивом выделен текст из выписки)

Снимок сразу после операции (№2) (на снимок не попали два нижних винта - это такой снимок, сфотографирован полностью):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Операцию проводили с использованием анестезии в поясничную область позвоночника. На следующий день после операции врач уже разрешил встать с кровати и сделать первые шаги.

2 сентября (официально 10 сентября) врач выписал из больницы в поликлинику. В выписке указан диагноз: базальный перелом шейки левого бедра, а также рекомендация сделать контрольный снимок через 2 месяца после операции.
На вопрос, планирует ли врач удалять конструкцию в дальнейшем был получен однозначный ответ - "нет, в таком возрасте не удаляем" без каких-либо других объяснений. Врач устно отметил, что через 1,5-2 месяца после операции уже можно будет ходить с палочкой (тростью).

9 сентября были сняты швы.

10 ноября 2009 года был сделан контрольный снимок (№3).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Врач поликлиники не смог его прокомментировать и отправил к врачу больницы, делавшему операцию. Тот, посмотрев на снимок, сказал, что в ближайшее время он считает нужным удалить второй снизу винт с той целью, чтобы стержень мог подтянуться наверх (так я поняла смысл его слов). Данную операцию он намеревался провести под местной анестезией (просто обколоть место разреза).
Поскольку мы уже настроились на то, что конструкция останется и ничего удаляться не будет, то данное предложение врача нас немного удивило.
Помимо этого, он сказал, что на снимке виден остеопороз.
К врачу мама пришла с тростью - ему это не понравилось. Сказал, что надо на костылях, ну или на ходунках - 50% нагрузки на левую ногу.

С целью получения более подробной и полной информации начали штудировать интернет, а также искать специалистов, которые могли бы проконсультировать в данном вопросе.
12 ноября 2009 года мы были на консультации у врача-травматолога-ортопеда специализированной московской клиники. Врач посмотрел наши 3 снимка, попросил сделать еще два (в разных проекциях).

Первая проекция - снимок № 4 (выкладываю 3 фото - А, B, C, может, на одном из них получше видно)

4А:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

4B:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

4С:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вторая проекция - снимок 5 (два фото)

5А:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

5B:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Посмотрев снимки и выслушав нас, врач сказал, что он не видит смысла в удалении второго снизу винта (кстати, этот врач сказал, что даже такая миниоперация делается под позвоночным наркозом, как и в первом случае), и однозначно следует удалять всю конструкцию, иначе в скором времени она, являясь подвижной, может разрушить кость. Этот врач отметил, что перелом уже практически сросся и через два месяца (т.е. в середине января) желательно конструкцию удалить, иначе рано или поздно может разрушиться сустав (т.е. сустав может разрушить верхний большой винт, который держит стержень в суставе). При этом врач сказал, что надо ходить как можно больше, как можете, иначе остеопороз будет прогрессировать.

На днях мы снова пришли к нашему врачу, который делал операцию, с целью прояснить ситуацию. Чего и следовало ожидать, врач не стал нас слушать, уверяя, что конструкцию извлекать нет смысла.

Таким образом, мы в полном замешательстве - два противоположных мнения, а потерять сустав или получить еще перелом очень не хотелось бы!

Извиняюсь за такой большой объем информации - попыталась рассказать и описать ситуацию с наиболее важными, на мой взгляд, подробностями.

Теперь про маму:
Маме 62 года. Она очень активный человек! Хрупкого телосложения, рост 167 см, вес 55 кг. Пенсионер-домохозяйка.

Подвижность после операции: с 27 августа до 20 октября - передвигалась на ходунках. В первое время могла садиться только с прямой вытянутой левой ногой. Лежа на кровати без помощи рук левую ногу поднять не могла. Затем постепенно подвижность стала увеличиваться. С 20 октября мама ходит с тростью. Она может ходить и без трости, но боится повредить сустав, т.к. не знает, можно ли.

Болевые ощущения: В настоящее время мама жалуется на боли в области разрезов (швов). При любом положении согнутой левой ноги возникают болевые ощущения в области нижних винтов-колена. Для восстановления подвижности нужно левой ногой как бы потрясти, как будто там что-то мешает, а потом встает на место и все нормально.


Я попыталась описать всю картину. Если какой-то из снимков снят мной плохо и требуется более четкая его картинка - я постараюсь переделать фото. Если не хватает информации о симптомах и т.д. - напишите, пожалуйста, я добавлю.

Помогите, пожалуйста! Как вы считаете - следует ли удалять конструкцию целиком или же частично и в какие сроки? Если конструкцию удалить, не будет ли кость слишком хрупкой без нее, образовавшиеся пустоты не навредят? Какой режим ходьбы (ходунки, трость, без всего) и лекарственные средства вы могли бы посоветовать моей маме?

Спасибо вам за помощь!

С уважением,
Мария.

1) Удалять конструкцию целиком не вижу смысла.
2) Второй винт снизу не попал в отверстие, так что его удаление не приведет к желаемому врачом результату ("чтобы штифт подвинулся") - его винт и сейчас не держит.
3) Винты длинноваты, что, вероятно, и служит причиной боли.

Я бы сейчас удалил два нижних винта, и, возможно, заменил бы самый нижний на винт покороче.
Признаков и угрозы прорезывания верхним винтом шейки бедренной кости (и разрушения сустава соответственно) в настоящее время нет, так что, повторюсь, удалять всю конструкцию нет смысла.
Если сейчас более всего беспокоит боль в области нижних винтов - то на этом и стоит сконцентрироваться, так как именно эта проблема мешает полноценной активизации.

Большое спасибо за ответ!
Скажите, в какие сроки, по Вашему мнению, следует удалить винты (и поменять на короткий нижний) и какой наркоз необходим для операции - в поясничную зону позвоночника или врачу будет достаточно обколоть место разрезов?

Винты заменить/удалить целесообразно сейчас, так как это сейчас мешает. Вопрос с удалением конструкции, повторюсь, преждевременный.
Анестезия возможна и местная (сочетанная) - если бедро не толстое. НО по интернету не видно.

Нижние винты вообще не было смысла вводить, поскольку линии перелома ниже винта в шейке не было, т.е. этот большой винт идет через оба отломка. И не видно, чтобы диаметр канала в бедре был сильно большой.

Соответственно, роль этих винтов никакая, и оставлять или убирать их - зависит только от связанных именно с ними болезненных проявлений. Если около них болит, поскольку выстоят - убрать.

Насчет остального - фиксатор установлен хорошо, так что можно ходить без ограничения нагрузки, ориентируясь на хромоту. Если получается сейчас не хромать без костылей и трости - на здоровье.
Удалять такой фиксатор у пациента старше 60 с остеопорозным переломом - обрекать его на повышенный риск перелома в этой же области, т.к. фиксаторы такого типа после себя оставляют немалые отверстия в кости.

Спасибо Вам большое за ответ!!!

Уважаемые специалисты, подскажите, пожалуйста!
Какие лекарственные средства Вы могли бы порекомендовать моей маме в ближайшее время (в случае удаления винта)? Может быть, какие-то средства для укрепления костей, от остеопороза, например, ФОСАМАКС? Или применение таких средств не нужно, а следует воспользоваться другими?

Большое спасибо!

"В случае удаления винта" не надо ничего - убрали и забыли. А фосамакс или другие бифосфонаты вполне уместны, раз есть типичный для остеопороза перелом.

В данном случае нижний винт видимо хотели сделать, чтобы динамизировать конструкцию, но тогда непонятен верхний винт. Болевой синдром из-за верхнего винта - он слишком длинный и травмирует при движении мышцы. Его надо удалять. Препараты типа Фосамакса обязательны.

Да оба винта длиннее почти в 2 раза,чем нужно.

В силу того, что перелом находится проксимальнее основания винта в шейке бедра, винты в диафизе не могут ни динамизировать, ни как-то иначе повлиять на область перелома.

Уважаемые специалисты, огромное спасибо за помощь!

Разрешите обратиться к вам еще с двумя вопросами.
1. По поводу удаления нижних винтов (винта). Я описала выше мамины болевые ощущения
На сегодняшний день, со слов мамы, описанные ощущения стали меньше. Наблюдается динамика их уменьшения.
Скажите, пожалуйста, возможно ли (при дальнейшей положительной динамике) не прибегать к операционному вмешательству с целью удаления винтов? Мама очень боится очередной госпитализации (к сожалению, условия в больнице далеки от желаемых).

Данный вопрос возник на основе следующего:

Т.е. в случае отсутствия болевых ощущений нет необходимости их удалять?

Скажите, пожалуйста, в случае, если сейчас их не удалить (оставить всю конструкцию в нынешнем состоянии), возможны ли негативные последствия из-за наличия винтов (т.к. они длиннее, а один вообще там не закреплен)? Не нарушат ли эти нижние винты ткани/мышцы вокруг кости в дальнейшем?

2. По поводу бифосфонатов. В ближайшее время мама хочет пропить ФОСАМАКС. Скажите, пожалуйста, какова рекомендуемая продолжительность курса? (Если я не ошибаюсь, 1 упаковка рассчитана на 1 месяц). Какое кол-во упаковок препарата необходимо пропить? Без перерыва или с промежутками?
Просто очень не хотелось бы неправильно (соответственно, во вред или зря) пить препарат.


Большое вам спасибо!!!

С уважением,
Мария.

Да.

1 год. И далее.

Уважаемые коллеги! Вы забываете о некоторой вероятности перелома бедра под гвоздем в случае неудаления конструкции (по аналогии с парапротезными переломами).

Уважаемый Aistenish! А каково соотношение рисков перелома ниже штифта и перелома после его удаления?