Вирусный гепатит В - основная информация.
 

Давно задумал создать такую тему. Вопросов много, и они повторяются. Необходимость назрела.
Тема задумана не только как информация для пациентов, но и в то же время и как информация для врачей всех профилей. Конечно я постараюсь максимально упростить изложение материала.
Буду благодарен за вопросы и уточнения от коллег, которые позволят своевременно редактировать содержание.

Данная тема не для размещения вопросов пациентами.
__________________________________________________ _______________

Вирусный гепатит В по вариантам течения болезни может быть острым и хроническим. По признаку нарушения пигментного обмена (желтухи) различают желтушные и безжелтушные формы болезни. Острый вирусный гепатит В не требует применения противовирусных препаратов и в 90% случаев завершается самовыздоровлением.
Диагноз хронического гепатита устанавливается в том случае, когда выздоровление не наступает в течение 6 месяцев от начала заболевания.
По последним оценкам в мире около 2-х миллиардов человек заражены вирусом гепатита B (HBV). Более 360 миллионов из них имеют риск развития серьезных осложнений, таких как декомпенсированный цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Глобально предполагаемая смертность от хронического HBV-связанных заболеваний печени составляет 500-700 тыс. случаев в год. Приблизительно 60% населения Земли проживают в областях с высоким уровнем распространенности (10%- 12%) HBV-инфекции: Юго-Восточная Азия, Южно-Азиатско-Tихо-океанский регион , Центральная Африка. В областях низкой распространенности (экономически развитые страны) HBV-инфекция обычно наблюдается у людей низкого социально-экономического статуса, иммигрантов из эндемичных регионов, лиц с рискованным сексуальным поведением, наркоманов, применящих наркотики внутривенно.(Hepatitis B: Advances in Screening, Diagnosis, and Clinical Management, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])
В РОССИИ проживает около 3 млн носителей HBV и около 750000 (0.5% населения) с латентным гепатитом В (М.И.Михайлов Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН).

Лица, которые были инфицированы в раннем возрасте, имеют 25% риск преждевременной смерти от осложнений – цирроза и/или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вирус гепатита В имеет сложную структуру и включает три антигена:
1) поверхностный антиген (HBsAg), образующий наружную оболочку вируса;
2) антиген инфекциозности (HBeAg);
3) ядерный, или сердцевидный антиген (нуклеокапсид), тесно связанный с ДНК-полимеразой вируса (HBсAg).

К числу маркеров вируса гепатита В следует относить все три антигена (HBsAg, HBeAg, HBcAg), а также антитела к каждому из них (анти-HBsAg, анти-HBeAg, анти-HBcAg).
Кроме того, молекулярным маркером является ДНК вируса гепатита В.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Различают четыре фазы хронической HBV-инфекции:
1. иммунотолерантную,
2. фазу иммунного очищения (иммуноактивную)
3. неактивную(фаза низкой репликации)
4. фаза реактивации

Лица, инфицированные в раннем возрасте, находятся в фазе иммунологической толерантности, которая характеризуется наличием «е»-антигена гепатита В (HBeAg), высоким сывороточным уровнем ДНК HBV - > 20000 ME/мл (100000 копий/мл) и нормальными уровнями аланинаминотрансферазы (АЛТ).

На смену фазе иммунологической толерантности приходит фаза иммунного очищения, по сути это и есть хронический гепатит В (повышаются уровни сывороточной АЛТ и ДНК HBV, при биопсии печени выявляются признаки хронического гепатита).

Третья фаза - фаза неактивности – статус носителя HBsAg свидетельствует об очистке организма от HBeAg и появлении anti-HBe антител (так называемая HBeAg сероконверсия); характеризуется содержанием ДНК HBV в сыворотке крови <2000 ME/мл (10000 копий/мл), нормальным уровнем АЛТ и минимальной гистологической активностью.

Четвертая фаза - фаза реактивации характеризуется повышением вирусной нагрузки и повышением уровня аминотрансфераз, что в свою очередь приводит к прогрессированию структурных изменений в ткани печени вплоть до цирроза.

Следует отметить, что у некоторых пациентов в фазе иммунного очищения вирусы гепатита В мутируют, вследствие чего секреция HBeAg подавляется или он обнаруживается в незначительных концентрациях, тогда как интенсивность вирусной репликации может достигать высоких значений. Эта форма хронической HBV-инфекции называется HBeAg-негативным хроническим гепатитом В и ассоциируется с более тяжелым поражением печени, чем HBeAg-позитивный гепатит В.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Для скрининга, диагностики и контроля за HBV-инфекцией следует пользоваться "правилом трех троек":

3 теста, чтобы провести скрининг: HBsAg, HBsAb, HBcAb

3 теста, чтобы диагностировать: HBeAg, HBeAb, ДНК HBV(вирусная нагрузка)

3 результата исследований, чтобы рассмотреть необходимость терапии:
- уровень АЛТ,
- ДНК HBV ≥ 2000 IU/мл,
- степень фиброза и гистологической активности хронического гепатита.

Кроме того, во всех случаях выявления маркеров вируса гепатита В следует исключать ко-инфекцию: вирусный гепатит В + вирусный гепатит Д (HDV). Это требование обусловлено тем, что изолированно (в отсутствие вируса гепатита В) вирус гепатита Д существовать не может.
Ко-инфекция выявляется в среднем у 16-20% больных гепатитом В.

Показания к лечению
Показания к лечению одинаковы для HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов и базируются на комбинации 3-х критериев:
- уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке (вирусная нагрузка),
- уровень сывороточных аминотрансфераз,
- гистологических показателях – степени гистологической активности(А) и выраженности фиброза(F).

Пациентам должно быть назначено лечение в случае, если:
- вирусная нагрузка превышает 2000 IU/ml (т.е. приблизительно 10000 cop/ml)
- и/или повышении нормального уровня сывороточной АЛТ
- результаты биопсии печени (или неинвазивных методов оценки, применяемых у HBV-инфицированных пациентов) выявляют по стандартизированной системе оценки METAVIR умеренную, либо выраженную некро-воспалительную активность и/или фиброз (как минимум А2 или F2). Уровень доказательности А1

EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of chronic hepatitis B
European Association for the Study of the Liver
Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

Долгосрочная терапия аналогами NUCs.
Эта стратегия необходима для пациентов, которые не могут достигнуть устойчивого вирусологического ответа после лечения и требуют продления терапии: то есть в случаях, когда у HBeAg(+) пациентов не развивается HBe сероконверсия, и в случаях, когда у HBeAg-отрицательных пациентов не удается достичь негативации в ПЦР.

Пациентам, получающим entecavir или tenofovir с частичным вирусологическим ответом на 48-й неделе, некоторые эксперты предлагают подключить другой препарат в целях предотвращения развития резистентности (к первому препарату) в долгосрочной перспективе (C1).

Вирусологический ответ с ДНК HBV<2000 IU/ml (приблизительно 10 000 копий/мл), то есть 3.3 log10 IU/ml, вцелом связан с ремиссией болезни печени. Не обнаружимый уровень HBV ДНК методом ПЦР в реальном времени - желаемый в идеале устойчивый ответ на лечение с высокой вероятностью потери HBsAg в дальнейшей перспективе. HBsAg должен проверяться каждые 6-месяцев, если HBV ДНК не обнаруживается (B1).

Долгосрочная терапия аналогами NUCs
Уровень ДНК HBV должен исследоваться на12-й неделе с целью выявления вирусологического ответа и затем каждые 12 – 24 недели. В идеале должно быть достигнуто снижение уровня HBV ДНК до не обнаружимого (то есть ниже 10–15 IU/ml) при исследовании методом ПЦР в реальном времени, чтобы избежать развития резистентности. (A1).
"EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B."
Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

Гайдлайн ВОЗ -2015

Новости в вопросе вакцинации против гепатита B.