ИБС, стенокардия, окклюзия ОА.
 

Добрый день.
О себе:
пол - М
Возраст - 41
рост/вес - 174/84
Курение - 26 лет, 10-15 сигарет в день.

С 02/01/2021 впервые появились небольшие боли за грудиной в состоянии покоя, через пару дней прекратились, с 08/01/2021 после возвращения к обычному ритму жизни (дом-работа-дом) боли проявились снова при совсем небольших физических нагрузках (подъем на 3-й этаж, пешком 300-400 метров), боль распространялась на шею и левую руку вплоть до кисти, появилась одышка. При прекращении нагрузки - состояние нормализовалось в течении минуты.
26/01/2021 обратился к терапевту в поликлинике, в тот же день госпитализация в кардиологическое отделение ГКБ №34 (Новосибирск).
01/02/2021 переведен в НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина для инвазивного исследования, в этот же день проведена коронорография и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием, результаты - в приложенном эпикризе.
02/02/2021 переведен обратно в ГКБ №34, откуда был моментально отпущен с наказом выполнять все рекомендации из выписки НМИЦ.

К настоящему моменту появился ряд вопросов:
1) Насколько критична сохраняющаяся окклюзия ОА н/3? Со слов врача-кардиолога НМИЦ - этот участок миокарда может кровоснабжаться другими сосудами. Следует ли добиваться реканализации артерии?
2) Насколько критичен 30% стеноз ПНА п/3-ср/3? Какова обычная тактика лечения/ведения пациентов в таких случаях?
3) Насколько правильно подобрана медикаментозная терапия? Возможно ли изменить метопролола сукцинат на метопролола тартрат? Насколько оправдано использование очень дорогой брилинты в качестве антиагреганта?
4) Возможно ли при такой терапии использование ингибиторов фдэ-5? Ранее периодически принимал силденафил 50 мг (1-2 раза в месяц)

Спасибо

1. Хроническая окклюзия дистальной трети ОА, вероятно, не критична. Более тогда, возможно, ее реканализация технически невозможна из-за малого диаметра сосуда.
2. Не критичен. Нужно бросать курить и подобрать липидснижающую терапию с ЛПНП менее 1.4 ммоль/л.
3. Терапия нормальная. Брилинту можно получить по льготе у терапевта по м/ж.
4. Да, следите за АД.

Согласен, курить постараюсь бросить.
Назначенные 80 мг аторвастатина ежедневно - достаточная терапия для начала?

Да, через месяц контроль Липидограммы, АлТ, АсТ, глюкозы.

Вчера вечером давление поднялось до 150/105, после вечернего приема эналаприла снизилось до 138/90
Сегодня утром, до приема лекарств - снова 150/100
Эналаприл принимаю в прописанной дозе 5 мг два раза в сутки.
Возможно ли увеличение дозы до 10 мг дважды в день?

Да.
С какого возраста повышается давление? Самые большие цифры?

Давление высокое было давно (думаю, что лет с 25). Самые высокие цифры - 180/110.
Обычно вечером 160/100, но постоянного контроля не было. Самочувствие пи этом было хорошее, гипертония никогда не лечилась.

Я бы сдал альдостерон, ренин, калий, натрий крови.

Добрый день.
Результаты последних исследований - во вложении.
Давление/ЧСС утром (до приема лекарств) - 130/85/85
Давление/ЧСС вечером (до прима лекарств) - 140/95/90
Давление/ЧСС через 2-3 часа после приема лекарств - 130/80/80

Лекарственная терапия:

Утро (6:30)
Беталок ЗОК - 50 мг
Берлиприл - 10 мг
Аспирин - 100 мг
Брилинта - 90 мг
Нольпаза - 20 мг

Вечер (18:30)
Беталок ЗОК - 50 мг
Берлиприл - 10 мг
Брилинта - 90 мг
Аторвастатин - 80 мг

Соблюдаю диету, практически исключил алкоголь, стал меньше курить (7-8 сигарет в день, пробую бросить совсем), хожу пешком 5-7 км в день.

Проблемы и вопросы:
1) Иногда возникают несильные приступы стенокардии при физнагрузках (пешком на 5-6 этаж), но реже (не всегда) и слабее чем до стентирования. Каким образом можно (и можно ли) избавится от приступов совсем? Как-то скорректировать терапию?

2) Беспокоит высокая ЧСС, рекомендации - 60-70, у меня стабильно 80-90. Нужно ли предпринимать что-либо по этому поводу? Как-то скорректировать терапию?

3) Целевой уровень Холестерина-ЛПНП - 1,4 - не достигнут, в настоящее время 1.90 ммоль/л. Следует ли добавить эзетемиб согласно рекомендациям? Или скорректировать терапию каким-то иным образом?

4) Немного повышенные значения АлАТ и АсАТ - требует ли коррекции лекарственная терапия статинами (особенно на фоне не достижения целевого результата по ЛПНП)?

5) Повышенный уровень Ренина - с этим нужно что-то делать? Дополнительные исследования?

6) Длительное кровотечение при царапинах/порезах, долго не проходящие синяки при небольших ударах - это последствия ДАТТ? Пройдет после отмены брилинты через 7 месяцев?

7) Усилилась эректильная дисфункция, злоупотреблять ингибиторами ФДЭ-5 не хочется. Возможно ли заменить Беталок ЗОК на Конкор?

Заранее спасибо.

Масло масляное. Замена ничего не изменит, да и не о том Вы думаете.

Бросайте курить и через 3-4 недели ситуация с эректильными делами значительно улучшится.

Александр Иванович, спасибо за ответ. Я согласен и "работаю" над этим, количество сигарет уменьшил вдвое, иногда обхожусь без табака на протяжении суток. Надеюсь бросить в ближайшее время.

Об этом я думаю (и написал) в последнюю очередь, если у вас есть возможность и время - не могли бы вы ответить на остальные вопросы по поводу дальнейшего лечения дислипидемии на фоне повышения уровня печеночных ферментов?
Спасибо.

Есть смысл добавить эзетимиб.
Печеночные ферменты до трехкратного повышения от ВГН особенно не интересуют.
Я бы сделал МСКТ почечных артерий с контрастом, возможно, будет гипердиагностикой в данном случае, и это окажется чем-то вроде высокорениновой эссенциальной АГ, но все же...

По поводу стенокардии - у вас высокая ЧСС в покое, монно увеличивать дозу беталокзока.

Спасибо.
На текущий момент доза беталок-зок составляет 100 мг (по 50 утром и вечером)
Сделать по 75?

Можно попробовать 150 мг только утром, ЗОК - пролонгированная форма.