Разрыв печени как осложнение реанимации
 

Уважаемые коллеги, хотел бы обратиться к вам за помощью.
Я по профессии судмедэксперт и не так давно столкнулся с довольно интересным случаем:
В больницу в субботу утром (!) поступает девушка А., 27 лет, без сознания, АД и пульса. Б-ца не ургентная, больную осматривают реаниматолог и гинеколог, которая заменяет хирурга. Ей начинают проводить реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца, ПКПВ, инфузия допамина, физ.р-ра, р-ра Рингера, гемодеза). "Заводят" сердце, появляется давление, пульсация. Тем не менее она скончалась через 13 часов после поступления. Клинического диагноза фактически нет.

На вскрытии в брюшной полости - 1200 мл жидкой крови без свертков. Обнаружен разрыв капсулы и ткани печени на нижней поверхности по краю хвостатой доли вдоль венозной связки. Больше ничего в животе нет. Кровоизлияния в мягких тканях живота не обнаружены.
Кроме того обнаружен кровоподтек на веках глаза, кровоизлияние в мягкие ткани правой (!) половины задней поверхности грудной клетки на уровне 7-11 ребер, перелом грудины (!) на уровне 3-го межреберья. Переломы ребер не обнаружены, хотя очаговые кровоизлияния по ходу 4-6 межреберий с обеих сторон были.
В крови из трупа обнаружен этиловый спирт - 1,3%0.

Из материалов проверки: Накануне поступления в больницу и смерти пострадавшая находилась в доме своего гражданского мужа, директора фирмы, 48 лет. Около 21.00 к ним в гости приехала семейная пара с ребенком (сослуживцы мужа), а следом зашли соседи - семейная пара. Все вместе поужинали и стали готовить шашлыки. Потом пили водку (но "никто не напился" - цит. дословно), развлекались до 2.00. Потом соседи ушли к себе домой, а гости-сослуживцы - пошли спать. Хозяева домыли посуду, приняли душ, посмотрели телевизор и легли спать в соседней (через стенку) комнате. Было уже около 4.00 утра. Через пять минут после того, как они легли, со слов хозяина дома А. стала прерывисто дышать, ее стало "трясти" и потом "дыхание остановилось". Хозяин дома вскочил с кровати, стал пытаться разжать рот и вынуть язык, позвал на помощь и когда его сослуживец, проснувшись, зашел к ним в комнату, оба мужчины вместе стали делать искусственное дыхание и массаж сердца. Сослуживец хозяина дачи, в прошлом отставной офицер-подводник, свои действия описывал гораздо подробнее: "четыре толчка ладонью, прижатой к груди, затем выдох рот-в-рот". как он пояснил, методику массажа сердца они отрабатывали на службе на манекенах и друг на друге. Он был уверен. что методикой владеет хорошо. Далее цитирую дословно: "...Я был уверен, что мы А. "заведем". Я даже пытался похлопать ее по спине, "переломив" (!) через колено... Но все без толку...". Когда у них ничего не вышло, они вызвали шофера, находившегося в отдельном домике на участке и отправили А. с ним в больницу.

Первоначально я расценил случай как тупую травму живота с местом приложения силы на область передней брюшной стенки, повреждением печени и крвооизлиянием в брюшную полость. Но после ознакомления с материалами проверки я больше склоняюсь к версии об образовании разрыва печени в результате проведения непрямого массажа сердца.

А как случай видится вам, ув. коллеги? Встречал ли кто в своей практике изолированные разрывы печени такой локализации как осложнение проведенного непрямого массажа сердца? Известны ли вам какие-либо литературные источники с данными по частоте встречаемости повреждений печени при реанимационных мероприятиях?

Буду благодарен за любую информацию.

а интересно какие анализы сделали при поступлении (в частности hb) и как они в динамике были....

Поддерживаю вопросы о динамике лабораторных показателей и АД. Неушитый разрыв печени... 13 часов?

Простите, может влезу не в кассу, но все же:
Если эти повреждения вызваны реанимационными мероприятиями, то с чем вы связываете ухудшение состояния и "остановку дыхания", если таковая была...

Отвечаю:
В период пребывания "на койке" проведен лишь анализ крови на газовом анализаторе в 9.17. Hb - 110 г/л. Никаких других лабораторных анализов не делали. Лаборанты в этой больничке по выходным дежурят на дому и вызывают лишь по крайней необходимости. Почему данный случай не был расценен как "крайняя необходимость" мне неизвестно. Ходатайствовал о допросе реаниматолога с моим участием, но он, к сожалению, укатил в отпуск и пока недоступен.

АД при поступлении не определялось, пульсации на сонных артериях не было, зрачки широкие, не реагировали на свет. Во время перевозки в ОАР проводился закрытый массаж сердца. После трехкратного введения атропина с адреналином и хлоридом кальция через 45 мин. после поступления появился сердечный ритм с ЧСС 35-55. Через 4 часа после поустпления впервые (по данным из медкарты) зарегистрировано АД 40/32-50/34 мм рт. ст. За первые 7 часов госпитализации в\в введено: 2000 мл р-ра Рингера, 800 мл физ. р-ра, 500 мл гемодеза. Потом перелили еще 500 мл р-ра Рингера. Мочи за все время не было. ЦВД +2 мм вод.ст. Max АД - 49/32. С момента регистрации АД отмечалось кровотечение из полости рта и мест уколов.
После повторной остановки сердечной деятельности реанимация без эффекта.

Отчего ей "поплохело" - вопрос открытый. В анализе крови из трупа - 1,3%0 этилового спирта, наркотиков нет. Думаю, что спустя 13 часов пребывания в палате интенсивной терапии под капельницей (перелито почти 4 л жидкости) - это довольно много и в принципе можно предположить алкогольную кому как причину. В крови, доставленной из больницы (когда взят образец - не указано, судя по записи в медкарте, где-то в промежутке от 10.30 до 13.00) - 1,5%0 этилового спирта.

И опять хотел бы обратить внимание уважаемого собрания на вопрос: как часто встречаются повреждения печени при, скажем, "нестандартном" проведении закрытого массажа сердца?

Это дожно быть доказано проведением ПОСЛОЙНОЙ ПРЕПАРОВКИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ и ОТРАЖЕНО В ПРОТОКОЛЕ иначе доказать отсутствие тупой травмы живота с разрывом печени нельзя.

Hb 110 при поступлении?

А. поступила в больницу в 6.30.

ЗЫ. Мягкие ткани передней брюшной стенки исследовались серией параллельных разрезов со стороны брюшины. Послойное исследование мягких тканей брюшной стенки, в отличие, например, от МТ шеи , груди и спины в нашем Бюро не рекомендуется. Хотя в зарубежных учебниках и руководствах по СМЭ такие рекомендации приводятся.
И еще, Отсутствие кровоизлияний в мягких тканях брюшной стенки не исключают факт травмы живота, т.к. она обладает значительной податливостью и при определенных условиях может смещаться без образования кровоизлияний. Но это так - для справки.

Поиск в лоб по дескрипторам "hepatic injury cardiac massage" выдал 6 ссылок из которых три вполне уместны:

1. Swiss Surg. 1998;(5):225-7.
[Hepatic lesions after effective external cardiac massage--an iatrogenic complication not to be overlooked]
Froment P, Savioz D, Robertson M, Morel P.

After external cardiac massage, 3-8% of patients present potentially dangerous liver lacerations. Here we discuss the case of a patient who presented a major haemodynamic instability following external cardiac massage and thrombolytic therapy. Falsely attributed to a cardiac complication, this was actually consecutive to a hepatic haemorrhage originating from liver lacerations caused by the cardiac massage. Haemodynamic stability was obtained by reestablishing blood volume and coagulation factors. Following this the patient evolved favorably. We discuss the importance of evoking the possible existence of abdominal lacerations after external cardiac massage and the therapeutic attitude which must be adopted towards these, particularly in the light of thrombolytic therapy used in interventional cardiology and its effect on these complications.

--------------------------------------------------------------------------

2: Forensic Sci Int. 1994 Jul 4;67(2):127-32.
A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury.
Lau G.

A pregnant lady suffered massive pulmonary thromboembolism whilst undergoing pelvic ultrasonography at an obstetric unit. She was vigorously resuscitated for approximately 2 h and later transferred to a cardiovascular surgical department where an emergency pulmonary embolectomy was performed, at which time, some 21 of blood, emanating from lacerations of the right hepatic lobe, were found in the peritoneal cavity. Despite heroic measures, she died intraoperatively, having developed clinical features of disseminated intravascular coagulation. Autopsy demonstrated the presence of multiple liver lacerations which are believed to have been caused by protracted external cardiac massage and would have contributed to her death.

3. Johanet H, Melchior JC, Merrer J, Rabault N, Oberlin P, Etienne JC, Fingerhut A.
[Hepatic and splenic contusion after external cardiac massage. A surgically treated case with favourable outcome]
Ann Chir. 1989;43(9):760. French. No abstract available.

Таким образом, данный механизм повреждения возможен и описан.
Думаю, что если Вы остановитесь на этой версии, Ваше наблюдение также достойно публикации.

На всякий случай - аспирации не было? Все-таки дама изрядно выпила, спала на спине?
PS. Поскольку Вы пробудили всеобщую страсть к полной ясности, теперь придется разобрать случай до конца :)

Секвестрация из-за шока. Мог быть и выше.

Я всего лишь спросила, к какому времени относится анализ. Уточнила.

Понятно, пардон.

Спасибо за участие, коллеги. Отдельное спасибо г. Родионову. Попробовал "погуглить" тему. Кое-что накопал дополнительно. Общий итог: процент повреждений печени при закрытом массаже сердца не превышает 8%. Это, правда, только зарубежные источники.
Отсюда еще вопрос: имеются ли какие данные на сей счет в отечественных руководствах? Я имею ввиду литературу по вашей специальности.

И еще один момент (уж не сочтите за наглость). В ссылках, указанных rodionov и в тех статьях, что я нашел (M.D.Ziegenfuss, D.V.Mullany. Traumatic Liver Injury complicating cardiopulmonary resuscitation.2004; R.Vock. Liver rupture caused by isolated blunt force impact: the result of a blow, a kick or a fall? 2001) речь идет о повреждениях преимущественно верхней поверхности печени и относительно массивных, в результате непосредственного воздействия мечевидного отростка грудины. А в моем случае имелся изолированной разрыв на нижней поверхности. Есть ли шанс где-нть найти данные по локализации разрывов на печени, наиболее характерных для причинения в условиях реанимации?

Аспирации на вскрытии не было. И дама спала-то совсем ничего (со слов супруга) - минут 5.

Простите за наивность, а он ее не бил?