картинки-буратинки
 

Больной К, 66 лет
Находился в отделении с 25/11/2006 по 8/12/2006
с диагнозом: «ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда 24/11/2006. Ранняя постинфарктная стенокардия.»

Поступил с жалобами на остаточный дискомфорт за грудиной.
Анамнез: ранее считал себя здоровым; физическую нагрузку переносил хорошо, привычное АД 120/70 мм рт. ст. Заболел позавчера, когда появилась жгучая боль за грудиной, продолжавшаяся около часа и прошедшая после приема валидола. Вчера днем боль возобновилась, но намного более сильная, сопровождалась одышкой, холодным потом. Сегодня утром сняли ЭКГ, госпитализирован. Кроме того, в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (около 20 лет назад), в настоящее время боли в животе не беспокоят.
При поступлении Состояние средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки: нет. Суставы не деформированы, движения в них безболезненны. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Ритм сердца правильный, ЧСС 54 в мин, АД 100/60 мм рт. ст., шумов нет. Периферический пульс удовлетворительного наполнения. Язык влажный. Глотание свободное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В неврологическом статусе без очаговой симптоматики.

На ЭКГ ритм синусовый, 54 в мин. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Подъем сегмента ST в II, III менее 1 мм, там же глубокие зубцы Q.

В отделении проводилась терапия аспирином, клопидогрелем, надропарином, эналаприлом, лизиноприлом, метопрололом, симвастатином.
По данным ЭхоКГ акинезия базального и нижнего сегментов нижней и нижнеперегородочной области. У больного отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия. При стресс-ЭхоКГ с добутамином выявлена ишемия (на ЭКГ депрессия сегмента ST в V4—V6, при ЭхоКГ — гипокинезия передне-перегородочной области). На фоне проводимой терапии боли в груди не рецидивируют, одышки нет. Больной выписывается домой, рекомедована коронарная ангиография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Результаты обследования:
ЭКГ: ритм синусовый, 54 в мин. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Подъем сегмента ST в II, III менее 1 мм, там же глубокие зубцы Q.
Стресс-эхокардиография с добутамином 1/12/2006: проба положительная, вероятна ишемия в бассейне передней нисходящей артерии. (Протокол прилагается.)
Эхокардиография: Общая сократимость левого желудочка не снижена. Акинезия базального и среднего нижних и базалльного и среднего нижнеперегородочных сегментов. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка. (см. протокол.)
Общий анализ мочи 27/11/2006: цвет светло-желтый, относительная плотность 1016, реакция кислая, белок abs., глюкоза abs., эпителий плоский единично, лейкоциты 1-2 в п/зр.
Общий анализ крови 6/12/2006: гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,2, лейкоциты 4,1 (ПЯ 1, СЯ 68, ЭФ 9, ЛЦ 39, МЦ 1), СОЭ 17 мм/ч, тромбоциты 190 000, время свертывания крови 9 мин 1 с.
Сахар цельной крови: 3,15 ммоль/л.
Биохимический анализ крови 27/11/2006: общий белок 72 г/л, креатинин 93 мкмоль/л, билирубин 10,6 мкмоль/л, холестерин общий 6,4 ммоль/л, триглицериды 0,9 ммоль/л, b-липопротеиды 1,16 ммоль/л, АсАТ 121 ед/л, АлАТ 109 ед/л.
Реакция Вассермана 26/11/2006: отрицательна.
Группа крови 7/12/2006: A(II), резус положительный.

Рекомендации:
1. Соблюдать низкохолестериновую диету (исключить из рациона яйца, жирное мясо, сливочное масло, потреблять больше овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, рыбы)
2. Ограничить потребление поваренной соли: не досаливать пищу, не пользоваться солью при готовке, не употреблять соленых, консервированных продуктов
3. Контроль АД: ежедневно измерять АД и записывать результаты (см. также памятку). При частом повышении АД выше 140/90 мм рт. ст. повторная консультация.
4. Полный отказ от курения!
5. Постоянный прием:
· аспирин, 75—125 мг 1 раз в сутки (например, ТромбоАСС 100)
· клопидогрель (Плавикс, Зилт), 75 мг 1 таблетка утром
· лизиноприл (Диротон), 10 мг 1 раз в сутки
· метопролол (Беталок, Корвитол, Эгилок), 50 мг 2 раза в сутки
· симвастатин (Вазилип, Зокор, Симгал), 40 мг на ночь
6. Коронарная ангиография

10 января проведена коронарная ангиография.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Тактика?

Вот если бы Sergnt (для некоторых "слепых" товарисщей) ещё и картинку нарисовал, что там вообще с передней нисходящей происходит..

Тим, можешь разместить правую к ногам и спайдер? Ствол некорректно оценивать в правой к голове.

если будут более убедительные данные за значимое поражение ствола ЛКА, то необходимо ставить вопрос об АКШ.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Заключение: Тип кровоснабжения правый. ЛКА: Диффузные изменения в виде неровности контуров. Ствол ЛКА: эксцентрический стеноз 68% в средней трети с сохранением просвета 2,1 мм. ПМЖВ: эксцентрический стеноз 3 степени в устье. ОВ: стенотического поражения не выявлено. ВТК: стеноз 3-й степени в устье. ПКА: окклюзия в проксимальной трети с ретроградным заполнением дистальных отделов по интраартериальным анастомозам. Левая грудная артерия: проходима на всем протяжении, контуры ровные, диаметром не менее 2 мм.

Нда... То, что стеноз эксцентрический - это да, хорошо видно. Но у меня еще такое впечатление (м.б., я домысливаю, нужно, конечно, кино смотреть), что он "осложненный", там как будто "зуб" торчит, м.б. надрыв интимы, см. картинку.

Так вот, если он осложненный - то точно АКШ очень быстро. Если просто почти 70% ствол - то все равно АКШ, но можно не очень быстро ;). Все остальное особой роли в общем-то не играет, отшунтируют все, что видят на поверхности :D. Кстати, стеноз в устье ПМЖА на представленных картинках не виден вообще, но это, повторюсь, недостатки статики, на фильме такие вещи видно лучше.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Достаточно сложное бифуркационное поражение ствола ЛКА + окклюзия ПКА ---->>> АКШ без вопросов.

По поводу осложненного стеноза: бляшка "подрытая", но диссекции там вроде нет.

По поводу тактики: ствол + многососудистое ==> АКШ -- это по гайдам.

А если вдруг больной категорически не хочет шунтироваться?
Какая возможна тактика?

Я бы сказала - убеждать больного. У него решающим в плане прогноза остается ствол. Стентирование ствола, даже если оно технически возможно, пока что не доказало своей значимости в плане увеличения продолжительности жизни.
Поэтому я бы категорически настаивала на АКШ.

Теоретически - АКШ. Практически - больной только что перенес Q-ИМ - могут не взять ( у них нитки прорезаются ).
В проксимальном сегменте ствола - "язва". В терминальном - стеноз с переходом на оба устья. Больной кандидат на относительно срочную реваскуляризацию.
PCI выглядит не очень сложной, но весьма нервной. Думаю надо пытаться. При консервативном подходе - prognosis pessimo.

Несомненно!!!!!!!. За исключением случаев осложненного стеноза ствола ( т.н. "горячая" бляшка ).
Кстати, ни один метод реваскуляризации не увеличивает продолжительность жизни ( за исключением некоторых ограниченнных анатомических вариантов ).

multiple-choice question
 

Больному было настоятельно рекомендовано коронарное шунтирование в ближайшие возможные сроки. От шунтирования больной категорически отказался, тогда ему было предложено стентировать ствол, с указанием конкретных мест и врачей (естественно, в списке на первом месте был д-р saab :). Однако больной решил действовать самостоятельно и сообщил, что его готовы прооперировать в институте Трансплантологии.

Там больному было проведено (выбрать один, наиболее правильный ответ):
А. коронарное шунтирование на работающем сердце
B. коронарное шунтирование с АИК
C. стентирование ствола ЛКА и ПМЖВ
D. реканализация правой коронарной артерии
E. лазерная реваскуляризация миокарда
F. трансплантация сердца
G. консервативное лечение

Вы еще забыли ударно-волновую стимуляцию роста коронарных артерий и инъекции стволовых клеток.

Неужели лазер?