необоснованное обвинение анестезиологов при акушерском кровотечении
 

У пациентки в родах возникло маточное кровотечение. хирургический гемостаз длился 4 с половиной часа, но так и не был завершен. за это время анестезиологической бригадой прилагались титанические усилия по жизнеобеспечению роженицы: было всего перелито жидкости 21 литр 250 мл, 2 реанимации, одна из которых успешна до восстановления синусового ритма без инотропной поддержки. был перерезан мочеточник, который на секции оказался неизвестным (!!!) сосудом, матка без признаков шейки, кровотечение из неизвестной (!!!) вены, сердце и крупные сосуды пустые, органы обескровлены. анестезиологическая бригада была обвинена в смерти роженицы в её хирургической части (вынесен выговор, снята напряженка, встал вопрос о снятии высшей категории). Уважаемые коллеги, хотелось бы обсудить с Вами создавшуюся ситуацию. Заранее благодарен.
Сахалин, Южно-Сахалинск

Ув. коллега! Если Вы хотите провести детальный разбор, - тогда, пожалуста, представьте случай как положено: детально и информативно.
ПС. О " рукоблудстве" особо выдающихся гинекологов и " уме и сообразительности" администрации и спецов здаравотделов - знают очень многие.

Уважаемый, Zemskov! Присоединяюсь к просьбе Papadoctora последовательно представить события в хронологическом порядке, действия бригады (в т.ч. операторов), лабораторную динамику, скорость кровопотери, анестезиологическое обеспечение, состав инфузионной терапии. Если в ваших действиях не было очевидных ляпов, то основной спрос будет с акушеров.

IMHO. Если происходит смерть роженицы (родильницы) от кровотечения, то вполне понятно, что за это серьезно кто-то будет отвечать, так как на определенном этапе произошла ошибка в тактике ведения несчастной. На мой взгляд, самая частая и банальная причина это запоздалый перевод «кровящей» родильницы из род блока в условия операционной. Временами некоторые гинекологи так увлекаются ушиванием разрывов родовых путей, что до поры могут не реагировать на «подсапывание» из матки. Иногда борьба за матку на фоне ее стойкой гипотонии приводит к дополнительной потере крови и всем что из этого следует. Понятно, за тяжелый материнский травматизм нужно тоже отвечать, но не за смерть!

Я понимаю, что форум для анестезиологоффф, но хотелось бы и акушерские подробности услышать...по порядку...процесс так сказать развития ситуации...
ЗЫ: Вот у нас всегда акушёры виноваты...анесты в стороне....

Уважаемая Докторка! В человеческом кровяном русле не может поместиться 21 литр 250 мл жидкости, даже если учесть выход в интерстиций. Всё просто: если в кране нет воды, то не то, что Вы подумали, а кран не был закрыт.
А если по существу, то не будем указывать друг на друга пальцем, а спокойно разберём случай и сделаем выводы, чтобы подобное не повторилось.

Хронология событий
19.10 Был вызван в родзал в связи с кровотечением из родовых путей. Начата массивная инфузионная терапия в две периферические вены (катетеры 16 и 18 G). Заказано 1,5 литра СЗП, 1,0 литр эр.массы. Под кетамином было произведено ручное обследование полости матки (дважды!), выявлен неполный разрыв. Экстренно взята в операционную.
19.30 Начало операции. До этого момента было введено 5,5 литров (4,5 кристаллоидов, 1,0 гемохес). Гемодинамика нестабильная, подключен допмин 8 мкг/кг/мин. АД 90-100/50-60 мм.рт.ст., пульс 110 в минуту. Акушерами производится экстирпация (на макропрепарате шейки не видно)матки в течении часа. Переливаются 1,0 литр СЗП и 680 мл эр.массы(всё что дали на СПК).
20.20 По моей просьбе приехал Пак Игорь Борисович, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, клин.ординатура на базе РМАПО. Через 10 минут состояние больной стабилизировалось, гемодинамика без инотропной поддержки, АД 100/60, пульс 96-106 в мин. Акушеры продолжали хирургический гемостаз. Ими был вызван сосудистый хирург с целью перевязки внутренних подвздошных артерий, визуально хирургическая рана представляла "кровавое болото". Дополнительно заказано 1,0 литр эр.массы и 1,5 литра СЗП (дали только после небольшого скандала).
Приблизительно в 21.30 акушеры сообщили о пересечении мочеточника, вызван дежурный уролог. С этого момента состояние пациентки резко ухудшилось. Темп вводимых инфузионно-трансфузионных сред составил около 200 мл в минуту. Несмотря на это депрессия гемодинамики усиливалась. Были подключены симпатомиметики, но в 22.01 произошла остановка сердца. В 22.32 реанимационные мероприятия в полном объеме привели к восстановлению сердечной деятельности до синусового ритма, АД 100/60, PS 100 в минуту без инотропной поддержки. Мы настояли на привлечении к операции дежурного хирурга. Продолжается хирургический гемостаз.
23.40 Повторная остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия.
00.06 Констатирована биологическая смерть.
Оператором была зам. гл. врача по родовспоможению Колесова О.Н.
Уважаемые коллеги! Я постарался предоставить Вам краткий отчет об этой ситуации. Вы понимаете, что сюда не включишь те эмоции, тот ад, который сопровождал нас на протяжении 4,5 часов операции. На секции не было перераспределения жидкости во вторичные и третичные пространства (не было отёков в интерстициальных пространствах, жидкости в полостных образованиях), сердце и крупные сосуды пустые, органы обескровлены. В вину нам ставился ДВС-синдром, который морфологически не был доказан. Но даже если это грозное осложнение имело место, то можно было ли в этом нас обвинять?

Достаточно сумбурно, но картина очень понятна. Несколько вопросов.
1-Были ли посланы анализы в лабораторию (красная кровь,тромбоциты,свертываемость)
2-Чем заведующий стабилизировал больную?
3-Была ли подброшена идея акушерам перевязать гипогасрики с самого начала?
4-Что было в действительности перерезано в 21:30: мочеточник или сосуд?
5- Была ли возможность поставить центральную вену
6- Когда больная остановилась в первый раз,был ли наложен зажим на аорту?
7-Ни слова о диурезе в отчёте
8- Какие были в наличии препараты крови помимо плазмы и эритроцитов ( криопреципитат,тормбоциты и т.д.)?
9- Cell-saver? ( Понимаю, что вопрос вызовет улыбку?)
10-Какие орг.выводы сделаны по отношению к оперирующему гинекологу?

Доктор-побольше ЮМОРА, и не надо цепляться к словам, то о чем вы пишете-все понимают я думаю, если есть откуда вытекать, то можно перелить и 30 литров и 40..вопрос не в этом...и никто пальцем не указывает, а ваше замечание мне вообще непонятно...дураками не нужно людей вокруг себя считать...от обсуждения удаляюсь...тем более, что обсуждать тут нечего, картина прозрачна и ясна...

Да картина ясна, но для большинства коллег, что делать вподобной ситуации остаётся загадкой. Я бы попросил Вас присутствовать в дискуссии, т.к. всегда интересно знать мнение " с другой стороны эфирного экрана". А на шутки-юмора - don't get mad, get even!

Я, кажется, понял, что Вы имели в виду. В реальной ситуации хирурги отодвигают вину от себя и, как результат, придвигают её к анестезиологам, те действуют точно наоборот. Я предлагаю эту ситуауцию не повторять, а искать истину не взирая на то, кто в каком конце стола стоит.

И ещё: замерялась ли кровопотеря и каким способом?

Хотелось бы знать полный акушерский диагноз. Вес женщины?
Меня очень интересует объем кровопотери на момент ручного обследования полости матки ( с каким временным интервалом происходили исследования??), на момент завершения данной операции, на момент начала операции экстирпации (если это была она, отсутствие шейки на удаленном препарате заставляет сомневаться в выполнении заявленного объема операции). А если шейка оставлена, то становится понятным и продолжающееся кровотечение и все, что присходило дальше.
По поводу двс-синдрома: при таких кровотечениях мы в первую очередь боимся именно ДВС, и всегда действия реаниматолога-анестезиолога направлены на профилактику и раннюю диагностику. Действительно в рассказе об этом печальном случае практически нигде не упоминается двс-синдром, данные коагулограммы и прочее, что необходимо в данной ситуации. Какие меры принимались для профилактики???
Надеюсь переливаемая эр. масса была свежезаготовленная???
Если ДВС-синдром уже развился в полной мере, то хоть ушейся по уши, все равно будет из всех вколов и выколов кровить...это практически уже ситуация, вышедшая из-под контроля...

Пневмония и то не всегда поддается лечению антибиотиками...

Контролировать ДВС синдром при развитии описанных бурных событий на столь коротком промежутке времени, думаю, не смог бы даже ПАПАДОКТОР, у которого организовать процесс лечения наверняка гораздо легче (в плане компонентов крови для замещения кровопотери).

Здесь скорее была организована коагулопатия разведения (дилюции), а не ДВС, поскольку объем инфузии велик, а СЗП и Эр массы, (про тромбоциты молчу, криопреципитат вообще молчу) относительно мал, и слишком много усилий ушло на организицию и перепалки, ситуация видимо вышла из под контроля после последней плазмы. Причина смерти явно массивная кровопотеря, геморрагический шок. Виноватого надо искать в событиях, которые происходили до начала экстренной операции, впрочем, м.б. все сделали все что могли и как могли, но если верхи не хотят замять дело - будут интерпретировать события по своему, а в такой суматохе найти чьи нужно огрехи, к сожалению, легко.

Да, нам в Питере легче, есть гематологическая бригада, которая выезжает в стационар при подобных ситуациях, и диагноз выставить легче, какая это коагулопатия...в любом случае-нужна свежая кровь.
я не зря задала вопрос про акушерский диагноз, потому что при наличии фонового гестоза например, небольшая кровопотеря может привести к развитию ДВС, а если ее вовермя не "схватить", то могут начаться неприятности...на моей практике были случаи возникновения ДВС при кровопотере 700мл.
Насчет данного случая - ваш вариант бесспорно на первом месте, но мог быть и второй - изначально - массивная кровопотеря и запуск механизмов гиперкоагуляции, потом массивная гемодилюция.

Кто-виноват? и Что делать? - два вечных российских вопроса.
В отсутствие нормального изложения истории родов невозможно правильно оценить действия врачей.
У нас есть отрывочные сведения, описанные анестезиологом, что там происходило в ране - одному богу известно, не могли же 2 акушера, один сосудистый хирург и один общий хирург оказаться несостоятельными в плане гемостаза...
А "прошляпили" женщину изначально :(, скорее всего поздно пошли на ручное обследование, при уже имеющейся большой кровопотере, подождем ответов на заданные вопросы.

Вы указывали, что в инфузионной терапии применялись препараты крови. А какие другие инфузионные средства использовались? Я имею в виду декстраны, какие, в какой дозе. Использовались ли препараты желатины?