Информация для пациентов и врачей: КТ и контрасты

Дополнение о КТ детям младшего возраста.

Говоря по-простому - почему не надо делать КТ направо и налево, какая доза будет при КТ, особенно с контрастом, и чем это может закончиться.
Дополнение сделано специально по следам темы гипертревожной матери, которая после консультации двух специалистов на РМС и очного уважаемого доктора сделала КТ своему ребенку (не рекомендованную, без показаний, при нормальных снимках), получила информацию о риске, после чего пришлось принимать административные меры.

В настоящее время в мире накоплен довольно большой опыт оценки риска рака у детей и взрослых после воздействия ионизирующего излучения.
Если это 1-2 снимка на современном цифровом аппарате - риск ничуть не больше общепопуляционного, так как нагрузки мизерны, в некоторых местностях (там, где есть гранитные скалы, например) - сам радиационный фон выше, чем такая нагрузка - за несколько дней или недель.
Это доказывает следующее крупное когортное исследование перевод и примечания мои, кое-где текст сознательно упрощен, чтобы могли понять люди без специального образования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Цитата:

Когортное исследование риска рака у детей при воздействии рентгеновских лучей после рождения

Ионизирующее облучение является доказанной причиной возникновения рака, однако о воздействии ее на здоровье детей известно пока не слишком много. Риск для детей был исследован в когортном исследовании, включавшем 92.957 детей, которым выполнялась рентгенография в крупной немецкой больнице в 1976-2003 годах. (...) Случаи рака у детей из этой когорты учитывались по данным немецкого ракового регистра. Средняя доза облучения составила 7 микрозивертов (прим. это как раз то, что ребенок получит при 1-2-3 снимках) В когорте зарегистрировано 87 случаев детского рака: 33 случая лейкозов, 13 - лимфомы, 10 опухолей центральной нервной системы. Стандартизованный показатель риска для этих пациентов составил 0.99 (прим: этот показатель оценивает, во сколько раз по сравнению с контрольной группой выше или ниже риск). Таким образом, не было отмечено тенденции к увеличению частоты рака у детей, и результаты сопоставимы с данными других исследований.

Однако если КТ проводят маленькому ребенку (маленький - это до 14 лет) - то доза составит от 7 до 14 и более миллизивертов (в статье были микрозиверты, миллизиверт - это 1 тысячная зиверта, а микрозиверт - одна миллионная доля зиверта, в тысячу раз меньше миллизиверта.
Соответственно, лучевая нагрузка на КТ будет в СОТНИ раз выше, чем при обычном снимке. "Отсечкой", при которой риск может достоверно увеличиваться в 2 и более раз, является доза в 7.7 мЗв - довольно типичная доза, особенно при использовании контраста.
Риск тем выше, чем меньше ребенок (наиболее высокий риск в первые 100 дней жизни)- это общее правило, и естественно, зависит от дозы.
Неплохая статья с дозами и методологией тут:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пациенты и их родители до сих пор не понимают, причем не только в России, что хотя КТ, безусловно, является очень информативным методом диагностики, ее использование сопровождается рисками от применения ионизирующего излучения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Еще в 2003 году вышла хорошая обзорная статья на эту тему: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Цитата:

Компьютерная томография и риск воздействия ионизирующего излучения: что должны знать педиатры.

КТ является очень важным методом диагностики. Недавние технологические достижения, например, мультидетекторная технология, все больше и больше расширяют сферу применения КТ. Однако, тут имеется также вероятность неправильного применения метода, и получения ребенком ненужной дозы радиации. Поскольку имеются результаты исследований, показавшие, что такие методы исследования, как КТ могут существенно увеличивать риск рака, особенно у маленьких детей, крайне важно ограничить излучение, используя принцип достижения наилучшего результата при наименьшей дозе (...) У педиатра (прим.: или другого педиатрического специалиста, например, детского фтизиатра) - здесь ключевая роль - он может стать единственным специалистом, кто адекватно обсудит необходимость применение КТ с ребенком и его семьей).
(...)
Что уникально для детей? У них повышена чувствительность определенных тканей к ионизирующему излучению, особенно в младенчестве, дольше продолжительность жизни после исследования, и пока не слишком отработана техника снижения дозы в зависимости от массы тела и роста ребенка. Щитовидная железа, ткань молочных желез и половые органы - это самые уязвимые органы. Это значит, что одинаковая доза облучения на грамм массы тела ребенка создает бОльший риск развития тяжелой формы рака. При КТ грудной клетки в зону облучения рутинно попадают щитовидная железа и молочные железы.
(...)
В дополнение к повышенной чувствительности органов к радиации, маленькие дети также получают бОльшую дозу обучения в тех же условиях проведения КТ, чем старшие дети и взрослые. Это связано с меньшей массой тела ребенка, поэтому реальная доза будет больше. (...)
Одним из существенных факторов риска является продолжительность жизни (у 7-летнего ребенка она явно больше, чем у 70летней бабушки). То есть у детей больше времени, чтобы дожить до развития этого рака, чем у той же бабушки. Более того, риск рака в течение жизни накапливается (например, дополнительные исследования и другие причины рака - курение и т.д.). Каждое КТ-исследование идет в сумарную дозу, поглощенную в течение жизни. Взрослые старшего возраста и пожилые имеют даже пониженный риск умереть от рака, так как многие раки, вызванные радиацией, могут никак себя не проявлять в течение десятилетий, и человек просто не доживает до развернутой клиники.

И наконец, следует сказать, что несмотря на отработку детских доз лекарств, например, антибиотиков, нет точного подбора дозы облучения при КТ в зависимости от "размера" ребенка.

Малограмотные врачи часто назначают КТ "на всякий случай", не зная рисков и не осознавая, что могут навредить. Иногда это делается сознательно - некоторые родители требуют исследований, вечно недовольны, а сказать им, что тревожность лечится у психотерапевта и не надо решать свои проблемы за счет нанесения вреда ребенку - это нарваться на истерику и оскорбления. Не все врачи готовы терпеть хамство в свой адрес.

Если бы дело не касалось беспомощных детей, то может, и стоит молчать. Но ребенок не виноват, что мать или отец находятся в состоянии, требующего вмешательства специалиста - психотерапевта, а порой они нуждаются в срочной психиатрической помощи.

Однако, возможны и обратные реакции - ребенку с подозрением на лимфому, например, КТ сделана не будет, или откажутся от КТ перед операцией.

Решения нужно принимать на основании ответа на простой вопрос: как результат КТ повлияет на лечение и исход? Если повлияет, то делать надо - риск от не-лечения многих болезней очень высок. Если же КТ делается для "успокоения родителей" - то подумать - а какие проблемы в своей голове тревожный родитель пытается решить ценой здоровья ребенка?