Применение гипертонического раствора "Гемостабил".
 

Здравствуйте!
Как Вы считаете, насколько безопасно и эффективно применение препарата Гемостабил, раствора для инфузий для целей, указанных в ссылке? Препарат содержит в 1 л раствора 100 г декстрана-40, 75 г натрия хлорида (7,5% натрия хлорида).
Теоретическая осмолярность 2567 ммоль/л.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо.

Методика малообъемной жидкостной реанимации гипертоническими гиперонкотическими растворами известна давно. Почему вопрос по конкретному препарату?

Вряд ли можно назвать "гемостатической" терапию с использованием гипертонических растворов. Если препарат и оказывает в эффективных дозах какое-то действие на свертываюшую систему, то уж никак не гемостатическое. В инструкции тоже написано не совсем корректно:

Смысл введения гипертонических растворов заключается в перераспределении ("шифт") жидкости из внутриклеточного сектора в межклеточное и внутрисосудистое пространство, что теоретически может позволить временно скомпенсировать гемодинамику больного с острой гиповолемией. Доказательная база этой практики ("small volume resuscitation") слабая, фактически мало кто пользует гипертонические кристаллоиды с этой целью кроме отдельных 'нтузиастов (да и то в основном в рамках клинических исследований), насколько мне известно.

Гораздо более сильная доказательная база у гипертонических кристаллоидов при лечении тяжелой внутричерепной гипертензии, особенно у детей с травматическим повреждением мозга (ЧМТ), так что гипертонические кристаллоиды даже включены в соответствуюшие гайдлайнс. Идея использовать препарат, содержаший коллоид и кристаллоид - не нова. На рынке уже есть препарат HyperHAES (7,2% NaCl + 6% hetastarch), который в основном позиционируется производителем в качестве препарата для лечения тяжелой внутричерепной гипертензии. Доказательная база слабая, но активно разрабатывается, первые результаты оптимистичны. Мы использовали его в нейрохирургии у разных больных с тяжелой ICH в рамках исследований, в обшем успешно. Внутричерепное давление снижает очень хоршо :ay:

off
 

Александр Сергеевич, позволите Ваш пост в качестве примера? Чисто, по формальным признакам.
Я все чаще ловлю себя на мысли, спросить участников форума...
Насколько это корректно? Раскрывать, возможно имеющиеся, конфликты интересов, когда участники дают оценку торговым наименованиям?

Ну если это обо мне - нет и не было никаких конфликтов интересов. Там, где я работаю в настояшее время, упомянутый мной выше препарат, вообше не используется. Для объективности, могу упомянуть его минусы. Кроме того, что я написал выше, - недостаточная доказательная база, не одобрен FDA, не включен в соответствуюшие гайдлайнс, можно назвать еше сильно завышенную цену, в России, по крайней мере. Обычные препараты гидроксиэтилкрахмала того же производителя стоят раз в пять дешевле. А при добавлении в препарат некоторого дополнительного количества "поваренной соли" стоимость увеличивается на порядок ? Ну я понимаю, расходы на клинические исследования, пиар, менеджеров и т.п. Но какие именно волшебные целебные свойства препарата должны оправдывать его высокую стоимость, команде менеджеров наверное еше предстоит придумать.

Почему, только о Вас?
Многие из участников форума - авторитетные врачи, opinion leader, так сказать. Периодически дают оценки тем или иным препаратам\технологиям. Читают форум и врачи, и пациенты, и, как выясняется, сми, всяческие прочие организации...
Вот и появилась мысль: не раскрывать ли в таких случаях конфликты интересов?
ЗЫ:согласитесь, Александр Сергеевич, после Вашего второго поста, впечатление о препарате у читателя(предположим, опирающегося на Ваше мнение) складывается, несколько, иное ;)

Добавлю, что коллоиды не относятся к разряду гемостатической терапии, наоборот, они провоцируют усугубление дилюционной коагулопатии при той же травме, при политравме жизнеспасающим гемостатиком является транексамка (КРАШ-2 трайл), также в обоих рекомендациях/ консенсусах (Европа и Штаты) - раннее введение свежемороженной плазмы.

Дополню цитатами из недавнего обзора (то же самое примерно и в кокрэйновском обзоре):

Anesth Analg. 2011 Jan;112(1):156-64.
Review article: the efficacy and safety of colloid resuscitation in the critically ill.

Hartog CS, Bauer M, Reinhart K.

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich Schiller University, Erlanger Allee 101, D-07747 Jena, Germany.

Despite evidence from clinical studies and meta-analyses that resuscitation with colloids or crystalloids is equally effective in critically ill patients, and despite reports from high-quality clinical trials and meta-analyses regarding nephrotoxic effects, increased risk of bleeding, and a trend toward higher mortality in these patients after the use of hydroxyethyl starch (HES) solutions, colloids remain popular and the use of HES solutions is increasing worldwide. We investigated the major rationales for colloid use, namely that colloids are more effective plasma expanders than crystalloids, that synthetic colloids are as safe as albumin, that HES solutions have the best risk/benefit profile among the synthetic colloids, and that the third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects than older starches. Evidence from clinical studies shows that comparable resuscitation is achieved with considerably less crystalloid volumes than frequently suggested, namely, <2-fold the volume of colloids. Albumin is safe in intensive care unit patients except in patients with closed head injury. All synthetic colloids, namely, dextran, gelatin, and HES have dose-related side effects, which are coagulopathy, renal failure, and tissue storage. In patients with severe sepsis, higher doses of HES may be associated with excess mortality. The assumption that third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects is yet unproven. Clinical trials on HES 130/0.4 have notable shortcomings. Mostly, they were not performed in intensive care unit or emergency department patients, had short observation periods of 24 to 48 hours, used cumulative doses below 1 daily dose limit (50 mL/kg), and used unsuitable control fluids such as other HES solutions or gelatins. In conclusion, the preferred use of colloidal solutions for resuscitation of patients with acute hypovolemia is based on rationales that are not supported by clinical evidence. Synthetic colloids are not superior in critically ill adults and children but must be considered harmful depending on the cumulative dose administered. Safe threshold doses need to be determined in studies in high-risk patients and observation periods of 90 days. Such studies on HES 130/0.4 are still lacking despite its widespread and increasing use. Because there are safer and equally effective alternatives in the form of crystalloids, use of synthetic colloids should be avoided except in the context of clinical studies.

Чето, однако, не торопится никто "отказаться от использования синтетических коллоидов, за исключением как в контексте клинических исследований", особенно немцы. Давече снова слышал лекцию от одного профессора из Мюнхена о том, как коллоиды чудно удерживают воду в сосудистом русле и позволяют не залить интерстициальный сектор больного итп. Эта война (коллоиды vs кристаллоиды) не закончится никогда, также как с альбумином, хотя последнее время таки да, коллоиды сильно потрепаны доказательной медициной.

Непонятно, зачем профессорам из Мюнхена удерживать жидкость в русле пациента? Мне всегда казалось, что задача Докторов спасать жизни, снижать риски поражения органов, хотя профессорам конечно же виднее, вдали от пациента. Помнится одни уже ратовали за усиление насосной функции сердца гликозидами при ХСН...

Еще слегка оффтопом - введение гипертоников после травмы: прекрасно оттягивает жидкость из интерстиция, улучшает всякие там функции, снижает отек мозга, и даже повышает выживаемость у кроликов/мышей/крыс, НО в реалии на людях не работает: трайл РОК - полно публикаций по группам и подгруппам, напр.:

JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1455-64.
Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial.

Bulger EM, May S, Brasel KJ, Schreiber M, Kerby JD, Tisherman SA, Newgard C, Slutsky A, Coimbra R, Emerson S, Minei JP, Bardarson B, Kudenchuk P, Baker A, Christenson J, Idris A, Davis D, Fabian TC, Aufderheide TP, Callaway C, Williams C, Banek J, Vaillancourt C, van Heest R, Sopko G, Hata JS, Hoyt DB; ROC Investigators.

Department of Surgery, University of Washington, Seattle, USA.

CONTEXT: Hypertonic fluids restore cerebral perfusion with reduced cerebral edema and modulate inflammatory response to reduce subsequent neuronal injury and thus have potential benefit in resuscitation of patients with traumatic brain injury (TBI).

OBJECTIVE: To determine whether out-of-hospital administration of hypertonic fluids improves neurologic outcome following severe TBI.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial involving 114 North American emergency medical services agencies within the Resuscitation Outcomes Consortium, conducted between May 2006 and May 2009 among patients 15 years or older with blunt trauma and a prehospital Glasgow Coma Scale score of 8 or less who did not meet criteria for hypovolemic shock. Planned enrollment was 2122 patients.

INTERVENTION: A single 250-mL bolus of 7.5% saline/6% dextran 70 (hypertonic saline/dextran), 7.5% saline (hypertonic saline), or 0.9% saline (normal saline) initiated in the out-of-hospital setting.

MAIN OUTCOME MEASURE: Six-month neurologic outcome based on the Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) (dichotomized as >4 or ≤4).

RESULTS: The study was terminated by the data and safety monitoring board after randomization of 1331 patients, having met prespecified futility criteria. Among the 1282 patients enrolled, 6-month outcomes data were available for 1087 (85%). Baseline characteristics of the groups were equivalent. There was no difference in 6-month neurologic outcome among groups with regard to proportions of patients with severe TBI (GOSE ≤4) (hypertonic saline/dextran vs normal saline: 53.7% vs 51.5%; difference, 2.2% [95% CI, -4.5% to 9.0%]; hypertonic saline vs normal saline: 54.3% vs 51.5%; difference, 2.9% [95% CI, -4.0% to 9.7%]; P = .67). There were no statistically significant differences in distribution of GOSE category or Disability Rating Score by treatment group. Survival at 28 days was 74.3% with hypertonic saline/dextran, 75.7% with hypertonic saline, and 75.1% with normal saline (P = .88).

CONCLUSION: Among patients with severe TBI not in hypovolemic shock, initial resuscitation with either hypertonic saline or hypertonic saline/dextran, compared with normal saline, did not result in superior 6-month neurologic outcome or survival.

А интересно, как "спасать жизни, снижать риски поражения органов" гиповолемическим пациентам без "удерживания жидкости в сосудистом русле пациента" (чем и как - это уже другой вопрос)? Как говорится, any other ideas?

Весь вопрос в том: есть гиповолемия - как ее компенсировать? на сегодняшний день прегоспитальное введение изотонического раствора или лактат-рингера являются наиболее безопасно-эффективными и приемлемыми по цене. Коллоиды и гипертоники могут быть использованы в условиях ограничения доставки изотоников к пациенту (напр. на поле боя).

То есть Вы всё-таки согласны, что "удерживать жидкость в сосудистом русле" необходимо? И почему Вы ссылаетесь только на догоспитальный этап? Это весьма частная ситуация. Не хочу произвести впечатление "приверженца коллоидов" (да я им и не являюсь), но лично для меня в настоящее время (даже после ознакомления с всевозможными критическими обзорами) вопросов более, чем ответов. И самый основной (далеко впереди вопроса "чем замещать?") - а правильно ли мы вообще замещаем? Не зря же в последнее десятилетие так популярна идея goal directed fluid therapy. Просто до сих пор так и не ясно, что считать адекватным голом для замещения внутрисосудистого объёма. Лично мне весьма импонирует замещение с оптимизацией объёма сердечного выброса:). Хотя на настоящий момент это тоже ещё в процессе доказательства. Кстати, в анестезиологии (другая частная ситуация) в настоящее время в процессе многоцентровое и пр., и пр. исследование по goal directed fluid management in major abdominal surgery, причём, насколько мне известно, при этом так же сравниваются кристаллоиды и коллоиды. Может, и получим какой-нибудь внятный ответ (хотя бы и для частной ситуации, но уж очень данная частная ситуация конкретно мне близка:)).

Да, кстати, то, что именно немцы предложили такое ограниченное использование коллоидов - только в рамках клинических исследований - в какой-то мере символично, Вы не находите? Ведь именно их соотечественник, "гуру" коллоидов (к сожалению, не могу в настоящий момент припомнить его имя - склероз, знаете ли), в уходящем году был обвинён если не в фальсификации, то по крайней мере в подтасовке результатов исследований по коллоидам. Комплекс вины у них теперь, что ли?

Нет, не согласен с удержанием жидкости в сосудистом русле, согласен с ее замещением в случае потери...

RECOMMENDATIONS
• Level 1
Despite equivalent efficacy, crystalloids are the resuscitation fluids of choice given the lack of survival benefit and increased cost associated with albumin.
Albumin is contraindicated in the initial resuscitation of the traumatically injured.
Albumin should be avoided in patients with severe traumatic brain injury (Glasgow
Coma Score (GCS) ≤ 8).
• Level 2
Non-protein colloids are preferred over albumin based on economic considerations.
• Level 3
Colloids may have a secondary role in patients unresponsive to crystalloids or those who cannot tolerate large-volume crystalloid resuscitation.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]