Антибактериальная терапия
 

Коллеги, помогите привести доводы хирургам по нерациональности (может, я ошибаюсь) след схемы антибактериальной терапии.
Операция- гастроентероанастомоз+холедохоеюноанастомоз+межкиш ечное соустье. Д-з - рак фатерова соска и дист, отдела холедоха???+ язва луковицы дуоденум со стенозом пилоруса? Для гистологии ткани взяты не из зоны предполагаемого поражения из за выраженного отека тканей. П\о период - Инванз 5 дн + метрогил 5 дн. 7-е сут - несостоятельность холедохоеюноанастомоза, местный перитонит (исходя из клин картины и улавливающих дренажей, дренаж в мал таз исходно установлен не был). Антибактериальная терапия назначена через 7 дн после повторного перевода в отд реанимации: Меронем 7 дн + метрогил 10 дн + флюконазол 10 дн. Лейкопения исходно, 2 тыс. Процесс в бр полости отграничился. На 14 сутки повторного пребывания в реанимации - положительная динамика по всем показателям, дренажи удалены, кроме холедохостомы. На 16 сутки повторного пребывания в реанимации фебрилитет, лейкоцитоз до 9 (с 2 тыс) со сдвигом влево, через 2-е суток падение до 5, тромбоцитопения, ПТИ 57%, СОЭ 47. на 19-е сут назначен Тиенам + метрогил. Взят только посев крови на стерильность на 16-е сутки. Рентгенологическое исследование, УЗИ - абсцессы не визуализированы. Приношу извинения за сумбурное изложение вопроса. Прошу прокомментировать. Заранее благодарен.

Доброго времени суток. Хирурги, они везде... хирурги. Данная схема безусловно неоправдана, как минимум во втором и третьем случае. Не иметь 16 дней культур крови и брюшной полости преступление.
Насколько я понимаю речь идет о сепсисе и перитоните. Следовательно, перед цитированием гайдлайнов и руководств на тему, обратимся к логике и здравому смыслу. Эмпирически назначить антибиотик необходимо примерно " подозревая" какой либо микрорганизм. В данном случае Энтеробактер, бактероиды, энтерококки, pseudomona aeruginosa. Часто встречается комбинация грам негативных аэробов и анаэробов.

Если цитировать Sanford, рекомендации следующие.

При легком и средне тяжелом течении Пиперацилин/тазобактам, или, Эртапенем, или мокифлоксацин являются первой линией. Можно также использовать сипрофлоксацин Или Левофлоксацин в комбинации с метронидазолом (наиболее любимая схема в моем отделении).

При тяжелом течении, меропенемили имипинем, в качестве первой линии. Вторая линия (более любимая и 'де факто' более используемая) метронидазо с ампицилином и гентамицином либо метро с ампи и с сипро.

По поводу флуконазола, применяется только после Идентификации грибка в культурах, либо в случае осложненной некрозом панкреатита. После повторных вмешательств – хирургии, вопрос спорный.

P.S. Не выходит выложить скан странички из Sanford.