|
Неврологические заболевания все более излечимы
Почему терапевты должны интересоваться неврологией? Это просто. Неневропатологи видят больше пациентов с неврологическими заболеваниями чем невропатологи, и неврологические заболевания становятся все более и более излечимыми.
Посмотрите, какие неврологические заболевания чаще встречаются в Соединенных Штатах: (Case studies in neurology, Part I, Randolph W. Evans, MD, Guest Editor Chief of Neurology Park Plaza Hotel Clinical Associate Professor University of Texas at Houston Medical Center Clinical Associate Professor Baylor College of Medicine 1200 Binz #1370 Houston, TX 77004, USA) Мигрень: 28 миллионов человек в год Доброкачественное позиционное головокружение: 20 % случаев головокружения; 9 % гериатрического населения Боль в нижней части спины: на 5 месте среди самых частых причин обращения к врачу Кистевой туннельный синдром: 3 % взрослых Диабетическая невропатия: 50 % диабетиков Эпилепсия: 3%-ая пожизненная распространенность до 80 летнего возраста Припадки: 11%-ая распространенность в течение жизни Инсульт: 500 000 человек в год Болезнь Паркинсона: 500 000 человек Эссенциальный тремор: 5 % от возраста 40 лет и старше Падения (часто из-за нарушений походки): 30 % от 65 лет и старше Болезнь Альцгеймера: 4 миллиона человек Апноэ во сне: 3 % взрослых Синдром беспокойных ног: 5 % взрослых Хроническая инсомния: 20 % взрослых Обморок: 3 % посещений врачей первичного звена Рассеянный склероз: 350 000 человек Я думаю, что в России примерно такая же структура заболеваемости, ну может плюс еще токсические (алкогольные) полинейропатии, атаксии. Много раз приходилось слышать мнение, что неврологи при всех своих способностях к топической диагностике в лечении беспомощны, назначают пирацетам и кавинтон. Вместе с тем, для большинства заболеваний из данного списка за последнее десятилетие появилось новое, эффективное лечение, например триптаны при мигрени, упражнения для доброкачественного позиционного головокружения, новые антиконвульсанты для лечения эпилепсии, тканевой активатор плазминогена при ишемическом инсульте, иммунотерапия при рассеянном склерозе и др, агонисты дофамина при болезни Паркинсона. То есть уже есть значительный резерв для улучшения качества жизни неврологических больных и думаю он будет все более и более увеличиваться. Как всегда все дело в повышении квалификации, как неврологов, так и врачей первичного звена. Что думаете по этому поводу, коллеги? |
Цитата:
Вот почему "неврологическое" общество столь инертно? |
Точно, терапевту от интересов в неврологии никуда не деться...
Мигрень: 28 миллионов человек в год Цитата:
|
Цитата:
С картинками и детальным описанием лечебного маневра. |
Для тех кто не читает по английски:
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение О. А. Мельников, М. В. Замерград Лечащий врач, 2000г., №1 Гута-клиник, Москва. Что обычно подразумевают под головокружением? С чем связано изолированное системное головокружение? Как лечить доброкачественное позиционное головокружение? Головокружение - одна из самых распространенных жалоб во врачебной практике. Оно возникает при разнообразных заболеваниях нервной системы, внутреннего уха и др. Головокружением больные нередко называют ощущения дурноты, предобморочные состояния, неустойчивость, что еще больше затрудняет диагностику. Термином же "головокружение" обозначают иллюзию движения (обычно вращения). Такое головокружение, как правило, возникает вследствие патологии структур периферического вестибулярного аппарата. Несмотря на множество причин, приводящих к головокружению, один из самых частых диагнозов у таких больных - это "вертебробазилярная недостаточность". Нередко встречаются больные с позиционным головокружением, у которых оно возникает при поворотах или наклонах головы. При обследовании у них, как правило, обнаруживают остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда - изгиб одной или обеих позвоночных артерий - при ультразвуковом дуплексном сканировании. Эти изменения считают достаточным основанием для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. Между тем в настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является результатом поражения периферического вестибулярного аппарата. В качестве примера приводим следующую историю болезни. Больная М., 39 лет, обратилась с жалобами на головокружение, возникающее при запрокидывании головы и поворотах головы влево, ощущения сердцебиения. Заболела за месяц до обращения, когда впервые без видимых причин внезапно при запрокидывании головы появилось системное головокружение. Больная сразу обратилась к неврологу, который назначил обследование - рентгенографию шейного отдела позвоночника, ультразвуковую экстракраниальную и транскраниальную допплерографию. При рентгенографии были выявлены начальные проявления межпозвонкового хондроза, ункоартроз. При ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов шеи обнаружено уменьшение линейной скорости кровотока в правой позвоночной артерии, что расценено как недостаточность кровотока. При транскраниальной допплерографии изменений выявлено не было. Пациентке была назначена медикаментозная (никошпан, глицин, феназепам) и мануальная терапия. На фоне лечения положительной динамики в состоянии больной отмечено не было, и на момент обращения головокружение сохранялось в той же степени, что и в начале заболевания. При обследовании: состояние удовлетворительное, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 86 в минуту. В неврологическом статусе менингеальных симптомов не выявлено, очаговой неврологической симптоматики нет. Отмечается легкий вертебральный синдром в шейном отделе позвоночника в виде напряжения паравертебральных мышц (чуть больше слева), небольшого ограничения поворотов головы влево. Следует отметить, что во время последнего посещения центра мануальной терапии пациентке была дана рекомендация значительно сократить движения головой, что она добросовестно и выполняла. Отоневрологическое обследование: при исследовании спонтанной активности движения глаз в очках Блессинга - спонтанный нистагм отсутствует, при выполнении пробы Hallpike и повороте головы влево возникал позиционный нистагм, ротаторный, направленный в сторону левого уха, сопровождающийся системным головокружением длительностью до 10 секунд. Спонтанный нистагм возникал после кратковременного латентного периода (2-3 секунд). Головокружение прекращалось самостоятельно с окончанием позиционного нистагма. При выполнении пробы с поворотом головы вправо позиционный нистагм и головокружение не возникали. Клинический анализ крови без изменений. В биохимическом анализе крови выявлена незначительная гипербилирубинемия. При холтеровском мониторировании ЭКГ выявлено преобладание тахикардии, без четкой связи между ощущениями больной и изменениями на ЭКГ. На основании проведенного обследования был установлен диагноз "Отолитиаз заднего полукружного канала левого уха". После проведения реабилитационного маневра головокружение полностью прекратилось. Спустя четыре недели после проведения маневра больная была осмотрена повторно. Головокружение не беспокоит; в пробе Hallpike головокружения и позиционного нистагма не возникает. Приведенное наблюдение иллюстрирует широко распространенное явление, когда минимальные изменения на рентгенограммах шейного отдела позвоночника и при ультразвуковом дуплексном сканировании магистральных артерий головы расцениваются как единственная причина головокружения, вследствие чего назначается неадекватная терапия. Доброкачественное позиционное головокружение - одна из самых частых форм головокружения. Несмотря на это, оно часто не диагностируется. Впервые позиционное головокружение было описано Робертом Барани в 1921 году. В 1952 году Dix и Hallpike предположили, что это заболевание связано с поражением статолитовых органов, поскольку приступ головокружения вызывается поворотами головы, и разработали провокационную диагностическую пробу. Дальнейшие патоморфологические исследования показали, что на куполе полукружного канала у больных, страдавших доброкачественным позиционным головокружением, откладывается базофильное вещество. Предполагается, что в большинстве случаев отложение появляется из статоконий дегенерирующей статолитовой мембраны эллиптического мешочка, которые под действием гравитации при критическом положении головы вызывают движение купола полукружного канала, что и является причиной головокружения. Обычно больные жалуются на головокружение в положении лежа, при поворотах в постели или при запрокидывании головы. По этой причине головокружение сильнее утром. Приступ обычно быстро проходит и редко продолжается больше минуты. Однако после приступа в течение нескольких часов или даже дней больные нередко отмечают несистемное головокружение, слабость или ощущение неустойчивости. Иногда сильное головокружение возникает ночью, во время сна, заставляя больного проснуться. Головокружение может сопровождаться тошнотой и рвотой. Заболевание протекает доброкачественно: периоды обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанной ремиссией, которая может продолжаться несколько лет. Этиология заболевания в большинстве случаев остается неизвестной. Предполагают, что доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы или в результате вирусной инфекции. Связи между доброкачественным позиционным головокружением и вертебробазилярной недостаточностью нет. Женщины болеют примерно в два раза чаще мужчин. Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще - в 50-60 лет. Диагностика относительно проста и основывается прежде всего на характерных жалобах больного. Для подтверждения диагноза применяют позиционную пробу Hallpike. Лечение доброкачественного позиционного головокружения заключается в проведении реабилитационного маневра. При этом осуществляются повторные движения в плоскости пораженного полукружного канала. В результате отолитовые отложения отрываются и попадают в преддверие лабиринта. Исчезновение этих отложений из канала приводит к прекращению головокружения. Медикаментозное лечение малоэффективно, поскольку имеющиеся препараты (например, меклозин) не устраняют острого приступа позиционного головокружения. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение. Таким образом, доброкачественное позиционное головокружение является одним из самых распространенных вариантов головокружения. Благоприятный прогноз и высокая эффективность лечения делают необходимой своевременную диагностику этого заболевания. Литература Головокружение / Под ред. М. Р. Дикса, Дж. Д. Худа. М., 1989. Инсульт / Под ред. Варлоу. СПб., 1998. Неврология / Под ред. Самуэльса. М.,1997. Brooks J. G., Abidin M. R. Repositioning maneuver for benign peripheral paroxysmal positional vertigo (BPPV) // J. Am. Osteopath. Assoc. 1997; 97, № 5: 277-279. Disorders of the vestibular system. Ed. by R. W. Baloh, G. M. Halmagyi. N.Y., 1986. Lanska D. J., Remler B. Bening paroxysmal positioning vertigo: classic descriptions, origins of the provocative positioning technique, and conceptual development // Neurology.1997; 48, № 5: 1167-1177. |
Цитата:
Интересно, что в русскоязычной литературе я нигде не нашел ни описания пробы Dix-Hallpike, ни репозиционного маневра. Правда, насколько я понимаю, кроме как в Гута-клинике этим никто и не занимается. Ну и они, соблюдая корпоративные интересы так же сведения не разглашают ;) |
Да, я тоже искал и был удивлен, что нет на русском описания маневра. О, это страшный секрет!:eek: Dix-Hallpik-а вроде бы видел описание на vertigo.ru . Там же есть вестибулярная гимнастика при позиционном головокружении, но описания маневра нет. А Вы, Михаил Владимирович, пробовали применять маневр? Действительно такая эффективность его, как описывают? У меня к сожалению нет опыта по применению данного метода. Но как раз сейчас появилась пожилая пациентка с позиционным головокружением. Надо будет попробовать. :rolleyes:
Пишут, что выполнение маневра сопровождается сильным головокружением, что естественно, но как больные переносят это? Я вот думаю, а у пожилых такое маневрирование не может спровоцировать ишемический инсульт к примеру? |
Цитата:
Пока правда всего у 6 или 7 человек, но во всех случаях результат был положительный. Одной женщине пришлось повторить через месяц, она сама пришла с просьбой о его проведении. Я обязательно предупреждаю о смысле маневра и ожидаемом головокружении в процессе. Так же о необходимости соблюдать рекомендации по положению головы в течение недели. Собираюсь их сделать на отдельном листочке, но все руки не доходят. Как сделаю, выложу здесь. Многие отказываются, предпочитая терпеть и требуют выписать им бетагестин :). Не верят мне, наверное слишком молодо выгляжу. По поводу пожилых: я им обязательно вначале делаю УЗДГ/дуплекс. При необходимости - рентген. Но прежде всего аккуратно определяю пассивные движения головы. Если во время них все нормально (а пока все было т.т.т. ;)), то делал маневр. Переразгибания там не такие сильные, главное угол нахождения полукружного канала соблюдать. Пробовал подкладывать подушку под лопатки - вроде шея меньше гнется... Что касается головокружения непосредственно во время маневра, то не такое уж оно и сильное. На сколько я понимаю, точно такое же, как они испытывают каждый день, ложась в кровать. В процессе рекомендую глаза не закрывать, а фиксировать взгляд на одной точке, обычно так быстрее проходит. Вот еще хорошая ссылка на проведения маневра: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Удачи ;)! |
Да, неврология занимает достаточно большой кусок практики. Вот примерный срез заболеваний, которые могут быть причислены к неврологическим с которыми пациенты наблюдаются у меня.
1. Боль в спине. Тут изредка приходится привлекать и ортопедов. 2. Инсульт - вторичная профилактика, сюда входит и заболевания сонных артерий. 3. Рассеяный склероз. У меня сейчас в практике 8 таких пациентов на интерферонах и глатирамере. Одна получает Zenopax, так как у нее еще и злобный увеит обнаружился. 4. Restless Leg. Примерно 10 человек. 5. Нейропатии. Диабетическая, кстати очень редко. Наверное менее 10% всех диабетиков. Проблема в том, что они у меня все с Hb A1c менее 6.5%. Жду-недождусь, когда появится настоящая нейропатия, чтобы попробовать Лирику (полный шкаф семплов). Есть несколько человек с алкогольной нейропатией. 6.Головокружения. Многие оказываются вирусной этиологии. Настоящее BPV есть наверное у 10 человек. 7. Судорожный синдром 8. Деменции |
Вот только что еще одну даму вылечил от ДППГ. сразу после Eplay провел Dix-Hallpike - результат положительный! Отправил домой с соответсвующими рекомендациями.
|
Цитата:
|
Цитата:
|
Диагностические проблемы головокружения
Специфическая причина остаётся неизвестной от 9 до 22% больных .
У 50% больных находят первичную вестибулопатию. Психиатрические нарушения составляют от 10 до 25% головокружения. Центральное вестибулярное заболевание встречается реже и обычно вызвано заболеванием базилярной артерии или рассеянным склерозом. Цереброваскулярные заболевания являются причиной головокружения примерно в 5% случаев Опухоли мозга составляют менее чем 1% . Hoffman*RM,* Einstadter*D,* Kroenke*K: Evaluating dizziness. Am J Med. 1999 Nov;107(5):468-78 |
Headache case studies
for the primary care physician Randolph W.Evans,MD* Department of Neurology, Park Plaza Hotel, Houston, TX, USA Department of Neurology, University of Texas at Houston Medical Center, Houston, TX, USA Department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA Случай 1 31-летняя женщина жалуется на головные боли пазухи приблизительно три раза в месяц начиная с юности. Она жалуется на односторонние ретроорбитальные давящие и пульсирующие боли от умеренных к сильным, тошноту,свето и звукобоязнь, заложенность носа, и иногда отделяемое из носа.Головная боль усиливается от движения. Спусковые механизмы включают смену погоды, менструации. Она сообщает, что ее мать и две сестры также имеют подобные головные боли. Лечение синусита может уменьшить боль. Длительность болей приблизительно 24 часа и состояние может требовать постельного режима. Анамнез отрицательный, если бы не наличие пролапса митрального клапана,тревоги,и панических атак. Вопросы Каков диагноз и каое лечение рекомендуется? Комментарий У женщины правильный диагноз? У нее головные боли связанные с синуситом? Стереотипные рецидивирующие головные боли от умеренных к интенсивным продолжающиеся много лет - намного более вероятно вызванны мигренью, а не синуситом. Являются ли особенности ее головной боли совместимыми с критериями простой мигрени? Приступы совместимы с мигренью и соответсвуют следующий Международным критериям Общества Головной боли для мигрени без ауры. Продолжительность головных болей от 4 до 72 часов. Головные боли связаны с двумя признаками: боли- односторонняя локализация, пульсирующий характер, умеренная или выраженная интенсивность, боли мешают выполнению повседневных действий и ухудшаются от обычной физической нагрузки. В течение атаки, по крайней мере один из следующих признаков присутствует - тошнота или рвота, фотобоязнь и звукобоязнь. Также история заболевания указывает, что по крайней мере пять атак содержат все предыдущие требования. Если нет никаких признаков, что головные боли другой этиологии могут быть ответственны за приступы, диагноз мигрени без ауры может быть установлен. Пациентка, однако, настаивает, что у нее головные боли связанные с синуситом. Она сообщает, что ее мать и две сестры также имеют синусит. Она сказала, что она знает, что такое мигрень, имеет друзей с мигренью, но все-таки уверена относительно диагноза синусит. Она находится в хорошей компании с многими страдающими мигренью и даже врачами в этом заблуждении. Пятьдесят процентов страдающих мигренью не знают, что у них мигрень .Сорок два процента самодиагностируют у себя синусит и 43% получают диагноз головная боль, связанная с синуситом от врача. У нее имееется и семейный анамнез . При дальнейшем распросе ее мать и две сестры имели в анамнезе длительные стереотипные головные боли, часто требующие постельного режима. Во многих случаях, когда родители,братьья или сестры присутствуют при консультации, автор спрашивает об их головных болях и оказывается, что в течение длительного времени они страдают мигренью. Около 70% страдающих мигренью имеют положительный семейный анамнез у близких родственников. Пациенты, имеющие близких родственников, страдающих мигренью с аурой имеют четырехкратный риск развития у них подобного заболевания, а пациенты, имеющие родственников. страдающих простой мигренью имеют риск 1.9 кратный риск такого заболевания. Что относительно ее жалоб заложенности носа и иногда носового отделяемого? Как могут эти признаки быть связанны с мигренью? Сорок пять процентов страдающих мигренью имеют по крайней мере один автономный признак (слезотечение, краснота глаза, птоз, отёк век, заложенность носа и выделения из носа) в течение атаки . Из них 45% имеют и носовые и глазные признаки, 21% имеют только носовые признаки, и 34 % имейют только глазные признаки. Мигрень обычно асоциируется с вегетативными симптомами из-за парасимпатической активации крылонебного ганглия, который вызывает слезотечение и отделяемое из носа в течение атаки. Мигрень также неправильно диагностируется как боли связанные с синуситом, потому что боль может произойти во всей области иннервации тройничного нерва, включая лицо. Что относительно спусковых механизмов боли? Восемьдесят пять процент страдающих мигренью сообщает в среднем о трех триггерах .Эти спусковые механизмы обычны. Приблизительно 50 % женщин сообщают о менструациях как спусковом механизме (14% имеют мигрень, связанную с их менструациями) и до 50% страдающих мигренью сообщают что смена погоды - спусковой механизм. Другие экологические спусковые механизмы - высокая температура, высокая влажность и высокогорье. Выявляются и другие спусковые механизмы. О стрессе сообщают примерно до 50 %. Другие люди могут сообщить о мигрени, вызванной ухудшением после стресса, каникул, или отпуска. Отсутствие пищи (40 %), недостаток сна, избыток сна, и усталости также обычно фигурируют, как спусковые механизмы. Сенсорные спусковые механизмы включают яркие огни; яркий свет; мерцающие огни, громкий шум; и сильные запахи, типа духов или дыма сигарет. До 50% отчетов указывает на алкоголь как спусковой механизм (это может быть любой вид алкоголя или только один тип, типа красного вина или пива) В 45% отчетов спусковым механизмом являлись прием пищевых продуктов типа шоколада; молочные продукты (сыр); плоды цитрусовых; жареные жирные пищевые продукты. Другие спусковые механизмы включают легкую черпно-мозговую травму, физические упражнения, прием нитроглицерина. Наконец, имееют ли отношение пролапс митрального клапана, тревога, и панические атаки отношения к мигрени? Да! Есть многие заболевания коморбидные смигренью, включая инсульт, эпилепсию, системную красную волчанку, синдром Рейно, рассеянный склероз, и эссенциальный тремор. Психические заболевания коморбидные с мигренью включают биполярную болезнь, большую депрессию, тревожное расстройство, панические атаки и социофобию. Мигрень может также быть сопутствовать гипертонии, пролапсу митрального клапана и открытому овальному окну |
Случай 2
35-летняя женщина жалуется на головные боли связанные со стрессом. В последние пять лет один раз в неделю, она испытывает умеренное левостороннее напряжение в шее. Это напряжение, в течение нескольких часов, может распространиться к левой теменной области с умеренной интенсивностью. Есть легкая чувствительность к шуму и иногда тошнота. Головные боли длятся приблизительно 8 часов и уменьшаются незначительно при приеме ибупрофена. Она работает полный рабочий день имеет трех детей. Головные боли часто происходят в вечернее время, поскольку она спешит с работы забрать детей из сада и приготовить ужин. Вопросы Каков диагноз? Какое лечение рекомендуется? Комментарий Это - другой случай мигрени, которая часто неправильно диагностируется как стрессовая головная боль или головные боли напряженности. До 75% страдающих мигренью жалуются на одностороннюю или двустороннюю боль в задней части шеи связанную с головной болью, которая может быть давящей, ноющей или пульсирующей .Боль в шее может произойти в течение приступа мигрени непосредственно или после приступа и типично уменьшается от средств применяемых в лечении мигрени, типа триптанов. Среди причин мигрени о стрессе сообщают как одном из спусковых механизмов мигрени 50% страдающих мигренью. Есть некоторые общие принципы лечения, чтобы использовать их при пиступе мигрени. Раннее лечение, когда головная боль умеренная намного больше эффективно,чем более позднее лечение, когда головная боль достаточно интенсивна. Злоупотребление лечением может вести к возвращающейся головной боли вызванной хроническим злоупотреблением лечением. Вообще, использование острой терапии должно быть ограничено максимум 2 - 3 дня в неделю. Разные пациенты могут по разному отвечать на лечение в разное время.Лечение базируется на характеристиках атаки включая пиковую интенсивность, время достижения максимумальной интенсивности боли, сопутствующие признаки и подбирается индивидуально. Используются носовые, парентеральные, или ректальные лекарственные формы в тех случаях, когда имеется тошнота или рвота или гастропарез. Противортвотные средства типа прометазина или прохлорперазина могут помочь. Лечение мигрени существенно изменилось с появлением класса веществ под названием триптаны. Начиная с введения подкожного sumatriptan в Соединенных Штатах в 1993 (таблетки в 1995, носовой аэрозоль в 1997) и затем другие шесть triptans (zolmitriptan в 1997, naratriptan в 1998, rizatriptan в 1998, almotriptan в 2001, frovatriptan в 2002, и eletripan в 2003), острое лечение мигрени драматично улучшилось. Sumatriptan (Imitrex) - выпускается- для подкожного введения (6 мг), оральный (25,50, и 100 мг), и носовой аэрозоль (5 и 20 мг). Naratriptan (Amerge, 1 и 2.5 мг), almotriptan (Axert, 12.5 мг), и frovatriptan (Фрова, 2.5 мг) - в таблетках. Zolmitriptan (Zomig, 2.5 и 5 мг) и rizatriptan (Maxalt, 5 и 10 мг) таб. простые и быстрорастворимые Zolmitriptan также теперь доступен (2003) как носовой аэрозоль на 5 мг. Eletriptan (Relpax) доступен в и таблетках по 40 мг и 20 мг. Оральные триптаны не может быть одинаково эффективен для различных пациентов. Если пациент имеет неудовлетворительный ответ или неприятные побочные эффекты с одним triptan, то другой триптан может оказаться эффективным и переносимым. Пациенты с рвотой или тошнотой самая быстрая помощь это подкожный sumatriptan (в 2 часа, 79% гол. боль ответ и 60 % свободный от головной боли) или внутриносовой sumatriptan. Повторение - головной боли- возвращение головной боль (обычно умеренной или сильной) в течение 24 часов после первого улучшения после лечения атаки. В зависимости от триптана, количества повторения, % может быть столь же высок как 37 %. Типичное время для повторения триптана приблизительно 12 часов. Triptans может стимулировать 5-HT1B рецепторы на коронарных артериях и результате вызывать их спазм у пациентов с коронарной болезнью или стенозами. Триптаны противопоказаны для использования у пациентов с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца, стенокардией Принцметалла,или неуправляемой гипертонией. Должен с осторожностью применяться у мужчин старше 40 лет, у женщин старше 50 лет. |
Снижение памяти и деменция
EBM Guidelines 19.5.2004 Определение Симптомы Классификация по ст.тяжести Эпидемиология Старение и память Дифференциальный диагноз Причины снижения памяти Психиатрические заболевания и память Экспертиза пациента со снижением памяти Определение Деменция - когнитивное (интеллектуальное) ухудшение из-за органической причины, которое ограничивает социальные и профессиональные действия пациента. Деменция может иметь прогрессирующее течение (например, болезнь Альцгеймера), постоянное течение (например при повреждении мозга) или иметь обратное развитие (излечимая). Симптомы Снижение памяти (неспособность приобретать новую информацию и вспоминать предварительно изученное) Когнитивное ухудшение, проявляющееся, по крайней мере, одним из следующего: Афазия (нарушение речи) Апраксия (неспособность выполнять моторные действия несмотря на неповрежденную сенсорную функцию) Агнозия (нарушение узнавания или идентификации, несмотря на неповрежденную сенсорную функцию) Нарушение исполнительных функций (то есть планирование, организация, реферирование и т.п.) Сознание при деменции не нарушено, хотя пациенты со слабоумием имеют более высокий риск делирия. Наличие делирия важно для дифдиагноза, поскольку это требует срочного лечения. Классификация по степени тяжести Легкая степень Хотя работоспособность и социальная компетентность заметно ухудшена, пациент все еще способен к самообслуживанию и общению. Умеренная степень Способность пациента к независимому существованию под угрозой и он нуждается в некотором уходе У большинства пациентов ухудшаются способности вождения автомобиля Снижение дееспособности Серьезная степень Нуждается в постоянном наблюдении и уходе Эпидемиология слабоумия Возникновение Индивидуум может иметь деменцию в любом зрелом возрасте, но частота увеличивается в процессе старения. Среди людей в возрасте от 65-74 лет 4 % страдают от легкой или умеренной деменции; от 75-84 лет 11 %; и в возрасте 85 лет и старше - 35%. Среди всех людей в возрасте 65 или старше до 30 % имеют умеренное снижение памяти. Типы Болезнь Альцгеймера 60-70 % Болезнь Альцгеймера и сосудистые факторы 10 % Сосудистая деменция 15-20 % Другие причины деменции 10 % Излечимые причины деменции 5-10 % (они наиболее распространены в младших возрастных группах) Средняя продолжительность жизни Болезнь Альцгеймера 10-12 лет Сосудистая деменция 5-7 лет Естественное старение и память У людей не имеющих заболеваний, затрагивающих центральную нервную систему, возрастные изменения познавательных функций незначительны, и они не оказывают серьезного влияния на повседневную деятельность пациента. Нормальный пожилой человек способен к усвоению новой информации, но процесс этот является более медленным. Естественный процесс старения вызывает незначительное снижение в скорости и объеме запоминаемой информации, снижение скорости обработки данных, снижение пластичности памяти. Дифференциальная диагностика заболеваний со снижением памяти: Естественное старение Изолированные снижения памяти (амнезии) Другие нейропсихологические заболевания (типа афазии или апраксии) Психиатрические заболевания Острое состояние (делирий) Умственное снижение (mental retardation) Деменция Причины снижения памяти Причины преходящих нарушений памяти Транзиторная ишемическая атака Тотальная амнезия Незначительные мозговые повреждения Эпилептические припадки Прием лекарств Прием психостимуляторов Психиатрические причины Острое состояние (делириум) Излечимые причины нарушений памяти главным образом идентичны причинам излечимой деменции Прогрессирующие заболевания со снижением памяти вызваны: Болезнь Альцгеймера Сосудистая деменция Другие состояния, ведущие к деменции Психиатрические заболевания и память: Ухудшение памяти связано с несколькими психиатрическими заболеваниями. Они включают такие заболевания, как: депрессия, тревога, шизофрения и другие психозы. Депрессия, тревога и другие психиатрические факторы могут также ухудшить нарушение памяти, вызванное другими причинами. Нарушения памяти, связанные с функциональными психиатрическими заболеваниями вообще незначительны: снижение внимания и концентрации, повышенная рассеянность, и снижение способности к запоминанию. Депрессия, однако, может быть связана с более серьезными нарушениями памяти, хотя они редко столь же широко распространены и серьезны, как истинные деменции (так называемые псевдодеменции). Депрессия с очевидным ухудшением памяти часто включает следующие признаки, которые дифференцируют это состояние от слабоумия: Психиатрические заболевания в анамнезе Острое начало, время начала известно Признаки имеют короткую продолжительность, и они быстро прогрессируют Осознание пациентом болезни и эмоциональная чувствительность усилены Пациент дает ответы типа, "я не знаю" и имеет селективные нарушения памяти и с недавними и с более ранними событиями Как только депрессия или любое другое психическое заболевание выявлено, лечение должно быть начато немедленно. Автор: Timo Erkinjuntti Статья(Изделие) ID: ebm00752 (036.020) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd |
Альцгеймера болезнь
EBM Guidelines 2.5.2005 Симптомы Диагноз Прогрессирование болезни Альцгеймера Related evidence Библиография Симптомы Обычно начинается с нарушения памяти: приобретение новых навыков затрудняется. Признаки обычно прогрессируют медленно и устойчиво, хотя периоды медленного и более быстрого ухудшения могут произойти. Продолжительность болезни от первых симптомов до смерти - приблизительно 12 лет (диапазон 2-20 лет). Диагноз Физический статус в начале болезни не нарушен. Позже, повышение тонуса в конечностях, нарушение походки, осанки могут быть, похудение. Лабораторные исследования нормальны. КТГ головного мозга и MРТ могут быть нормальны на ранних стадиях; позже, неспецифическая атрофия может быть найдена на КТГ. MРТ может показать более выраженную атрофию в entorhinal коре и гиппокампе по сравнению с другими областями. Электроэнцефалограмма нормальна или имеется замедление ритма. Клинический диагноз правилен приблизительно в 90 % случаев. Никакой специфичный лабораторный маркер не был найден. В семейных случаях проводят ApoE типирование и генетический анализ (presenilin genes PS1 and PS2). Прогрессирование болезни Альцгеймера Легкая степень Ухудшение памяти (нарушение способности усваивать новую информацию или вспоминать ранее усвоенную информацию) Ориентация в окружающей обстановке становится трудной, и пациент легко теряется, особенно в незнакомой обстановке Чувство времени потеряно Подбор нужных слов становится трудным Понимание сложных и абстрактных идей становится трудным Снижается повседневная активность Иногда пациент депрессивен, параноидален или агрессивен. Функциональный контроль ослаблен и, например некоторые более сложные домашние хозяйственные работы, создают проблемы. Умеренная степень Понимание болезни потеряно Ориентация потеряна Пациент путается даже в знакомой среде. Зрительные галлюцинации, которые более обычны при деменции с тельцами Леви Снижение веса Затруднение самообслуживания (например одевание) Тяжелая степень Способность говорить и понимать речь потеряна Тонус в конечностях повышен и способность ходить потеряна, если пациент не получает физическую реабилитацию Нарушение контроля за функцией тазовых органов Эпилептические припадки могут произойти Самообслуживание и уход за собой нарушены Терапия Средства для профилактики и излечения не существует. Но есть средства способные замедлить прогрессирование заболевания и улучшить состояние больных с болезнью Альцгеймера. Donepezil , rivastigmine , и galantamine показали некоторую эффективность при легкой или умеренной степени болезни Альцгеймера для функционального улучшения и улучшения познавательных и поведенческих признаков.(Класс А) Memantine выгоден при умеренной и тяжелой степени болезни Альцгеймера. (Класс В). Комбинация memantine с donepezil, кажется, и полезный и безопасный. (Класс B). Цель терапии состоит в том, чтобы сохранить функциональную способность и задержать потребность в стационарном лечении. Депрессию лечили с paroxetine или citalopram 5-10 (20) мг один раз в день ежедневно. Антидепрессанты могут иногда улучшать ситуацию, но неблагоприятных эффектов нужно избежать. При изучении risperidone в дозе 0.25-0.5 мг дважды в день, доказана эффективность для поведенческих признаков. Однако, риск инсульта увеличен в пожилых пациентах с деменцией. Функциональная способность пациента с болезнью Альцгеймера может часто улучшаться на некоторое время в обстановке, которая предполагает подходящее количество стимулов. Помощь близких людей (ответственных за пациента) - эссенциальная часть терапии. Гормонозамещающая терапия (класс B) или НПВС (класс C), кажется, неэффективны в поддержании познавательной функции в болезни Альцгеймера. Related evidence Поведенческие стратегии могут иметь некоторый эффект у пациентов с болезнью Альцгеймера (класс C). Литература: Birks JS, Melzer D. Donepezil for mild and moderate Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001190. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Olin J, Schneider L. Galantamine for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001747. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Forbes DA. Strategies for managing behavioural symptomatology associated with dementia of the Alzheimer type: a systematic overview. Canadian Journal of Nursing Research 1998;30:67-86 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985586. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software Birks J, Flicker L. Selegiline for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000442. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Coelho Filho JR, Birks J. Physostigmine for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001499. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Laake K, Oeksengaard AR.. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003153. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Tabet N, Feldman H. Indomethacin for the treatment of Alzheimer's disease patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003673. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry 1999;60(2):107-15 Doody RS. Current treatments for Alzheimer's disease: cholinesterase inhibitors. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 9:11-7 Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et al; Memantine Study Group. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA 2004 Jan 21;291(3):317-24 Author: Raimo Sulkava Article ID: ebm00756 (036.024) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd |
В теме "Неэффективные лекарства" коллеги не неврологи спрашивали, а какие же лекарства применяются при снижении памяти и деменции, если не назначать пирацетам и церебролизин. В предыдущих постах содержится частичный ответ на этот вопрос. При болезни Альцгеймера эффективны donepezil , rivastigmine , galantamine (Aricept, Exelon, Reminyl), memantine (Акатинол Мемантин). Все лекарства зарегистрированы в России ( правда цена мемантина на месяц лечения тянет на 3-5 тыс. руб, но зато галантамин входит в список льготных лекарств). При сосудистой деменции в начальных стадиях эффективен постоянный прием аспирина. Pentoxifylline и hydergine также оказывает положительное влияние на познавательные способности при сосудистой деменции (Pentoxifylline and, to a more limited extent, ergoloid mesylates (Hydergine), may be useful for increasing cerebral blood flow. In the European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, which is a double-blinded, placebo-controlled, multicenter study, treatment with pentoxifylline was found to be beneficial for patients with multi-infarct dementia. Significant improvement was observed in the scales used for assessing intellectual and cognitive function. Vascular Dementia [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]). Также большое значение имеет лечение основного заболевания: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии для профилактики и снижения темпов прогрессирования сосудистой деменции.
Из лекарств, относящихся в США и некоторых других странах к пищевым добавкам можно выделить Ginkgo biloba. В нескольких исследованиях показана его эффективность, но требуются дополнительные исследования, которые кстати сейчас начинаются и будут длиться 5 лет. Лит-ра: European Dementia Study: European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study. Eur Neurol 1996; 36(5): 315-21 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Ginkgo Biloba for cognitive impairment and dementia Birks J, Grimley Evans J [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Уважаемый Игорь Николаевич, Вас не смущает тот факт, что автор, который "доказал" эффективность гинко билоба в статье, приведенной в кокрейновской библиотеке, замечен также в подобных доказательствах эффективности витаминотерапии при том же заболевании? :rolleyes:
|
Включение гинкго билоба в список лекарств применяемых при деменции основано на данных не только кокрейновской библиотеки, но и [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] , где гинкго стоит в одном ряду с мемантином.
Cognitive Symptoms Beneficial: Donepezil, Galantamine Likely to be beneficial: Ginkgo biloba, Memantine, Reality orientation Trade off between benefits and harms: Rivastigmine, Tacrine Unknown effectiveness: Music therapy, Non-steroidal anti- inflammatory drugs , Physostigmine Reminiscence therapy ,Selegiline Unlikely to be beneficial:Oestrogen |
И все же, уважаемый Семен Николаевич, как Вы предлагаете оценивать эффективность нооторопов?
Как Вы можете прокомментировать то, что мемантин одобрен к применению FDA? |
Давайте обсуждать применение нооторов исключительно для лечения когнитивных нарушений. Всем уже понятно, что инсульт ими не лечат.
И все таки, какие конечные точки для опеределения эффективности ноотропов мы можем предложить? По указанным Вами причинам нейрофизиологические критерии вызывают сомнения. Остаются опросники, не так ли? |
К опросникам доверия еще меньше...
В реальности на сегодняшний день отработанных конечных точек по деменции не существует. Единственным возможным вариантом могло бы быть определение длительности жизни от момента постановки диагноза (естественно, в странах, где такие заболевания как БА занимают значительное место среди причин смертности). |
В результате, как же Вы лечите больных с деменцией?
|
Критерий при деменциях должен быть и думаю он есть. И это не увеличение длительности жизни, а повышение её качества. Вот тут опросники в самый раз. А использовать данные, полученные в результате нейрофизиологических исследований для оценки степени деменции в клинике не представляется возможным, так как нет никакой прямой связи этого же P 300 c качеством мышления. А ингибиторы холинэстеразы доказанно повышают качество ментальных процессов. Все многообразие человеческой психики не вместишь в прокрустово ложе нейрофизиологических кривых. И, кстати, ингибиторы АХЭ - это не ноотропы.
|
Цитата:
Цитата:
Я согласен, что опросники - далеко не идеал. Но какова альтернатива? |
Теоретически, можно использовать показатель потери фунции (речь, письмо, чтение, двигательные навыки). Это, не твердые точки, но - лучше, чем ничего.
Цитата:
|
Цитата:
Цитата:
|
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Ни один из существующих методов лечения б-ни Альцгеймера не способен замедлить или приостановить развитие заболевания. |
.....
|
Лекарства от болезни Альцгеймера бесполезны
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Современные подходы к лекарственной терапии болезни Альцгеймера, одной из форм старческого слабоумия, оказались лишенными смысла. Исследования, проведенные британскими учреждениями по заказу правительства, показали, что хотя медикаментозное лечение и приводит к некоторому улучшению памяти у пациентов, практического значения у такой терапии нет. Некоторые специалисты давно ставили вопрос о целесообразности лечения, которое может обходиться в сумму около 1000 фунтов стерлингов в год на одного пациента. Высказывались мнения о том, что при ограниченности выделяемых на таких пациентов средств, более разумным было бы тратить их на лучший уход и социальную адаптацию. По словам руководителя исследования доктора Роджера Грея (Roger Gray) из Бирмингемского университета, лекарства оказались пустой тратой денег. Пациенты несколько лучше справлялись с тестами на память, например, могли назвать 11 разных фруктов вместо 10, но это никак не влияло на их практическую жизнь. Пятилетнее исследование с участием 565 добровольцев, часть которых получала препарат Арицепт, а другая часть – плацебо, показало, что лекарство не отдаляет наступление инвалидности, не увеличивает срок, который пациент может провести до госпитализации, не уменьшает стоимости лечения и не снижает время, которое больному должны уделять добровольные помощники, и в конечном счете, не отдаляет летальный исход. К похожим выводам приходили и другие исследователи, чьи выводы еще в 1997 и 1998 году были опубликованы в журнале [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]. По словам редактора этого издания Джоу Колльера (Jo Collier), опросы показали, что многие практические врачи отказываются назначать эти лекарства. Он отметил, что Национальному институту клинического мастерства, который в 2001 году рекомендовал применение препаратов от болезни Альцгеймера в программах Национальной службы здравоохранения, пора пересмотреть свою позицию. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Уважаемый Семен Николаевич, никто не спорит, чтоэти препараты продлевают жизнь, резко улучшают ее качество, и т.д. БА пока излечить невозможно.
Но, согласитесь, приведение в качестве аргумента вырезку из ленты нововстей, в которой, к тому же, обсждается одна работа и по одному препарату - не серъезно. Кроме донепезила есть и другие препараты, одобренные FDA и широко применяемые в США и Европе. Я не утверждаю, что они действуют. Я хочу сказать, что требуются более серъезные аргументы. |
Цитата:
|
Уважаемый Михаил Владимирович!
Несомненно, Вы правы, что медлента не может считаться абсолютным и главным авторитетом в подобных дискуссиях. Однако, как источник информации, данный сайт вполне приемлен, тем более, в ситуации, когда даже по ссылкам, на нем приведенным, легко проследить весь ход развития темы. Так, английский текст статьи [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] уже дает несколько больший объем материала... Если мы начнем вдаваться в подробности истории данного трайла, то можем найти причину выбора препарата в том, что донепезил в Британии считается единственным эффективным лекарством при БА. В конце 90-х эта тематика там бурно обсуждалась и после большой борьбы было утверждено его применение как лучшего из всего, что было изобретено в данной области (нечто, вроде нац. программы по б-ни Альцгермера). Данное же 5-летнее исследование и было организовано NHS с целью окончательной проверки данных об эффективности лечения БА. Это один из тех (весьма не частых!) случаев, когда развернутое исследование препарата начинается гос. учреждением в качестве проверки завершенных уже трайлов, но спонсированных фирмами-производителями. |
Цитата:
В США сейчас активно продвигают мемантин. Подождем результатов :cool: |
К теме БА.
Канадские ученые разработали анализ крови, позволяющий ставить диагноз БА на самых ранних стадиях. В ближайшее время он станет доступным для пациентов. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
Очень рад за канадских пациентов! Надеюсь, Россия вперёд!
|
A Drink a Day May Keep Alzheimer's Away
И вновь к теме БА.
Результаты [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], проведенного американскими исследователями, показали, что умеренное употребление алкогольных напитков снижает риск развития болезни Альцгеймера и других видов деменции Цитата:
|
Цитата:
Действительно, нужно всегда повышать квалификацию. Всем врачам. И достаточно регулярно. Вот, к примеру, только что приехала с конференции "Расстройства движений", в Москве. Участие бесплатное. Информации - масса! Уверяю Вас, разговор был совсем не о кавинтоне и пирацетаме. Объясню в заключение, зачем это написала. Показалось, что неврологов здесь какими-то дурачками выставили... В корне не согласна. На деле невролог оказывается зачастую главным диагностом, хотя во многих случаях вопросы можно было решить еще на терапевтическом уровне. Кто со мной поспорит, коллеги? Принятые в комменте сокращения: БП- болезнь Паркинсона, ГБ - гипертоническая болезнь, ФП - фибрилляция предсердий, СД - сахарный диабет |
спасибо
Спасибо за информацию, опробую на практике.
|
спасибо за ссылку, опробую на практике
|
Неврологические заболевания все более излечимы
спасибо Emilie, буду иметь в виду ваши рекомендации
|
неужели что-то новое?:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] |
| Часовой пояс GMT +3, время: 12:39. |
Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2024, Jelsoft Enterprises Ltd.