Дифференциальная диагностика менингита
 

Ув. коллеги! Вот такой есть клинический случай.
Поступил по скорой помощи 03.06.11 в неврологическое отделение больной, мужчина 57 лет с диагнозом субарахноидальное кровотечение. Из анамнеза заболевания (со слов жены) заболел остро 31.05.11. Был найден на работе (работает сторожем) в полусознательном состоянии. СП не вызывалась. Доставлен родственниками домой. Лечился дома уч. неврологом (не понятно только почему). Жаловался на головную боль, была однократная рвота. Температуру тела никто не измерял. Больной потихоньку загружался. По настоянию родственников 03.06.11 доставлен в неврологическое отделение.
Из анамнеза жизни имеет только значение то, что в 2005 перенёс ОНМК (имеются последствия: левосторонний гемипарез, дисфагия, дизартрия). А также имеет место хронический гайморит.
Эпид.анамнез без особенностей (опрошены вдоль и поперёк все родственники).
При поступлении в невр.отд. температура тела 38С, сопор. Кожные покровы бледноватые, сыпи и геморрагий нет. Периферические л\у не увеличены. Дыхание в лёгких ослабленное, в н\о с 2-х сторон ед. сухие хрипы. ЧДД-19 в 1мин. Тоны сердца приглушены. АД-165\85 мм.рт.ст. ЧСС-100 в 1мин. Живот мягкий. Печень у реберного края. Физ.отправления контролирует. Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Был пунктирован (ликвор красноватого цвета, мутная, цитоз 2100кл, Эр-30-40 и Лк 3-4 (нейтрофилы) в п\зр., белок 0,8). Врачом неврологом было назначено лечение ОНМК, согласно протоколам (перечислять препараты не буду, если заинтересует кого напишу отдельно. Единственное, что получал цефтриаксон 1,0 2р\сут).
В неврологическом отделении обследован (03.06.11 по 09.06.11)
1. Общий анализ крови
Дата 03.06.11 Hbг\л 134 Эр-тыТ\л 4,2 ЦП 0,9, Лейк. 12,3 Эоз.1 Пал. 2 Сегм. 66 Лимф. 28 Мон. 3 СОЭ,6 мм\ч
08.06.11 Hbг\л 120 Эр-тыТ\л 3,6 ЦП 0,9, Лейк. 7,6 Эоз.2 Пал. 3 Сегм. 78 Лимф. 25 Мон. 2 СОЭ,25 мм\ч

2. Ан. крови на RW – отриц.;
3. Ан крови на глюкозу 3,3 ммоль/л;
4. Протромбиновый индекс - 93%;
5. Общ. ан. мочи :св-жёлт., сл.-мутн., уд. вес -1026, белок-0,18, р-я кислая, эпит. пл. 2-3, лейк.-3-4 в п\з; 9.
6. СМЖ (07.06.11): мутная., белок-3,82г\л, цитоз-4486, Лк-1\3 (нейтрофилы 98%)в п\з, Эр – 2\3 в п\з,
СМЖ (09.06.11): мутная, после центрифугирования ксантохромная, белок-1,82г\л, цитоз-3229, Лк-1\2(нейтрофилы 91%) в п\з, Эр – 30-35 в п\з, менингококки не обнаружены.
Сознание за все дни пребывания в отделении сопор. Удерживаются температура тела 37,2-38,5 ежедненвно, менингиальные знаки. Новых парезов, параличей и др. нарушений нет.
Был консультирован инфекционистом (09.06.11) и было высказано предположение о гнойном менингите, абсцесс головного мозга? Был переведён в инфекционное отделение (09.06.11).
Проведено дообследование: Рентген ОГК, ППН без патологии. Консультирован ЛОР – норма. Консультирован окулистом – венозное полнокровие. Мазки из носоглотки на менингококк и бакпосев СМЖ взяты, но пока ещё результатов нет Об МРТ пока и речи нет (ближайший находится в 100 км от города).
Назначено лечение: увеличена дозировка цефтриаксона до 4,0 гр., добавлен левофлоксацин – 1000мг сут. Проводится противоотёчная, дезинтоксикационная, метаболическая терапия.
На фоне проводимого лечения отмечаетя положительная динамика: больной в сознании (отвечает на вопросы, выполняет команды, жалобы на умеренно выраженную головную боль, слабость), остаются резидуальные явления перенесённого в прошлом ОНМК. Температура тела удерживается субфебрильная ежедневно. Кожные покровы бледноватые, сыпи и геморрагий не было. Дыхание в лёгких ослабленное, сохраняются в н\о с 2-х сторон ед. сухие хрипы. ЧДД-17-20 в 1мин. Тоны сердца приглушены. АД-165\85-125\75 мм.рт.ст. ЧСС-80-100 в 1мин. Живот мягкий. Печень у реберного края. Физ.отправления контролирует. Диурез 1500-2000 в сут. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига несколько уменьшились.
В неврологическом отделении обследован (с 09.06.11)
1. Общий анализ крови
10.06.11 Hbг\л -128, Эр-ты -3,7Т\л, ЦП-0,9, Тромб.-210х109, Лейк.-16,3х109, Эоз-1, Пал.-2, Сегм. -71, Лимф. - 23, Мон.-3, СОЭ 8мм\ч. Время свёртывания - норма.
2. Коагулограмма (09.06.11)рекальц-1м.20с, толер. к гепаину – 3м.35с.,тромботест -норма, фибриноген – 4,7. ПТИ – 87%;
3. Мочевина-5,4ммоль\л; Креатинин-70,8 мкмоль\л(09.06.11) – везде норма;
4.Ан. крови биохимический
Дата 09.06.11 Бил-н общ.,16,28мкмоль\л Бил-пр. 0, Бил-непр. 16,28, Р-я Вельтмана 0,5 АСТ 0,16ммоль\л АЛТ 0,30 Тимол.пр. 3,5 Общ.белок 67г\л
5. Общ. ан. мочи :св-жёлт., сл.-мутн., уд. вес -1028, белок-0,20, р-я кислая, эпит. пл. 5-6, лейк.-4-5 в п\з.
Взяты ещё повторные ан. крови, мочи (результатов пока у меня нет, чуть позже напечатаю).
Если я что-то пропустил в описании, пишите, дополню.
Интересует Ваше мнение ув. коллеги в плане диф.диагностики гнойного менингита, абсцесса головного мозга, субарахноидального кровоизлияния. Возможна ли сочетанная патология?

КТ, МРТ и прочая нейровизуализация? Даже КТ нет в доступе?

На предмет маркеров травмы товарищ осмотрен?

С учетом наличия хронического гайморита нельзя исключить вторичный гнойный менингит (возможен и на фоне субарахноидального кровотечения, рентгенография ППН не всегда видит изменения в ряде ППН, оптимально КТ). В плане антибактериальной терапии с учетом возраста старше 50 лет не забываем о листерии, поэтому стартовая терапия при подозрении на гнойный менингит должна включать цефтриаксон 2 г каждые 12 часов в/в + ампициллин 12 г/сут каждые 4 ч в/в. Левофлоксацин, как правило, в терапии гнойных менингитов не используется (имеет не самые лучшие фармакокинетические параметры для лечения инфекций ЦНС и не входит в протоколы антибактериальной терапии данного заболевания).
В плане дообследования оптимально сделать:
КТ (если есть возможность)
ПЦР ликвора на бактериальные возбудители (в первую очередь Str. pneumoniae, в меньшей степени Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, N. meningitidis).
Кровь на гемокультуру.
Уточните, пожалуйста, определялась ли глюкоза крови в ликворе?

Хотелось бы, но в пределах города и в соседних тоже нет. А везти больного до стабилизации состояния рискованно.

Осмотрен травматологм и даже произведена Ро черепа. Тут впорядке.

"А везти больного до стабилизации состояния рискованно."


А ешё рисковеннее разрешить б-му развить сабдуральную емпиему.

Ну, я сейчас скажу то, за что на РМС бьют тряпками, но нейрохирург у Вас водится? Может (вот оно, страшное слово) - эхоэнцефалоскопия для исключения абсцесса, как объема? С учетом исходно стойкого неврологического дефекта (парез и все такое) - хотя бы это.
Что насеется, расскажите, конечно же.
Но без нейровизуализации ничего не сделать, увы.

Хорошо если есть протокол лечения. Наверно только в Украине отсутствуют протоколы по инфекционным заболеваниям. Пользуемся ещё приказами МЗ СССР. Если можно, укажите на ссылку вашего протокола (хоть для общего развития). Для того, чтобы сделать ПЦР, необходимо везти больного в центр (узнавал уже). Глюкоза в ликворе нашей лабораторией не определяется.

Огорчю ВАС и в этом. Нейрохирурга в нашем повинциальном городе нет. Вот вся изнанка нашей медицины.Насчёт нейровизуализации я с ВАМИ на все 100 согласен.

К сожалению, официальные протоколы Минздрава по лечению гнойных менингитов у нас тоже отсутствуют (общие протоколы по лечению инфекционных заболеваний в настоящий момент пересматриваем), есть лишь локально действующие утвержденные методические рекомендации (в большинстве основанные на данных США с адаптацией к нам), вот ссылка на нашу статью в КМАХ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (И.А. Карпов, А.С. Иванов, И.В. Юркевич, Е.П. Кишкурно, Е.Ф. Качанко. Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней). Само методическое пособие в отсканированном виде доступно по ссылке: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вот что не складывается. Относительно здоровый гражданин, видимо своими ногами ушел на работу, и там случилось нечто, после чего он стал "полубессознателен". И несколько дней спустя у него в ликворе (тут непросто немного интерпретировать указанные цифры, "цитоз" это что конкретно, и в каком объеме, (мкл?)) не то, чтобы много лейкоцитов, но более чем высокий белок, а потом еще и ксантохромия, и увеличивающееся число эритроцитов. При этом не определяется (явно) источник инфекции. Субарахноидальное кровоизлияние в ликворе выглядит все же немного иначе. Внутримозговое потенциально возможно, но также вероятна и субдуральная гематома. Теперь уже подострая. Так что без нейровизуализации тут никак.

Тогда везите пациента туда, где есть нейровизуализация. Поддержу Евгения Александровича - риск оставить человека без помощи перевешивает все остальное. По описанию нетранспортабельным не выглядит, но конечно на месте надо смотреть.
(я тоже работаю в деревне, по сути, все прелести 1 дежурного доктора в больнице мне известны, но томограф относительно недалеко - километров 20 - моя больница в поселке в пригороде).

Больной отмечает улучшение своего состояния. Объективно менингиальные симптомы уменьшились. В бак.посевах СМЖ ничего не обнаружено (наверно потому как ещё при поступлении была назначена АБТ). Повторные результаты крови и мочи напечатаю завтра. Готовлю к КТ (надеюсь которая поставит все точки над "I")....

Извините, коллеги, возможно вопрос вам покажется глупым. Но что это означает? Какая такая особая подготовка нужна для КТ, кроме информации о креатинине в случае, если КТ делается с контрастом? А если без контраста, то и креатинин не нужен. Хотя, как я понимаю, КТ головы без контраста малоинформативно...( У нас КТ головы без контраста делается только "по Скорой" в п/о с целью, своего рода, Triage'a).