ЭКГ
 

Добрый день, уважаемые коллеги!
Хочу предложить для обсуждения очередную тему с ЭКГ.
Планируется, что она будет "особенной" и полезной:-)
Целевая аудитория: кардиологи/врачи ФД, изучающие ЭКГ
Цель темы: изучение ЭКГ:-)
Регулярность: планируется не менее 1 ЭКГ в неделю
Особенности:
1) тема рассчитана на изучающих ЭКГ
2) тема открыта для публикации интересных ЭКГ, приглашаются к публикации интересных случаев все "познавшие" и просто неравнодушные и внимательные
3) планируется краткое описание представленной на ЭКГ патологии

Алгоритм расшифровки ЭКГ
 

Просьба всем участвующим придерживаться следующего 9-шагового алгоритма расшифровки ЭКГ:
1. Калибровка
2. ЧСС
3. Ритм
4. Электрическая ось
5. Зубцы и сегменты
6. Увеличение камер сердца
7. Ишемия, инфаркт миокарда
8. Разное (гипотермия, миоперикардит, синдром ранней реполяризации, синдром Бругада, предвозбуждение желудочков, ЭКС, декстрокардия, электролитные нарушения, влияние антиаритмиков, кардиомиопатии, клапанные пороки, геморрагический инсульт, легочная патология, патология щитовидной железы, артефакты)
9. Синтез

Алгоритм анализа ритма
 

Просьба всем участвующим придерживаться следующего 7-шагового алгоритма анализа ритма:
1. ЧСС (тахи-, брадикардии)
2. Регулярность ритма (регулярный, регулярно нерегулярный, нерегулярно нерегулярный)
3. Ширина комплекса QRS (узкий, широкий)
4. Волна Р
5. Взаимоотношение Р и QRS (АВ-диссоциация)
6. Если есть возможность - начало и конец аритмии (внезапность при реципрокных тахикардиях)
7. Если есть возможность - вагусные пробы (прекращение при реципрокных тахикардиях, замедление при мерцании и синусовой тахикардии)

Варианты заключений
 

Просьба всем участвующим придерживаться заключений AHA

ЭКГ №1
 

Давайте начнем. На ЭКГ - широкая тахикардия.
В отделение для проведения РЧА поступил пациент В. 67 лет, обмороками и предобмороками в анамнезе, широкой тахикардией на ЭКГ.

Стандартные отведения

Грудные отведения

Широкие тахикардии
 

Немного о дифференциальном диагнозе широких тахикардий.
Необходимо отличать желудочковую тахикардию (ЖТ) от аберрантной наджелудочковой тахикардии (НЖТ).
Самые надежные критерии, как известно, это АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы. Если удается найти хотя бы один - диагноз ЖТ у Вас "в кармане". Но. Найти Р на широкой тахикардии ой как непросто, а сливные комплексы и захваты встречаются редко и при невысокой частоте тахикардии.
Если найти "железобетонные" признаки ЖТ не удается, то можно воспользоваться следующими 4 алгоритмами:
1) Алгоритм Бругада (рис. 1), он подразделяется на алгоритм при широкой тахикардии по типу блокады левой (рис. 2) или правой ножки п. Гиса (рис. 3)
2) Ультрапростой критерий Бругада (рис. 4)
3) aVR алгоритм (описан доктором Vereсkei) (рис. 5), определение соотношения Vi/Vt (рис. 6)
4) Алгоритм Гриффита

Рисунок 6, добавка:-)
Алгоритмы 1-3 представлены на рисунках, а алгоритм Гриффита гласит: если широкая тахикардия полностью укладывается в морфологию блокады ЛНПГ или ПНПГ, то это аберрантная НЖТ.

На рисунке 7 - "классические" признаки ЖТ: АВ-диссоциация, захваты (Capture) и сливные комплексы (Fusion).

При анализе представленного случая №1 необходимо:
(1) провести дифференциальный диагноз широкой тахикардии: ЖТ или аберрантная НЖТ;
(2) установить источник "ритма";
(3) назвать заболевание и
(4) определиться с тактикой.

Продолжаем:
Для начала необходимо провести дифференциальный диагноз широкой тахикардии: ЖТ или аберрантная НЖТ.
Мне лично симпатичен алгоритм aVR (Vereсkei). Симпатии мои основаны на крайней простоте алгоритма: смотришь на aVR, R преобладает - ЖТ. Но есть нюансы (планирую выложить ЭКГ, где это не сработает).
По алгоритму aVR на ЭКГ №1 - ЖТ.
Итак: ответ на вопрос №1 - ЖТ.
Вопрос №2.
Источник ритма? Правый или левый желудочек?

"Незаметные" изменения или почему ЭКГ - это серьезно:-)
 

Ключ к диагнозу, лежащему в основе широкой тахикардии, указан стрелками в грудных отведениях.
"-" Т лечащая команда расценила как перенесенный инфаркт миокарда и не отнеслась со всем вниманием к этим другим изменениям.
Таким образом, диагностическая концепция перед проведением ЭФИ была следующая: ЖТ у пациента с перенесенным ИМ.
Так как морфология ЖТ была одинаковой на всех записях, было принято решение продолжить прием кордарона, имплантировать кардиовертер-дефибриллятор (КВД) и предпринять попытку аблации аритмогенного очага для снижения частоты срабатывания КВД.

Случай №2:
Осмелюсь предположить, что стрелками и знаками [?] в V1 отмечены ретроградные p'. С учетом изменений сегмента ST и того, что в V3-V4 мне мерещится дельта-волна заключение может прозвучать подобным образом: фибрилляция предсердий + WPW синдром. Хотя ретроградное возбуждение фибриллирующих предсердий кажется абсурдом.

P.S.: спасибо за предоставленные миниатюры по расшифровке ЖТ. И да, хорошо, что google знает голландский ;)

Вентрикулография (правый желудочек)
 

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (17 Мб) и [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (26.4 Мб)