Опросник для пациентов с жалобами на эпизоды потери сознания
 

Ответьте на следующие вопросы:

1. Когда возник первый эпизод потери сознания?
2. Количество/частота эпизодов потери сознания.
3. Имеется ли у Вас структурное заболевание сердца (ранее перенесенный инфаркт миокарда, врожденные или приобретенные пороки сердца)?
4. Диагностированы ли у Вас какие-либо другие заболевания (за исключением представленных в пункте 3)
5. В Вашей семье не было случаев внезапной смерти близких родственников (мужского пола до 55 лет, женского пола до 65 лет)? При возможности укажите причину смерти.
6. Можете ли Вы выделить какие-либо факторы, провоцирующие потерю сознания: физическая нагрузка, в т.ч. восстановительный период после нагрузки; изменение положения тела; психо-эмоциональный стресс;
нахождение в местах с большой скученностью людей (например, метро);
длительное стояние/пребывание в неудобном положении; состояние отдыха/покоя;
7. Положение тела непосредственно перед потерей сознания.
8. Какие симптомы, отмечались непосредственно перед потерей сознания:
слабость; потливость; сердцебиение; головокружение; чувство голода; дезориентация во времени и пространстве; нет симптомов (внезапная потеря сознания); другие симптомы.
9. Продолжительность потери сознания (приблизительно)
10. Симптомы во время потери сознания (судорожная активность - если была, то укажите продолжительность; непроизвольное мочеиспускание/дефекация, другие симптомы)
11. Витальные показатели (ЧСС и артериальное давление во время/сразу после эпизода потери сознания)
12. Какие симптомы, отмечались непосредственно после потери сознания (список симптомов см. вопрос 8)?
13. Возникали ли у Вас какие-либо травмы/повреждения при падении?
14. Какие лекарственные препараты вы получаете?
15. Приведите данные объективных исследований (в первую очередь скан ЭКГ).

Примечание. Вопросы 9-11 пропустить при отсутствии свидетелей потери сознания.