СДВГ: общие вопросы
 

Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности (СДВГ)
Синонимы: гипердинамический синдром, гиперкинетическое расстройство, минимальная мозговая дисфункция (ММД, как синоним СДВГ используется редко)

Самое распространенное нервно-психическое расстройство, выявляемое у детей. По разным данным СДВГ выявляется у 1-7% детей школьного возраста, причем у мальчиков в 2-4 раза чаще, чем у девочек.

Основными симптомами СДВГ являются:
1) дефицит внимания, проявляемый в неорганизованности, недостатке усидчивости и настойчивости в выполнении различных заданий,
2) гиперактивность, проявляемая в избыточных движениях, непоседливости, расторможенности,
3) импульсивность, проявляемая в совершении действий без раздумывания, оценки последствий совершаемых поступков.

Выделяют несколько типов СДВГ в зависимости от клинической картины:
- смешанный тип, когда в равной степени выявляются симптомы дефицита внимания и гиперактивности с импульсивностью
- дефицит внимания без ярко выраженной гиперактивности, проявляемый в первую очередь в несостоятельности в учебной деятельности
- преобладание симптомов импульсивности и гиперактивности с незначительным дефицитом внимания

В зависимости от возраста симптомы СДВГ выглядят немного по-разному.

Дошкольники
Дефицит внимания: Часто бросает, недоделывает начатое; как будто «не слышит» когда к нему обращаются; играет в одну игру меньше трех минут
Гиперактивность: «Ураганчик», «Шило в одном месте»
Импульсивность :Не реагирует на обращения и замечания; нет чувства опасности
Начальная школа
Дефицит внимания: Забывчивый; неорганизованный; легко отвлекается; может заниматься одним делом не больше 10 минут
Гиперактивность: Неугомонный, когда нужно быть тихим (тихий час, урок, спектакль)
Импульсивность Не может дождаться своей очереди; перебивает других детей и выкрикивает ответ, не дождавшись конца вопроса; навязчивый; нарушает правила без видимого умысла
Подростки
Дефицит внимания: Усидчивость меньше, чем у сверстников (меньше 30 минут); невнимателен к деталям; плохо планирует
Гиперактивность: Беспокойный, суетливый
Импульсивность: Снижен самоконтроль; безрассудные, безответственные высказывания
Взрослые
Дефицит внимания: Невнимателен к деталям, забывает о назначенных встречах, недостаток способности к предвидению, планированию
Гиперактивность: Субъективное ощущение беспокойства
Импульсивность: Нетерпеливость; незрелые и неблагоразумные решения и поступки

Симптомы СДВГ следует отличать от вариантов нормального развития детей. Часто за симптомы СДВГ принимают детскую живость, впечатлительность, нормальное любопытство и подвижность, протестное поведение, реакцию ребенка на хроническую психотравмирующую ситуацию.


Диагноз СДВГ ставится, только если
1) указанные симптомы появились до 7 лет,
2) отмечаются в течение 6 месяцев и более,
3) наблюдаются более, чем в одном социальном окружении (школа и дом; работа и дом и т.д.),
4) приводят к выраженной социальной дезадаптации и школьной неуспешности,
5) не объясняются наличием иного психического расстройства (аутизм, шизофрения, тревожное расстройство, депрессивное расстройство, патология характера).

СДВГ: схема лечения
 

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ (СДВГ)
(Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood ADHD. The Texas children’s medication algorithm project: report of the Texas consensus conference panel on medication treatment of childhood ADHD. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000a; 39:908-919.)
(информация является справочной, любое лечение должно назначаться и контролировать квалифицированным специалистом)


Стадия 1. Монотерапия – Психостимуляторы: Метилфенидат , амфетамин (препараты этой группы в России запрещены и не продаются)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 2. Монотерапия - Другой психостимулятор, не использованный на первой стадии (препараты этой группы в России запрещены и не продаются)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 3. Монотерапия – Альтернативный препарат для лечения СДВГ (не стимулятор): Атомоксетин (Страттера)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 4. Трициклические антидепрессанты: имипрамин , нортриптилин (возможно как монотерапия или как добавление к препаратам, используемым на предыдущих стадиях)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 5. Антидепрессанты, не использованные на четвертой стадии: флуоксетин, кломипрамин (возможно как монотерапия или как добавление к препаратам, используемым на предыдущих стадиях)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 6. Альфа-адреномиметики: клонидин (возможно как монотерапия, но чаще используется как добавление к препаратам, используемым на предыдущих стадиях)

Лекарства используемые для лечения СДВГ
 

Комментарии
Причиной симптомов СДВГ в настоящее время считается дефицит определенных химических веществ (дофамина и норадреналина) в некоторых областях головного мозга, вызываемый целым комплексом разнообразных факторов (наследственность, неблагоприятное течение беременности и родов, травмы головного мозга и инфекционные заболевания, перенесенные в раннем детстве). Основной метод лечения СДВГ фармакологический, с использованием одного или комбинаций нескольких препаратов.
1) Психостимуляторы (метилфинидат, амфетамин). Первая работа, посвященная использованию психостимуляторов в лечении СДВГ опубликована в 1937 году. В настоящее время эти препараты являются первой линией терапии СДВГ в США, Израиле и Европе. Психостимуляторы повышают уровень допамина и норэпинефрина в синаптической щели, с чем связано их активирующее действие на нервную систему. Эффект появляется уже через несколько минут и длится в течение 4-5 часов, существуют пролонгированные формы психостимуляторов. Улучшение в симптомах СДВГ отмечается у подавляющего числа детей, получающих терапию психостимуляторами. Побочные эффекты: бессонница, снижение аппетита, раздражительность, головокружение, тошнота, рвота, тики, боли в животе, головные боли, снижение настроения, тахикардия, скачки артериального давления. Только у 1-4% детей, получающих терапию психостимуляторами, выраженность побочных эффектов требовала немедленной отмены препаратов. Некоторые дети в связи с плохой переносимостью самостоятельно отказываются от лечения. Торговые названия: Риталин (Ritalin), Метилин (Methylin), Декседрин (Dexedrine), Концерта (Concerta). Препараты этой группы в России запрещены и не продаются.
2) Атомоксетин. Относительно новый препарат, не относящийся к группе психостимуляторов, основным показанием для применения которого является СДВГ. Эффект связан с опосредованным повышением уровня норэпинифрина и дофамина в синаптической щели. Обладает хорошим эффектом в отношении симптомов СДВГ и некоторых сопутствующих расстройств, однако уступает в эффективности психостимуляторам. В США применяется как вторая линия терапии при недостаточной эффективности психостимуляторов, плохой переносимости лечения психостимуляторами. Побочные эффекты: диспепсия, тошнота, рвота, слабость, сниженный аппетит, головокружение, колебания настроения, сонливость. Торговое название: Страттера (Strattera). Значительным недостатком этого препарата является высокая цена.
3) Трициклические антидепрессанты (ТЦА). Хотя лечение СДВГ не входит в показания для применения ТЦА, эти препараты часто назначались для лечения пациентов с СДВГ, у которых лечение психостимуляторами было неэффективно. Также некоторыми клиницистами ТЦА рассматривались как препарат выбора при сопутствующих депрессивных и тревожных расстройствах. В связи с кардиотоксичностью и появлением на рынке селективных ингибиторов обратного захвата серотонина количество назначений ТЦА у детей заметно снизилось, однако препараты этой группы наиболее изучены и обладают доказанной эффективностью у детей при лечении СДВГ. Механизм действия при СДВГ иной, нежели при лечении депрессии и связывается в первую очередь с седативным эффектом ТЦА, снижением гиперактивности и импульсивности, не влияя существенно на дефицит внимания. Побочные эффекты: тревога, бессонница, сонливость, судороги (следует использовать с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе), кардиотоксичность (ТЦА не должны использоваться у пациентов с заболеваниями сердца). Торговые названия: Мелипрамин (Melipramin), Амитриптилин (Amitriptyline)
4) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Хотя лечение СДВГ не входит в показания для применения СИОЗС, эти препараты иногда назначаются в случае неэффективности или недостаточной эффективности психостимуляторов, в случае побочных эффектов от лечения психостимуляторами или ТА. Применение этих препаратов для лечения СДВГ пока мало изучено, однако по предварительным данным эти препараты эффективны в лечении СДВГ. Значительным плюсом СИОЗС является меньшее количество и выраженность побочных эффектов по сравнению с ТА. Побочные эффекты: тошнота, потеря веса, тревога, бессонница, нервозность, повышенное потоотделение. В исследовании, посвященном лечению СДВГ препаратом СИОЗС (Флуоксетин) указывается небольшая выраженность побочных эффектов, которые проходили самостоятельно или после снижения дозы препарата и ни в одном случае не требовали отмены препарата. Торговые названия: Флуоксетин (Fluoxetine), Феварин (Fevarin)
5) Альфа-адреномиметики (клонидин). Препарат, обладающий гипотензивным и седативным действием. Механизм действия при СДВГ связан с влиянием на выработку норэпинифрина в головном мозге. Безопасность и эффективность применения клонидина у детей в полной мере не установлена. Согласно некоторым исследования клонидин умеренно эффективен при лечении СДВГ у детей, отказавшихся от приема психостимуляторов из-за побочных эффектов или недостаточной эффективности, и в целом хорошо переносился. Побочные эффекты: избыточная седация, сонливость, гипотензия, брадикардия. Торговые названия: Клофелин (Clophelinum), Гемитон (Hemiton)

Лекартсва не используемые для лечения СДВГ
 

Препараты, НЕ используемые для лечения СДВГ (приведены торговые названия):
1) «Ноотропы» (нейрометаболические стимуляторы) – препараты, предположительно оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. К этой группе относятся: аминалон, пикамилон, глицин, фенибут, пантогам, пантокальцин, актовегин, пирацетам, ноотропил, фенотропил, церебролизин, кортексин и многие другие. Все эти препараты не обладают доказанной эффективностью для лечения каких бы то ни было заболеваний и не включены в протоколы лечения ни одного нервного или психического заболевания за рубежом. У некоторых из них не доказана безопасность как у детей, так и у взрослых. Таким образом, их применение при СДВГ не оправдано
2) Нейролептики – препараты, предназначенные для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. К этой группе относятся: сонапакс, хлорпротиксен, аминазин, неулептил, тизерцин, галоперидол, рисполепт и многие другие. В невысоких дозах эти препараты практически не оказывают эффекта на ключевые симптомы СДВГ, при высоких – оказывают избыточный седативный эффект, вызывая сонливость и подавленность. Однако, в некоторых случаях оправдано применение препаратов этой группы для лечения расстройств сосуществующих с СДВГ: для лечения выраженных тиков при СДВГ используют галоперидол и некоторые другие нейролептики; для контроля асоциального поведения (конфликтности, драчливости, злобности с жестокостью), в случае если это поведение угрожает здоровью окружающих и вызывает выраженную социальную дезадаптацию у ребенка используют рисполепт и некоторые другие.
3) Сосудистые препараты – циннаризин, винпоцетни, кавинтон, сермион. Эти препараты не оказывают никакого влияния на симптомы СДВГ, при этом некоторые из них вызывают тяжелые побочные эффекты.
4) Мочегонные средства – механизм предположительного воздействия этих препаратов на нервную систему ребенка не ясен, эффект от их применения при СДВГ не доказан, однако, эти препараты часто назначаются в качестве «комплексного лечения» нервно-психических расстройств. К этим препаратам относятся: диакарб, маннитол, триампур, фуросемид.
5) Гомеопатия, травяные сборы, микстуры, биологически активные добавки (БАДы) – эффект от применения этих препаратов не доказан, некоторые из БАДов вредны


Использованная литература:
1) Green, Wayne H. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology / Wayne Hugo Green. – 4th edition
2) Основные лекарственные средства , применяемые в неврологии: Справочник / О.С.Левин – М. : МЕДпресс-информ, 2006
3) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry / [edited by] Michael Rutter … [et al.]. – 5th edition

Елисей представил тему для обсуждения. Я перенес сюда. При отсутствии поправок и замечаний отправим в Чаво.

Может быть, добавить диагностические критерии DSN IV

A. Или 1 или 2
1) 6 или более симптомов нарушения внимания, сохраняющихся по крайней мере 6 месяцев и имеющих степень выраженности, которая приводит к нарушению адаптации и не соттветствует уровню развития

Нарушения внимания:
1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за невнимательности допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Зачастую создается впечатление, что не слушает обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, повседневных заданий или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестнымповедением, неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает, не любит и с неохотой выполняет задания, требующие длительного умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или какой-либо деятельности (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.


2) 6 или более симптомов гиперактивности и импульсивности, сохраняющихся по крайней мере 6 месяцев и имеющих степень выраженности, которая приводит к нарушению адаптации и не соттветствует уровню развития

Гиперактивность:

1. Часто беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других
ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто бегает, пытается куда-то залезть, в ситуациях, когда это неприемлемо (у подростков и у взрослых это может проявляться чувством беспокойства)
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо в свободное время.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, “как заведенный моторчиком”.
6. Часто бывает болтливым.

Импульсивность:
7. Часто отвечает на вопросы немедленно, не выслушав их до конца.
8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. Часто мешает перебивает других, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

B. Некоторые симптомы нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности, отмечались до 7 лет.
С. Симптомы отмечаются в двух и более сферах (например, в школе (или на работе) и дома)
D. Должны быть четкие доказательства клинически значимого ухудшений в социализации, обучении и профессиональной деятельности.
E. Эти симптомы не являются проявлением расстройств развития, шизофрении и других психических расстройств.

СДВГ с преобладанием невнимательности (по крайней мере, 6 из 9 симптомов нарушения внимания)
СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности (по крайне мере, 6 из 9 симптомов гиперактивности и невнимательности)
Комбинированный тип СДВГ (по крайне мере, 6 из 9 симптомов и невнимательности, и гиперактивности-импульсивности)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Да, и еще единственным препаратом, который зарегистрирован в России по показанию СДВГ, является атомоксетин.
Да, имеет ли смысл указывать побочные эффекты препаратов? А если указывать, то тогда все, например, для того же атомоксетина, так наскидку, я вижу только треть

Очень ИМХО. А стоит ли умалчивать о современных тенденциях типа (для примера краткая выжимка):

The British Journal of Psychiatry (2005) 187: 282-283
© 2005 The Royal College of Psychiatrists

Fronto-parietal activation in attention-deficit hyperactivity disorder, combined type: functional magnetic resonance imaging study

.......To date, the specific patterns of activation of fronto-parietal brain areas in adolescents with ADHD-CT compared with matched healthy controls have not been reported. Mental rotation tasks are known to activate the superior parietal areas (Parsons, 2003) and the middle frontal areas (Booth et al, 2000), in healthy children and adults. In this study we used a functional magnetic resonance imaging (fMRI) mental rotation task paradigm to examine the patterns of activation of these brain areas in adolescents with ADHD-CT. ......

ИМХО, однобоко представлена терапия: только медикаментозная, а где Behavior therapy? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] стр. 1039. Относительно побочных эффектов, наверное, нужно кратенько, :ah: это у меня издержки текущей деятельности: пропуск хотя бы одного побочного эффекта кажется жутким issue.

Про behavior therapy и психотерапию сейчас не готов написать. Быстро просмотрел, что есть - довольно неоднозначно. Тем более, учитывая нашу страну. Хорошо написать про интенсивные родительские курсы, а где их найти? Мне же важно было, что и медикаментозно можно реально лечить даже если стимуляторы запрещены, а страттера слишком дорогая.
так что тут думать буду, как написать с привязкой к нашей реальности.

а про побочные эффекты - может, так оставим? :ah: Это вроде самые частые, про осторожность при применении ТЦА написал...
Тут как скажите. Мне, кажется, довольно этого списка, хотя и дополнить несложно.

PS уезжаю, приеду 19ого.

Уважаемые коллеги! Выскажите свое мнение про применение тенотена.
(имеется ввиду не разовый опыт) Особенно интересно при разных вариантах СДВГ

Тенотен- это гомеопатИя, то есть плацебо.
Какой может быть опыт?

Понятно, что гомеопатия, признаться я и сам к ней отношусь крайне скептично, но оно по карману простым людям в отличии от атомоксетина?
Что скажете коллега?

Ваше отношение (равно как и наше) не могут служить основанием для принятия клинического решения - нет никаких доказательств эффективности гомеопатических средств при лечении чего-либо. Оправдывать имитацию лечения (то есть, по сути, обман пациента) низкой стоимостью, отказывая им в эффективной помощи - неэтично и непорядочно.

Ни кто не собирается отказывать в эффективной помощи, но обращаются пациенты с разным уровнем достатка, а курс стратеры рассчитанный (читай эффективный) - 3-6 месяцев не всем по карману. Согласно нашим этическим принципалам врачи должны помогать всем страждущим и позвольте спросить как?

Не надо уводить разговор.
Вы готовы сказать пациенту "Я назначаю Вам ничего не значащую пустышку, потому что у Вас нет денег"?
Дело не в том, что стратера дорога, а в том, что гомеопатия никак не действует, даже если за нее будут доплачивать.
Назначайте уж речной песок - он вообще бесплатен - а действует не хуже.

Вообще-то эта тема посвящена обсужддению и доработке текста Елисея. Просвещение начмедов - не здесь. И уже поздно.

Вообще-то эта тема называется СДВГ. Что касается обсуждения и доработке текста Елисея, то могу добавить, что СДВГ разделяется еще на:
1. Резидуально-органический вариант
2. Церебро-астенический
3. Неврозоподобный
С соответсвующей тактикой в лечении.
Ну и по поводу просвещения начмедов Вы уважаемый коллега меня не экзаменовали, а посему не имеете возможности судить: кого поздно обучать, а кого нет.
PS: будьте терпимее к коллегам и они к Вам потянутся.

Покажите ссылку на такую классификацию, и я к Вам потянусь.

Данная классификация была представлена на 2-м Балтийском конгрессе детских неврологов в С-Пб 4-5 июня 2009г.
в докладе Современные подходы в терапии ключевых с-мов СДВГ проф.каф. психиатрии СПБМАО д.м.н. Макарова Игоря Владимировича.
(хотел вставить фото слайда, не получилось, дайте Ваш Е-mail, пришлю)
Если иметь ввиду не отечественную классификацию, то: Journal of Child Psychology and Psychiatry, v49 n1 p70-78 Jan 2008.-Predictive Validity of DSM-IV and ICD-10 Criteria for ADHD and Hyperkinetic Disorder.

Отчего же я должен предпочесть произведение СПБМАО классификации DSM-4?
Если Вы успели заметить, на этом сервере приветствуется следование общепринятым международным подходам. Нигде нет неврозоподобных СДВГ.

Цель поведенческой психотерапии при СДВГ - помочь ребенку в его изменениях и изменениях его поведения. Она может включать практическую помощь, например помощь в организации или завершении работы в школе или действия в эмоционально трудных ситуациях. Поведенческая терапия также обучает ребенка отслеживать его собственное поведение. Еще одной целью поведенческой терапии является научить ребенка хвалить и вознаграждать себя за действия желательными способом, такими как управление гневом или размышление перед действием. Родители и учителя также могут дать положительную или отрицательную обратную связь для определенного поведения. Кроме того, ясные правила, списки работы, и другие структурированные программы могут помочь ребенку управлять собой или своим поведением.
Терапевты могут обучать детей социальным навыкам, например, как ждать их очереди, поделиться игрушками, попросить помощь, или ответить на поддразнивание. Помогают научиться определять выражение лица и тон голоса других людей и как ответить соответственно - это также быть частью обучения социальным навыкам.

Как родителям можно помочь?
Дети с СДВГ нуждаются в руководстве и понимании от своих родителей и учителей, чтобы достичь полной реализации своего потенциала и добиться успеха в школе. До того как СДВГ было диагностировано, в семье могли нарастать расстройство, вина, и гнев. Родители и дети могут нуждаются в специальной помощи, чтобы преодолеть неприятные чувства. Психиатры и психотерапевты могут просвещать родителей о СДВГ и его воздействия на семью. Они также помогут ребенку и родителям развивать новые навыки и способы взаимодействия друг с другом.
Обучение навыкам воспитания помогает родителям научиться использовать систему поощрений и последствий для изменения поведения ребенка. Родителей обучают давать непосредственную и положительную обратную связь для поведения, которое они хотят поощрить, и игнорировать или перенаправлять поведение, которому они хотят препятствовать. В некоторых случаях, использование "тайм-аутов" может использоваться, когда поведение ребенка выходит из-под контроля. В «тайм-аут» ребенок удаляется из расстраивающей ситуации и сидит один в течение короткого промежутка времени, чтобы успокоиться.
Родителям рекомендуется также отдыхать с ребенком и заниматься приятной деятельностью, замечать и указывать на то, что ребенок преуспевает, и хвалить сильные стороны и способности ребенка. Они могут также учиться структурировать ситуации более положительными способами. Например, они могут ограничить число играющий вместе детей до одного или двух, чтобы их ребенок не сверхстимулировался. Или, если у ребенка есть проблема завершать задачи, родители могут помочь своему ребенку разделить большие задачи на меньшие, более управляемые шаги. Кроме того родители могут воспользоваться обучением методам управления стрессом и увеличить их собственную способность совладать с чувствами, с тем чтобы они могли реагировать спокойно на поведение их ребенка.

Иногда, вся семья может нуждаться в терапии. Терапевты могут помочь членам семьи найти лучшие способы справляться с деструктивным поведением и поощрять изменения поведения членов семьи. Наконец, группы поддержки помогают родителям и семьям встретиться с другими, у которых есть аналогичные проблемы и трудности. Члены группы регулярно встречаются, делятся чувством разочарования и успехам, обмениваются информацией о рекомендуемых специалистами и стратегиях, а также общаются с экспертами.

не помню где (с)перто, переведено мной :ah:

Сайте родителей детей с СДВГ - там же и адреса центров помощи - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


"B.Behavior Therapy
Based on the nature of coexisting conditions, specific target outcomes, and family circumstances, stimulants may not be appropriate.
1.It is recommended, for a treatment plan that includes behavior therapy, that a group treatment setting be utilized. Well-studied interventions of 6 to 27 weeks duration have resulted in successful outcomes ("Clinical practice guideline: treatment," 2001 [S], Pelham & Fabiano, 2000 [S], Barkley, 1998 [S]; Pelham, Wheeler, & Chronis, 1998 [S]; Turner, Calhoun, & Adams, 1992 [S]).
Note 1: Improvement in symptoms and function is documented to occur with behavior therapy alone and in combination with medication; however, as with medication therapy, behavior therapy will not bring outcomes into the normal range in all cases ("NIMH Treatment Study follow-up: 24-month outcomes," 2004 [A]; "A 14-month randomized clinical trial," 1999 [A]; "Clinical practice guideline: treatment," 2001 [S]).
Note 2: Behavior therapy for the treatment of ADHD is defined as working with parents to assist them in structuring an environment in which the child will have clear, firm, consistent and predictable limits, rules, and consequences.
Note 3: Behavior therapy does not include play therapy, cognitive therapy, or cognitive- behavior therapy, all of which have been proven not to be effective for treating the core symptoms of ADHD (Barkley, 1998 [S]).
Note 4: Environmental modifications are not well studied, but are usually included in behavior therapy plans for home and school in the form of daily routines (e.g. a consistent bedtime, scheduled meal times and a structured quiet time for homework) ("Clinical practice guideline: treatment," 2001 [S]).
Note 5: Practitioners can help families identify and discuss potential barriers to optimal behavior therapy such as availability of appointments, scheduling around work and school, appropriate time commitment, cost, insurance coverage, and other system barriers ("NIMH Treatment Study follow-up: 24-month outcomes," 2004 [A]; "Diagnosis and treatment," 1998 [S]; Semansky & Koyanagi, 2003 [X]).

2.It is recommended that families who refuse either medication or behavior therapy be informed that, for most children, stimulants in combination with behavior therapy have been shown to be most effective and that medication therapy is more effective than behavior therapy alone ("NIMH Treatment Study follow-up: 24-month outcomes," 2004 [A]; "A 14-month randomized clinical trial," 1999 [A]).
Note: Although stimulants alone have been shown to benefit a higher proportion of patients with ADHD than behavior therapy alone, behavior therapy alone is more effective than no treatment for families who refuse medication therapy.
Other Interventions

Occupational therapy, interactive metronome training, biofeedback, herbs, vitamins, elimination diets, vision therapy and food supplements have little or no quality evidence to support their effectiveness for the treatment of ADHD (Shaffer et al., 2001 [b]; Baumgaertel, 1999 [S], Chan, Rappaport, & Kemper, 2003 [O]; Bussing et al., 2002 [O]; Local Expert Consensus, [E]).
(с) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Родителям детей, страдающим СДВГ, необходимо знать несколько принципов, которыми они должны руководствоваться:
1. Установите четкие, ясные правила
Дети с СДВГ достигают лучших результатов при наличии ясных и последовательных требований. Оговорите с ребенком правила. Ребенок должен понимать, какое поведение является приемлемым, а какое нет, и осознавать возможные последствия такого поведения. Ваши реакции на хорошее и плохое поведение должны быть предсказуемы, а не случайными. Поощряйте за хорошее поведение, плохое поведение должно влечь за собой соответствующие меры.
При инструктировании важно привлечь внимание ребенка, необходим контакт «глаза в глаза». Не ждите, что ребенок выполнит Ваше указание, если Вы ограничитесь подачей реплик. Иногда для привлечения внимания Вы должны будете прикоснуться к ребенку или использовать иные физические сигналы (например, взять за руку). Не пытайтесь инструктировать ребенка при наличии отвлекающих стимулов (телевизор, музыка, видеоигры и т.д.), устраните их. Продемонстрируйте ребенку, что Вы хотите от него, делайте пошаговые объяснения. Избегайте серии указаний: как правило, Ваш ребенок в состоянии усвоить за один раз только одну инструкцию. При инструктировании старайтесь воздействовать на разные органы чувств: проговаривая указания, можно использовать созданную Вами круговую диаграмму с картинками, например, для описания последовательности повседневных действий в утренние или вечерние часы. После завершения одного из действий, перемещаясь по часовой стрелке от одной картинки к другой, ребенок будет понимать, какое следующее действие он должен осуществить. Для более старших детей можно использовать письменные инструкции. Письменные инструкции или диаграмму с картинками можно повесить в комнате ребенка. Используйте цвета для выделения ключевых моментов в инструкции. После завершения инструктирования убедитесь, что ребенок понял указания: попросите его повторить их. Все указания должны быть ясными, краткими и по существу. Давая указания, используйте утвердительные предложения, избегайте вопросительных форм. Убедитесь, что Вы объяснили все четко и обеспечили ребенка необходимой поддержкой для выполнения задания. Избегайте заданий, предполагающих широкую трактовку. Например, не говорите «Наведи порядок в комнате», а сделайте уточнение: «повесь одежду в шкаф, заправь постель, сложи игрушки». Попытайтесь скрасить неприятные задания, по возможности, превращая их в игру. Например, «давай посмотрим, успеешь ли ты убрать игрушки, пока будет звучать эта песня». После того, как Вы обеспечили ребенка необходимой поддержкой и дали соответствующие указания, во избежание развития созависимости важно, чтобы ребенок самостоятельно выполнял задания. Проверяйте выполнение указаний и давайте им соответствующую оценку. Не теряйте терпение, если задание не выполнено. Не забывайте похвалить ребенка в случае успеха.
2. Упорядочите жилое пространство
Помните, что ребенок нуждается в как можно большем личном пространстве.
Сформируйте у ребенка чувство порядка. Устраните беспорядок и выберите определенное место для каждой вещи. Используйте ящики и контейнеры для хранения. Дайте понять ребенку, что после использования вещи должны быть возвращены на место. Вывешивайте календари и расписания.
Обезопасьте дом: уберите предметы, которые Ваш ребенок не должен брать в руки. Если Ваш ребенок предрасположен к травмам и часто ломает предметы обихода, постарайтесь разместить мебель и домашнюю утварь рационально с учетом этого.
Обеспечьте ребенка личным пространством для выполнения домашних заданий, где его не будут беспокоить шумные братья/сестры, а также не будет источников отвлечения внимания. Во время выполнения домашнего задание ограничьте ребенка в пользовании телевизором и телефоном. Некоторые дети отвлекаются и снижают продуктивность при выполнении домашнего задания, прибывая в изоляции. Таким детям можно позволить делать домашнее задание за пределами своей комнаты поблизости от родителей. Такой подход также целесообразен, если ребенок с СДВГ проживает в одной комнате с братом/сестрой. Помните, что у каждого есть личные предпочтения при выполнении домашнего задания/обучении: кто-то не любит делать его за столом, а более комфортно себя чувствует на ковре с листками бумаги, закрепленными на доске, или с ноутбуком. Рабочее место ребенка должно хорошо освещаться и вентилироваться. Обеспечьте рабочее место необходимыми предметами и материалами, которые должны находиться в легкой доступности. При этом рабочий стол не должен быть захламлен, и на его поверхности не должно быть много предметов. Можно покрыть рабочий стол бумагой, где ребенок будет машинально рисовать каракули или чертить что-нибудь, прибывая в задумчивости.
3. Установите ежедневное расписание
Всем детям полезен режим, для детей с СДВГ режим жизненно необходим. Ежедневное расписание задает структуру дня и обеспечивает предсказуемость. Рутина подразумевает регулярное повторение ситуаций и последствий изо дня в день, что приводит к закреплению навыков вследствие ежедневной практике. При этом необходимо понять: что должен делать Ваш ребенок;
как это перевести в визуальный формат, чтобы Ваш ребенок начал действовать самостоятельно, не надеясь на то, что Вы подскажите, что ему нужно делать;
как сделать так, чтобы он понял, что его усилия стоят затраченного времени и труда.
4. Стимулируйте хорошее поведение ребенка
Зачастую мы сосредотачиваемся на плохом поведении, которое мы хотели бы изменить, и забываем хвалить за хорошее поведение, которое мы видим. Например, если по возвращении из школы ребенок кладет свой портфель на место, отметьте это. Для ребенка важно Ваше одобрение.
5. Поощряйте усилия ребенка
Некоторые задания, кажущиеся простыми для нас, могут вызывать трудности у детей с СДВГ. Поощряйте в большей степени за прикладываемые усилия и делаемую работу, нежели за итоги. Ваш ребенок может очень стараться при выполнении какого-либо задания, но, при этом, результат может не соответствовать приложенным усилиям. Очень важно положительно подкреплять усилия ребенка и вознаграждать его за прогресс. Поощрять ребенка нужно сразу после выполнения задания или демонстрации желательного поведения, чтобы установилась причинно-следственная связь. Одобрение должно быть искренним. Формы поощрения могут быть различными:
вербальная похвала («молодец», «умница», «я тобой горжусь», «прекрасно», «спасибо» и т.д.);
невербальное поощрение (улыбкой, поцелуями, знаками одобрения, подмигиванием, прикосновением, пожатием руки, объятиями и т.д.);
поощрение некоторыми действиями, которые доставляют ребенку удовольствие (разрешите просмотр телевизора, почитайте ребенку книгу, поиграйте в настольные игры и т.д.). Желательно, чтобы эти виды активности были доступны дома. Не нужно угрожать ребенку, что он не сможет заняться любимым дело: донесите до него, что соблюдая правила, он зарабатывает себе возможность заняться тем, что ему нравится;
если эти методы поощрения не срабатывают, можно использовать материальное подкрепление. Поскольку поощрение должно следовать сразу после положительного результата, можно использовать такие предметы как ручки, блокнотики, иные небольшие предметы, которые могут представлять интерес для ребенка;
возможно использование системы эконоческих знаков – в качестве поощрения ребенок получает баллы, звездочки, иные символы, которые в последующем могут быть конвертированы в другие виды вознаграждения. У подростков эту функцию могут выполнять деньги.
6. Сосредоточитесь на сильных сторонах
У каждого ребенка есть способности, иногда в случае проблем с поведением их трудно выявить, однако они есть у каждого ребенка. Сконцентрируйтесь на сильных сторонах и предоставьте ребенку возможности быть успешным. Это позволит ему повысить самооценку и обрести уверенность в себе. Многие дети с СДВГ любят конструировать, делать поделки, заниматься художественным творчеством. Поощряйте это, предоставляйте им необходимые материалы и инструменты.
7. Дайте ребенку возможность выплеснуть свою энергию
Ребенку необходимо выплеснуть свою энергию, играя за пределами дома, катаясь на велосипеде, участвуя в командных играх и т.д. Предоставьте ему такую возможность, запишите его в танцевальный кружок или спортивную секцию, где он может реализовать свою активность.

8. Подготовьте ребенка к пребыванию вне дома
Помните, что нарушение рутины может быть стрессом для ребенка, поэтому необходимо его подготовить к пребыванию в незнакомой обстановке. Перед посещением общественного места или перед визитом в другую семью разъясните ребенку свои ожидания и правила поведения (например, «убирай за собой», «ходи по помещению спокойно», «говори «спасибо» и «пожалуйста»» и т.д.). Проговорите возможные формы поощрения при хорошем поведении и последствия - при плохом (например, «твои друзья или их родители не захотят пригласить тебя в следующий раз, если ты будешь плохо себя вести»; или «другие дети могут рассердиться и не захотят с тобой больше играть, если ты не будешь соблюдать правила» и т.д.). По возможности, избегайте посещения мест, которые могут спровоцировать нежелательное поведение ребенка, или где Вы можете потерять контроль над ситуацией. Отправляясь за покупками, обязательно предусмотрите возможность маленькой покупки для ребенка. Учитывая, что дети с СДВГ быстро начинают скучать и необходимо их постоянно чем-то занимать, не покидайте дом, не взяв с собой книги, игрушки, игры и т.д., которые могут развлечь Вашего ребенка. По возвращении домой не забудьте высказать свою оценку поведения ребенка. Избегайте переутомления: не берите ребенка, если он утомлен и хочет спать.
9. Выделяйте время для себя
Выкраивайте время для себя. Забота о детях с СДВГ может быть изматывающей. Очень важно иметь время для восстановления. Избегайте переутомления своего и Вашего ребенка. В доме должна быть зона для отдыха, где можно побыть в одиночестве.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Добавление к медикаментозной терапии СДВГ.
Кроме препаратов указанных выше, FDA одобряет Intuniv (Гуанфацин) для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Фармацевтическая компания «Shire Pharmaceuticals Group plc» сообщает, что Агентство по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) одобрило препарат Intuniv (гуанфацин) – таблетки замедленного высвобождения для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет.
Intuniv – это первый одобренный в США селективный антагонист α-2а-рецепторов для применения 1 раз в сутки при лечении СДВГ. Точный механизм действия препарата пока не изучен, но предполагается, что он действует непосредственно на рецепторы префронтальной коры головного мозга. Считается, что именно эта область связана с возникновением СДВГ. Применение препарата улучшает память и способность к концентрации внимания, а также уменьшает проявления других поведенческих проблем у детей с СДВГ.

Решение FDA основано на результатах двух плацебо-контролируемых параллельных исследований III фазы. В первом исследовании принимало участие 345 детей, во втором – 324 ребенка в возрсте от 6 до 17 лет. Исследования проводились в течение 9 недель. Согласно полученным данным, у пациентов отмечено статистически значимое улучшение при применении препарата уже в течение первой недели лечения. Замечено, что благоприятный эффект от препарата сохраняется в течение всего дня.

В ходе исследований оценивалась также безопасность применения препарата. Побочные реакции в основном носили умеренный характер. Наиболее распространенным побочным действием является седативный эффект. Также отмечены сонливость (32%), головная боль (26%), утомляемость (18%), боль в животе (13%).

PS в отличие от клонидина у него менее выражен гипотензивный и седативный эффекты.
И привожу ссылку на интересную статью по этой теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Возвращаясь к тексту.

Просматриваю его и думаю, чем еще дополнять.

Мои замечания:

1) по поводу типов СДВГ. В DSM-IV их 3 - преоладание гиперактивности, преобладание невнимательности, смешанный.
В пятой версии такое деление будут пересматривать, а к СДВГ относить только то, что сейчас подразумевается как смешанный тип.
Дело в том, что под гиперактивным типом часто понимают симптомы ODD (oppositional defiant disorder), которые не имеют такой динамики развития как СДВГ, под ним же понимают смешанный тип, "невнимательная" часть которого не на первом плане.
Под преобладанием невнимательности вообще подразумевается синдром, который к СДВГ имеет мало отношения, так называемый sluggish cognitive tempo, который сейчас активно изучается.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В пятой версии пересмотра, вероятно, оставят только комбинированный тип. преимущественно гиперактивный тип уберут, так как он ведет к путанице, а преимущественно невнимательный, возможно, выделят в отдельный шифр.

Это еще и важно потому, что существенно влияет на лечение. Например, для sluggish cognitive tempo применение стимуляторов не показано. Атомоксетин в этом случае, по-видимому, хорошо использовать для лечения тревожных расстройств. Кстати, любопытно, что этот преимущественно невнимательный тип - это, кажется, то, что в отечественной психопатологии определяется как церебрастенический или психоорганический синдром. Там подобные нарушения памяти, работоспособности.

итак, так как это еще все неоднозначно и классификации не изменены, думаю, что нам стоит просто убрать про типы, оставив перечисление симптомов.


2) Про психотерапию.

Чем дополнять? Мне нравится текст Khomitskaya. Это реально и понятно.

НО обращение к психологам как сама по себе рекомендация у меня вызывает сомнение. Надо дополнительно писать, что родители должны требовать от психолога, помощь в чем и какую.
Поведенческая терапия у нас развита плохо. Как мне кажется, такого ребенка скорее возьмут в какую-нибудь длительную игровую терапию или группу развития социальных навыков, а это для них не самое важное (есть мнение, что может оказаться и вредным). СДВГшный ребенок знает как себя вести.
В лучшем случае будет системная семейная психотерапия. Но и в этом случае, понятно, что ключевые симптомы СДВГ она не будет лечить, а будет регулировать те проблемы, которые вокруг СДВГ возникают.
Если есть мысли, посоветуйте, пожалуйста. Надо писать про поведенческую терапию(учитывая, что уже есь текст Khomitskaya). Как и что?

Елисей, я думаю, Вам нужно выложить окончательный вариант, составленный из того, что Вы считаете приемлимым, и выложить в ординаторскую на обсуждение/одобрение. Боюсь, что многие, также как и я, редко заглядывают в раздел педиатрия. В ординаторскую заглядывают чаще. Тема изначально ведь в ординаторской была, ее перенесли в педиатрию, так как у Вас не было доступа в ординаторскую

Не забирайте пожалуйста тему из открытого обсуждения, эта тема многим близка!

Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности (СДВГ)
Синонимы: гипердинамический синдром, нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство, минимальная мозговая дисфункция (ММД, как синоним СДВГ используется редко)

Самое распространенное нервно-психическое расстройство, выявляемое у детей. По разным данным СДВГ выявляется у 1-3% детей школьного возраста, причем у мальчиков в 2-4 раза чаще, чем у девочек.

Основными симптомами СДВГ являются:
1) дефицит внимания, проявляемый в неорганизованности, недостатке усидчивости и настойчивости в выполнении различных заданий,
2) гиперактивность, проявляемая в избыточных движениях, непоседливости, расторможенности,
3) импульсивность, проявляемая в совершении действий без раздумывания, без оценки последствий совершаемых поступков.

В настоящее время исследователи склоняются к тому, что для постановки диагноза СДВГ необходимо выявление всех трех групп симптомов: дефицита внимания, гиперактивнсти, импульсивности.

В зависимости от возраста симптомы СДВГ выглядят немного по-разному.

Дошкольники (особенно ярко проявляется гиперактивнсть, подвижность)
Дефицит внимания: Часто бросает, недоделывает начатое; как будто «не слышит» когда к нему обращаются; играет в одну игру меньше трех минут
Гиперактивность: «Ураганчик», «Шило в одном месте»
Импульсивность :Не реагирует на обращения и замечания; нет чувства опасности

Начальная школа (дефицит внимания и неусидчивость нарушают способность учиться в классе)
Дефицит внимания: Забывчивый; неорганизованный; легко отвлекается; может заниматься одним делом не больше 10 минут
Гиперактивность: Неугомонный, когда нужно быть тихим (тихий час, урок, спектакль)
Импульсивность Не может дождаться своей очереди; перебивает других детей и выкрикивает ответ, не дождавшись конца вопроса; навязчивый; нарушает правила без видимого умысла

Подростки
Дефицит внимания: Усидчивость меньше, чем у сверстников (меньше 30 минут); невнимателен к деталям; плохо планирует
Гиперактивность: Беспокойный, суетливый
Импульсивность: Снижен самоконтроль; безрассудные, безответственные высказывания

Взрослые
Дефицит внимания: Невнимателен к деталям, забывает о назначенных встречах, недостаток способности к предвидению, планированию
Гиперактивность: Субъективное ощущение беспокойства
Импульсивность: Нетерпеливость; незрелые и неблагоразумные решения и поступки

Симптомы СДВГ следует отличать от вариантов нормального развития детей. Часто за симптомы СДВГ принимают детскую живость, впечатлительность, нормальное любопытство и подвижность, протестное поведение, реакцию ребенка на хроническую психотравмирующую ситуацию.

Диагностика СДВГ
 

Выделяют несколько расстройств, при которых также будут отмечаться некоторые симптомы СДВГ, но которые будут обладать иным течением и причинами развития:

- дефицит внимания без гиперактивности (название в научной литературе «инертный когнитивный темперамент (sluggish cognitive tempo)»). До недавнего времени это расстройство рассматривалось как один из видов СДВГ, однако, скорее всего, вскоре это расстройство будет выделено в отдельную категорию. В этом случае не наблюдается ни гиперактивности, ни импульсивности. Эти дети часто замкнутые, несколько отрешенные, тревожные, малообщительные. Обращают на себя внимание трудности в обучении, несобранность, недостаточное понимание заданий, медлительность в выполнении заданий, инертность в мышлении, невысокий интеллект. Проблемы в поведении возникают редко, чаще как реакция на неприятие сверстников. Препараты, приведенные ниже, обладают малой эффективностью в лечении этого расстройства (в некоторых случаях Страттера и антидепрессанты могут назначаться для лечения тревожных расстройств)

- ситуативная гиперактивность – то есть гиперактивность проявляемая в одной ситуации (например, только в школе) и не отмечаемая в других (например, дома, во дворе). Дети с таким нарушением поведения могут демонстрировать поведение, неадекватное социальным требованиям и нормам. Нередко такое поведение является реакцией на субъективно непереносимые обстоятельства. Например,
- ситуативная гиперактивность, наблюдаемая только в школе, часто связана с несоответствием школьных требований возможностям ребенка, с непониманием им заданий, задач, инструкций учителя и т.д. Такие дети теряют интерес к содержанию урока, получают массу замечаний от учителя за неспособность справится с возрастными требованиями. В итоге у них формируется негативное отношение как к процессу обучению, так и к самим школьным условиям. Они сползают под парту, отвлекают соседей, ходят по классу, убегают с урока. Подобное расстройство нередко наблюдается у детей со специфическими расстройствами учебных навыков (дислексией, дисграфией, дисорфографией и т.д.), низким интеллектом, речевыми нарушениями. В случае этого расстройства основным в коррекции является выявление причины неспособности справится со школьными задачами и изменение программы обучения в соответствии с возможностями ребенка.
- ситуативная гиперактивность, наблюдаемая только дома, часто наблюдается у детей из семей с нестабильными отношениями, постоянными конфликтами. Такое поведение с одной стороны может быть реакцией на трудные для ребенка условия, а с другой – результатом педагогической запущенности, малого внимания к ребенку.

Таким образом, диагноз СДВГ ставится только если
1) указанные симптомы (гиперактивность, дефицит внимания, импульсивность) появились до 7 лет;
2) отмечаются в течение 6 месяцев и более;
3) наблюдаются более, чем в одном социальном окружении (школа и дом; работа и дом и т.д.),
4) приводят к социальной дезадаптации и школьной неуспешности,
5) не объясняются наличием иного психического расстройства (аутизм, шизофрения, тревожное расстройство, депрессивное расстройство, патология характера).

Диагноз СДВГ ставится на основании наблюдения за ребенком и сбора информации о поведении ребенка дома и в школе.

К сожалению, пока не существует каких-либо дополнительных исследований, которые могут подтвердить или опровергнуть наличие СДВГ у ребенка. Существует масса работ, которые описывают те или иные изменения на ЭЭГ (и в некоторых других методах исследования) у детей с СДВГ, однако эти изменения неспецифичны (то есть могут наблюдаться как у детей с СДВГ, так и у детей без этого расстройства), а также часто не подтверждаются другими работами. Несмотря на несомненную важность таких исследований, они носят чисто научный характер и не могут использоваться в практике.

СДВГ: причины возникновения
 

В настоящее время учёные все больше склоняются к тому, что нельзя выделить одну единственную причину развития СДВГ.
Известно, что СДВГ – это расстройство , развивающееся в результате взаимодействия различных факторов.

- Генетические факторы. Известно, что СДВГ – это расстройство с выраженной наследуемостью. Часто симптомы СДВГ обнаруживаются у родителей, обратившихся за помощью из-за поведения ребенка. В том случае, если у одного родителя есть СДВГ, у ребенка с 50% вероятностью разовьется это расстройство. СДВГ в несколько раз чаще, чем у детей в популяции, отмечается у братьев и сестер гиперактивных детей. Выделяются и изучаются гены, предположительно ответственные за развитие СДВГ, эти гены отвечают за работу допамина, важнейшего вещества головного мозга, с нарушением обмена которого связываются симптомы расстройства. Вероятно, в скором времени будут выделены гены, отвечающие за работу норэпенефрина, также принимающие участие в формировании СДВГ.
- Воздействие на плод во время беременности. Известно, что некоторые воздействия увеличивают риск развития СДВГ, к ним относится, например, курение матерью. Выявлена прямая связь между уровнем употреблением табака и вероятностью развития СДВГ. Также употребление некоторых наркотиков, лекарств может быть связано с высоким риском развития СДВГ.
- Воздействия на ребенка во время родов и в послеродовый период. Известно, что СДВГ часто наблюдается у детей с малым весом при рождении.
- Воздействия среды в процессе развития ребенка. К этим воздействия относят социальные и биологические факторы. Тип воспитания, отношения в семье к ребенку, социальный статус семьи, не являясь причиной СДВГ, могут играть важную роль в уровне приспособленности ребенка к требованиям окружения. Среди биологических факторов, предположительно имеющих влияние на развитие данного расстройства, изучается влияние на нервную систему искусственных пищевых добавок, нейротоксинов, пестицидов, свинца.


Итак, СДВГ – это расстройство со сложной природой, в развитии которого важную роль играют разнообразные факторы. Однако, по всей видимости, наибольшее значение в развитии СДВГ принадлежит наследственным факторам.


Мифы о причинах возникновения СДВГ:
- СДВГ – это следствие неправильного воспитания, педагогической запущенности, плохих отношений в семье.
Нет. Это не так. Вне всякого сомнения, все вышеперечисленное сказывается на ребенке, являясь одним из факторов развития разнообразных психических расстройств, но мы точно знаем, что нет такого психологического, педагогического, воспитательного воздействия, которое привело бы к появлению СДВГ у того ребенка, у которого его не было.

- СДВГ – это следствие «скрытых» проблем во время родов. Кесарево сечение (неправильное положение головки в родовых путях, сдавление головки ребенка, травма шейного отдела позвоночника и т.д.) привело к тому, что какой-то участок головного мозга пострадал. Сразу после родов этого не видно, но когда ребенок подрос ,эти проблемы появились.
Данных, которые доказывали бы связь между всем вышеперечисленным и развитием СДВГ не существует. Да, некоторые проблемы этого периода (такие как малый вес при рождении) связываются с развитием СДВГ в дальнейшем, однако, эти проблемы должны быть существенны и всегда очевидны в первые дни жизни ребенка.
...

- СДВГ – это результат повышенного внутричерепного давления.
- Про внутричерепное давления см. здесь. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28268

И мне так же представляется.

ps Елисей Константинович, спасибо за продолжение насущной темы. Одобрялка не сработала.

Спасибо! Пока текст на стадии редактирования. Принимаются отзывы и рекомендации. Особенно мне важно по восприятию текста

Лечение СДВГ.
 

Лечение синдрома Дефицита Внимания и Гиперактивности начинается с разъяснения сути расстройства родителям, учителям и в доступной форме самому ребенку. Иногда этого бывает достаточно, чтобы значительно улучшить качество жизни ребенка и семьи. Нередко родителям кажется, что их гиперактивный ребенок ведет себя так назло, специально, что это их вина в том, что ребенок расторможен, невнимателен. Когда родители узнают, что их ребенок не «испорченный», не «балованный», а страдает от СДВГ, отношение к проблемам ребенка может сильно поменяться, а вместе с этим взаимоотношения между ребенком и родителями, самооценка ребенка.
Взрослым надо научиться учитывать особенности гиперактивного ребенка, его возможности, ограничения. Рекомендации о том, как это можно сделать Вы найдете в конце статьи.

Сюда я хочу поместить вот эти рекомендации:
http://www.forums.rusmedserv.com/sho...5&postcount=25
http://www.forums.rusmedserv.com/sho...7&postcount=26

Основным, наиболее эффективным методом лечения СДВГ является медикаментозная терапия.
Существуют лекарства, убедительно доказавшие свою эффективность в лечении СДВГ и широко применяющиеся по всему миру. К ним относятся психостимуляторы, Страттера, некоторые антидепрессанты, некоторые гипотензивные средства (клонидин, гуанфацин). К сожалению, в нашей стране широко распространена практика лечения СДВГ «ноотропами» и сосудистыми препаратами, эффективность и безопасность которых до сих пор не установлена.

Существует несколько принципов фармакотерапии СДВГ, которые должны соблюдаться, чтобы обеспечить наилучший результат и безопасность проводимого лечения:

1) В большинстве случае следует проводить лечение ОДНИМ препаратом (монотерапия). Не горстью, не "комплексно", а одним. Несколько препаратов следует давать тогда, когда монотерапия неэффективна или когда есть две-три разные мишени для лекарства. Монтерапия – лучший способ избежать побочных эффектов.
2) Выбранный препарат должен обладать эффективностью в лечении симптомов СДВГ. Для вышеперечисленных препаратов (психостимуляторы, Страттера, некоторые антидепрессанты, некоторые гипотензивные средства) эта эффективность достоверно установлена.
3) Лечение СДВГ – симптоматическое, то есть пока проводится лечение симптомы уменьшаются или исчезают, когда лечение отменяется симптомы могут вернуться назад. В настоящее время лекарств полностью, раз и навсегда излечивающих СДВГ не существует.
4) Лечение должно проводиться в достаточных (терапевтических) дозах. О том работает препарат или нет, можно судить только после того, как была достигнута достаточная доза. Маленькие дозы могут обеспечивать недостаточный эффект.
5) При неэффективности лечения проводимого в соответствии с вышеуказанными принципами следует проверить:

• Принимает ли ребенок лекарство? Не выплевывает ли?
• Лечение проводится без неоправданных перерывов?
• Достигнута ли терапевтическая доза?
• Достаточно ли долго проводилось лечение, чтобы однозначно оценить его эффективность?

6) В случае если лечение неэффективно следует уточнить диагноз и попробовать другое лекарство.
7) В случае если лечение эффективно, то его следует проводить длительно, под контролем лечащего врача. Вместе с врачом следует обсуждать вопрос целесообразности проведения «медикаментозных каникул» - временной отмены препарата на период учебных каникул.


Одной из возможных схем лечения СДВГ является алгоритм приведенный ниже:

Стадия 1. Монотерапия – Психостимуляторы: Метилфенидат , дексамфетамин (препараты этой группы в России запрещены и не продаются)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 2. Монотерапия - Другой психостимулятор, не использованный на первой стадии (препараты этой группы в России запрещены и не продаются)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 3. Монотерапия – Альтернативный препарат для лечения СДВГ (не стимулятор): Атомоксетин (Страттера)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 4. Трициклические антидепрессанты: имипрамин , нортриптилин (возможно как монотерапия или как добавление к препаратам, используемым на предыдущих стадиях)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 5. Антидепрессанты, не использованные на четвертой стадии: флуоксетин, кломипрамин (возможно как монотерапия или как добавление к препаратам, используемым на предыдущих стадиях)

↓ При неэффективности или недостаточной эффективности

Стадия 6. Альфа-адреномиметики: клонидин (возможно как монотерапия, но чаще используется как добавление к препаратам, используемым на предыдущих стадиях)

Комментарии к схеме
 

1) Психостимуляторы (метилфинидат, амфетамин). Первая работа, посвященная использованию психостимуляторов в лечении СДВГ опубликована в 1937 году. В настоящее время эти препараты являются первой линией терапии СДВГ в США, Израиле и Европе. Психостимуляторы повышают уровень допамина и норэпинефрина в синаптической щели, с чем связано их активирующее действие на нервную систему. Эффект появляется уже через несколько минут и длится в течение 4-5 часов, существуют пролонгированные формы психостимуляторов. Улучшение в симптомах СДВГ отмечается у подавляющего числа детей, получающих терапию психостимуляторами. Побочные эффекты: бессонница, снижение аппетита, раздражительность, головокружение, тошнота, рвота, тики, боли в животе, головные боли, снижение настроения, тахикардия, скачки артериального давления. Только у 1-4% детей, получающих терапию психостимуляторами, выраженность побочных эффектов требовала немедленной отмены препаратов. Некоторые дети в связи с плохой переносимостью самостоятельно отказываются от лечения. Торговые названия: Риталин (Ritalin), Метилин (Methylin), Декседрин (Dexedrine), Концерта (Concerta). Препараты этой группы в России запрещены и не продаются.

2) Атомоксетин. Относительно новый препарат, не относящийся к группе психостимуляторов, основным показанием для применения которого является СДВГ. Эффект связан с опосредованным повышением уровня норэпинифрина и дофамина в синаптической щели. Обладает хорошим эффектом в отношении симптомов СДВГ и некоторых сопутствующих расстройств, однако уступает в эффективности психостимуляторам. В США применяется как вторая линия терапии при недостаточной эффективности психостимуляторов, плохой переносимости лечения психостимуляторами. Побочные эффекты: диспепсия, тошнота, рвота, слабость, сниженный аппетит, головокружение, колебания настроения, сонливость. Торговое название: Страттера (Strattera). Значительным недостатком этого препарата является высокая цена.

3) Трициклические антидепрессанты (ТЦА). Хотя лечение СДВГ не входит в показания для применения ТЦА, эти препараты часто назначались для лечения пациентов с СДВГ, у которых лечение психостимуляторами было неэффективно. Также некоторыми клиницистами ТЦА рассматривались как препарат выбора при сопутствующих депрессивных и тревожных расстройствах. В связи с кардиотоксичностью и появлением на рынке селективных ингибиторов обратного захвата серотонина количество назначений ТЦА у детей заметно снизилось, однако препараты этой группы наиболее изучены и обладают доказанной эффективностью у детей при лечении СДВГ. Механизм действия при СДВГ иной, нежели при лечении депрессии и связывается в первую очередь с седативным эффектом ТЦА, снижением гиперактивности и импульсивности, не влияя существенно на дефицит внимания. Побочные эффекты: тревога, бессонница, сонливость, судороги (следует использовать с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе), кардиотоксичность (ТЦА не должны использоваться у пациентов с заболеваниями сердца). Торговые названия: Мелипрамин (Melipramin), Амитриптилин (Amitriptyline)

4) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Хотя лечение СДВГ не входит в показания для применения СИОЗС, эти препараты иногда назначаются в случае неэффективности или недостаточной эффективности психостимуляторов, в случае побочных эффектов от лечения психостимуляторами или ТА. Применение этих препаратов для лечения СДВГ пока мало изучено, однако по предварительным данным эти препараты эффективны в лечении СДВГ. Значительным плюсом СИОЗС является меньшее количество и выраженность побочных эффектов по сравнению с ТА. Побочные эффекты: тошнота, потеря веса, тревога, бессонница, нервозность, повышенное потоотделение. В исследовании, посвященном лечению СДВГ препаратом СИОЗС (Флуоксетин) указывается небольшая выраженность побочных эффектов, которые проходили самостоятельно или после снижения дозы препарата и ни в одном случае не требовали отмены препарата. Торговые названия: Флуоксетин (Fluoxetine), Феварин (Fevarin)

5) Альфа-адреномиметики (клонидин). Препарат, обладающий гипотензивным и седативным действием. Механизм действия при СДВГ связан с влиянием на выработку норэпинифрина в головном мозге. Безопасность и эффективность применения клонидина у детей в полной мере не установлена. Согласно некоторым исследования клонидин умеренно эффективен при лечении СДВГ у детей, отказавшихся от приема психостимуляторов из-за побочных эффектов или недостаточной эффективности, и в целом хорошо переносился. Побочные эффекты: избыточная седация, сонливость, гипотензия, брадикардия. Торговые названия: Клофелин (Clophelinum), Гемитон (Hemiton)

Препараты, которые не следует использовать для лечения СДВГ:
 

1) «Ноотропы» (нейрометаболические стимуляторы) – препараты, предположительно оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. К этой группе относятся: аминалон, пикамилон, глицин, фенибут, пантогам, пантокальцин, актовегин, пирацетам, ноотропил, фенотропил, церебролизин, кортексин и многие другие. Не смотря на широкую практику применения этих препаратов у детей в нашей стране, в настоящее время не существует работ, которые убедительно доказывали их положительный эффект. Практика показывает, что эти препараты как минимум значительно уступают в эффективности препаратам указанным в алгоритме выше, а скорее всего просто не работают. Они не включены в протоколы лечения ни одного психического расстройства за рубежом. Кроме того, у некоторых из них не доказана безопасность как у детей, так и у взрослых.
2) Нейролептики – препараты, предназначенные для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. К этой группе относятся: сонапакс, хлорпротиксен, аминазин, неулептил, тизерцин, галоперидол, рисполепт и многие другие. В невысоких дозах эти препараты не оказывают существенного эффекта на ключевые симптомы СДВГ, при высоких – оказывают избыточный седативный эффект, вызывая сонливость и подавленность. Однако, в некоторых случаях оправдано применение препаратов этой группы для лечения расстройств сосуществующих с СДВГ: для лечения выраженных тиков при СДВГ используют галоперидол и некоторые другие нейролептики; для контроля асоциального поведения (конфликтности, драчливости, злобности с жестокостью), в случае если это поведение угрожает здоровью окружающих и вызывает выраженную социальную дезадаптацию у ребенка используют рисполепт и некоторые другие.
3) Сосудистые препараты – циннаризин, винпоцетни, кавинтон, сермион. Эти препараты не оказывают никакого влияния на симптомы СДВГ, при этом некоторые из них вызывают тяжелые побочные эффекты.
4) Мочегонные средства – механизм предположительного воздействия этих препаратов на нервную систему ребенка не ясен, эффект от их применения при СДВГ не доказан, однако, эти препараты часто назначаются в качестве «комплексного лечения» нервно-психических расстройств. К этим препаратам относятся: диакарб, маннитол, триампур, фуросемид.
5) Гомеопатия, травяные сборы, микстуры, биологически активные добавки (БАДы) – эффект от применения этих препаратов не доказан, некоторые из БАДов вредны. Сам яркий представитель этой группы препарат "Тенотен"

Характер нейропсихологического дефекта при СДВГ
 

СДВГ – это синдром, то есть устойчивое, единое сочетание определенных симптомов (дефицита внимания, гиперактивности, импульсивности). Из этого можно сделать вывод, что в корне СДВГ лежит одно нейропсихологическое нарушение, один дефект, формирующий всегда немного отличающееся, но в сути свое похожее поведение.

СДВГ – это не нарушение восприятия! Дети с СДВГ слышат, видят, воспринимают реальность так же, как и все остальные, получают ту же информацию об окружающем, что и все остальные.

СДВГ – это не нарушение понимания, обработки полученной информации! Дети с СДВГ в большинстве случаев способны анализировать и делать такие же выводы, какие делают все остальные.
Дети с СДВГ прекрасно знают, понимают и даже могут с легкостью повторить все те правила, которые им без конца, день за днем напоминают: «не бегай», «сиди смирно», «не вертись», «во время урока молчи», «веди себя так, как все остальные», «собирай все игрушки после того, как поиграешь», «убирай за собой» и т.д. Однако, дети с СДВГ не могут их выполнить.

СДВГ – это нарушение способности к исполнению понятой задачи, нарушение способности спланировать, выполнить, довести до конца начатое дело. Дети с СДВГ чувствуют, понимают, воспринимают мир так же, как и все остальные, однако они по-другому реагируют на него.

• У них снижена способность быть настойчивыми в поддержании той реакции на мир, выполнении той задачи, которую сами себе поставили.
• У них снижена способность не отвлекаться от выполнения задачи до тех пор, пока она не будет выполнена. То, что не отвлечет ребенка без СДВГ, заставит гиперактивного ребенка встать, бросить начатое дело и пойти посмотреть, что там происходит. Ребенок с СДВГ не может подавить ту реакцию, которую у него рождает новый раздражитель.
• Им трудно удерживать в голове ту информацию, которая помогает закончить начатое дело, они забывают цель, забывают то, что надо сделать. Иными словами, это нарушение памяти, но не обычной (на даты, на фамилии, на событии, имена – она нередко не нарушена совсем), а «рабочей памяти», памяти о цели, о задаче. Именно эта память заставляет людей без СДВГ вернуться к выполняемой задаче даже тогда, когда ее пришлось бросить (из-за телефонного звонка, просьбы родственника и т.п.).
• Им трудно сдерживать импульсы, «тормозить» рождающееся возбуждение. Им трудно контролировать, сдерживать ту реакцию на мир, которая в каждый момент времени рождается у каждого из нас.

СДВГ и психотерапия
 

Психотерапия – это необходимый компонент в помощи детям с Синдромом Дефицита Внимания и Гиперактивности. Однако, следует помнить, что у психотерапии существуют свои ограничения и показания, что разные виды психотерапии в лечении СДВГ выполняют различные задачи. Ниже перечислены различные виды психотерапевтической и психосоциальной помощи, которые часто используются при СДВГ.

- поведенческая психотерапия – метод психотерапии направленный на непосредственное изменение поведения ребенка при помощи поощрения желательного поведения и отвержения, неприятия нежелательного поведения. При поведенческой психотерапии должны учитываться реальные способности ребенка, на него нельзя накладывать невыполнимых задач. Удачи и неудачи ребенка фиксируются наглядно (например, на специальном календаре при помощи ярких значков-смайликов) так, чтобы он мог сам видеть и контролировать свой прогресс. В случае, если ребенку предлагается выполнить на настоящий момент непосильное задание, то психотерапевт может помочь подобрать такой алгоритм действий для ребенка, который упростит его выполнение, сделает более понятным. Поведенческая психотерапия может помочь ребенку организовывать свой день, активность, обязанности. При совместном обсуждении, сотрудничестве с ребенком может стать важной опорой для ребенка в планировании его деятельности. Не обладает существенной эффективностью в лечении ключевых симптомов СДВГ.

- семейная психотерапия – метод психотерапии с вовлечением всех членов семьи в присутствии семейного психотерапевта-консультанта. Ребенок с СДВГ может быть тяжелой ношей для родителей. Трудное поведение, плохая учеба, в запальчивости сказанные грубые слова, безответственность, ненадежность такого ребенка выматывают родителей, заставляют их задумываться не виноваты ли они сами в таком его поведении. Родители могут терять контроль над своими реакциями на поведение их ребенка, жестоко наказывать, унижать его. Нередко проблемы в поведении ребенка вызывают разногласия у родителей по поводу методов воспитания, взаимные обвинения, взаимную озлобленность. Семейная психотерапия может помочь наладить отношения, найти точки взаимодействия, выработать совместное видение ситуации, разрешить накопившиеся обиды, возвратить утраченное тепло и доверие.

- группы обучения для родителей – метод помощи семьям детей с СДВГ, объединяющий в себе два вышеуказанных метода, а также короткие лекции о сути расстройства и тренинги по развитию новых способов взаимодействия с ребенком и помогающими специалистами (учителями, врачами, психологами). Это идеальный вариант немедикаментозной помощи, то с чего должно начинаться лечение СДВГ. Детская гиперактивность – это не только медицинская, но еще и воспитательная, педагогическая, социальная проблема. Родители детей с СДВГ постоянно сталкиваются с разнообразными вопросами: Почему мой ребенок такой? Что ждет его в будущем? Как я могу ему помочь? Как мне лучше с ним разговаривать? Как мне объяснить учителям, что он не избалованный, а испытывает трудности в концентрации внимания? Как мне защитить моего ребенка от оскорблений в школе? Как сделать так, чтобы он вырос счастливым? и так далее. Такие группы обучения помогают найти ответы на эти и многие другие вопросы, чувствовать себя уверенным и компетентным родителем, понимать и контролировать проводимое лечение. Группы обучения для родителей – это метод с большой доказательной базой, подтверждающей их несомненную эффективность в улучшении качества жизни детей с СДВГ.

- индивидуальная психотерапия для ребенка. Существует огромное количество разнообразных направлений в психотерапии – психоанализ, экзистенциальная психотерапия, гештальт-терапия и т.д. Дети с СДВГ испытывают такие же трудности в жизни, как и все остальные дети: они могут сомневаться в себе, своих силах, своей нужности для родителей, они могут испытывать страхи, опасения, могут бояться взрослеть. Однако, у них есть гораздо больше поводов для таких переживаний, так как они чаще всего средне или плохо учатся в школе, испытывают чрезмерное давление со стороны родителей и учителей, слышат бесконечные и несправедливые обвинения в свой адрес, понукания, их заставляют делать то, чего они сделать не в состоянии. Индивидуальная психотерапия может помочь ребенку почувствовать себя увереннее, открыть в себе новые достоинства и умения, о которых он раньше не знал, выстроить отношения доверия и уважения, опыт которых у ребенка нередко отсутствует. Такая психотерапия не вылечит от СДВГ, однако, поможет ребенку расти гармоничным и счастливым.

- групповая психотерапия для ребенка. Дети с СДВГ очень часто испытывают трудности в установлении дружеских отношений с другими детьми. Из-за их импульсивности, избыточной активности они могут вызывать отторжение и неприятие сверстниками. Группы развития социальных навыков могут помочь такому ребенку найти друзей, узнать и испробовать новые способы коммуникаций друг с другом, развить эмпатию. Однако, следует учитывать, что группа, состоящая из одних детей с СДВГ может влиять в отрицательную сторону на поведение. Дети могут с легкостью перенимать новые формы отклоняющегося поведения. Возможно, для успешного существования такой группы она должна быть с маленьким числом участников и несколькими психотерапевтами-тренерами.

Стадия 1. Монотерапия – Психостимуляторы: Метилфенидат , амфетамин (препараты этой группы в России запрещены и не продаются)
А какие препараты в России используют?
Интересно узнать
С уважением Eduard,Israel

Сейчас все чаще используется атомоксетин, но из-за дороговизны и неинформированности врачей все равно не достаточно часто.

Обычное назначение - ноотропы. Иногда разные нейролептики в случае выраженной гиперактивности и импульсивности.

вопросы коморбидности СДВГ
 

вам огромное спасибо за доступное изложение..я понимаю что вы тут поднимаете по большей части общие вопросы СДВГ, думаете ли вы что вопрос коморбидности достаточно важен?
по разным данным:
Кондуктивное расстройство ( 30%)
Депрессия (30%)
Тревожное расстройство (30%)
Трудности в обучении (learning disabilities) – (20-60%)
их первичность и вторичность?, а так же подход к лечению...
сейчас пишу и думаю, что в наших условиях когда стимуляторы недоступны может вопрос разных подходов в терапии СДВГ и коморбидных расстройств не столь актуален? как вы думаете?

Стратегии обучения ребенка с СДВГ в классе
 

• Правила поведения в классе должны быть ясными, краткими, их следует регулярно повторять вместе с учеником, например, перед каждым уроком или каждым учебным днем. Старайтесь, чтобы ребенок не только слушал, но и повторял правила, инструкции, задания, когда Вы их ему даете. Убедитесь в том, что ученик их понял. Правила должны быть представлены наглядно в классе (например, в виде списка).
• Делайте так, чтобы ученик сидел рядом с учителем, но вдалеке от отвлекающих внимание мест (от дверей, окон, зоны отдыха, шкафов с игрушками и т.д.).
• Давайте ребенку частую и немедленную обратную связь на его поведение.
• Замечайте те моменты, когда ученик ведет себя правильно, и немедленно поощряйте. Игнорируйте невыраженное и неразрушительное нежелательное поведение, например, суетливость.
• Используйте поощрения и награды прежде, чем прибегать к наказаниям. Чаще используйте поощрения и награды, чем наказания. Так Вы сделаете учебу в школе более приятной, создадите дополнительную мотивацию к лучшему обучению, поддержите в ребенке чувство безопасности.
• Давайте ученику небольшие передышки-переменки, во время которых он сможет подвигаться. Давайте ему на это время задания, например, стереть с доски, отнести записку в кабинет директора, принести воды, собрать тетради, раздать материал и так далее.
• Позволяйте ученику быть двигательно беспокойным. Разрешайте ученику стоять во время урока рядом с партой, если это позволяет ему концентрироваться на теме урока.
• Приклейте список правил класса на парту ученику так, чтобы он их мог постоянно видеть. Помогайте ему следить за расписанием, вместе просматривая его в течение дня несколько раз. Помогайте готовиться к каждому переходу из одной классной комнаты в другую.
• Снизьте количество отвлекающих стимулов, таких как шумы, визуальные стимулы (рисунки, схемы, книги на полках и т.д.), суета (некоторым детям с СДВГ прослушивание негромкой музыки может помочь концентрироваться на том, что он делает).
• Снизьте, насколько это возможно, учебную нагрузку на ребенка. Разбивайте большую работу на несколько небольших заданий.
• Давайте краткие инструкции из одного или двух этапов. Не перегружайте заданиями и информацией – прямо говорите что хотите, чтобы ученик сделал.
• Кладите свою руку на руку, плечо ученика, когда с ним разговариваете. Так Вы поможете ему концентрироваться на том, что Вы говорите.
• Позволяйте ребенку держать в руках маленький мягкий мячик или набитую бусинками игрушку – что-то, с чем он мог бы манипулировать. Иногда небольшая тактильная стимуляция позволяет ребенку с СДВГ лучше фокусировать внимание.
• Если школьные правила позволяют, можно попробовать разрешить ребенку жевать жевательную резинку. Некоторым детям это позволяет сбрасывать энергию и сохранять внимание.
• Распределите нагрузку так, чтобы самые сложные задания и занятия приходились на утренние часы, когда и ученик, и весь класс еще полны сил.
• Не лишайте в виде наказания ученика перемены! Детям с СДВГ двигательная активность позволяет отдохнуть и на следующем уроке лучше концентрировать внимание.
• Используйте таймеры, песочные часы, речевые подсказки, чтобы показывать детям, сколько у них осталось времени на выполнение задания.
• Найдите ученику помощника – доброго и зрелого одноклассника, который мог бы помогать ребенку с СДВГ возвращаться к заданиям тогда, когда он отвлекается.

вольный перевод этого текста [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Скажите пожалуйста, применяются ли у детей с СДВГ "успокоительные" с целью улучшить ночной сон? Вопрос о конкретном случае: Ребенок 4,5 лет, встречен мной в тяжелой для его семьи ситуации (умер его молодой отец), естественно - вокруг него взрослые плачут, носят непривычные одежды и рассказывают ему о папе непонятные сказки..Сидеть неподвижно более 2 минут может только глядя в экран телевизора, на котором мелькают жуткие, яркие и непонятные даже мне по сюжету мультики, или в игровую приставку, где происходит игра, "играть" которую он все равно не поспевает (мал еще, наверное). При попытке построить замок из разноцветных фигур (имеется большой набор разных цветов, форм и размеров) на просьбу отобрать большие кубики первые 3-4 берет без сомнений, далее еще 2-3 обязательно создавая как можно больше грохота, потом уже вообще не хочет и заканчивает постройку (совместную) замка, который ему, в общем-то, нравится, броском в него кубика.. Посещает школу раннего развития, соображает и говорит хорошо, с удовольствием в спокойной обстановке демонстрирует фото соучеников и учителей, тетрадь и в ней свои задания (шесть кубиков больше 3 яблок и т.д., может навскидку правильно сравнить количество кресел и диванов в комнате). Со слов взрослых, с трудом фиксирует внимание, сказки не слушал и не слушает (убегает), стихи заучиваются с трудом и мало, перебивает взрослых, вертится юлой непрерывно, днем не спит очень давно, во сне тоже "гарцует" по кровати. Приобщается к спорту (родители - тренеры), физически развит хорошо.
Я не специалист, но черты описываемого в форуме синдрома мне просматриваются.. Думаю, в любом случае рекомендованные поведенческие установки (мне очень нравится вот отсюда: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ) не помешают, и в принципе в семье их стараются придерживаться. Но повторю вопрос: нет ли смысла, хотя бы на время тяжелого стресса (бог весть, когда это время закончится) чем-то хоть на ночь седировать?

Здравствуйте!

Да, у детей могут применяться разные препараты и подходы для лечения нарушений сна. У детей с СДВГ нарушения сна бывают несколько чаще, какое-то время считалось, что нарушения сна один из симптомов СДВГ (что не верно).

Другое дело, что исследований по использованию лекарств для лечения нарушений сна у детей мало, многие не проходили достаточных клинических испытаний и часто приходится действовать, опираясь на клинический опыт и опыт лечения нарушений сна у взрослых.

Возможно, стоит попробоват получить по этому поводу консультацию, в Киеве есть отличные детские психиатры.

Вот неплохая статья о применении [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (Мелаксена) у детей.