NEW! Новый гайдлайн по СЛР
 

Полезная ссылка

Guideline for CPR & emgsy cardiovascular care 2005 здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Очень толково. В каждом разделе сравниваются отличия 2000 от 2005 с пояснениями. Есть раздел, посвященный CPR в педиатрии и неонатологии.

Возможно для сравнения будет интересен большой иллюстрированный гайдлайн European Resuscitation Council по реанимации. Доступен для бесплатного скачивания по адресу http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download/en *(pdf формат, размер, если не ошибаюсь, около 7 Мб)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
В разделе ссылок по кардиологии уже мелькала.

Updated Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation: A Report from SHM 2006
 

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

можно посмотреть здесь не регистрируясь -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

русскоязычная версия
 

Адаптированный перевод на русский язык:

Russian Translation of Currents Winter 2005-2006 Issue

У нас вышли новые стандарты СЛР для СМП. Значительная часть нового гайдлайна там учтена.

OFFTOP- Лучшая защита авторских прав американской ассоциации кардиологов-это перевод и публикация их статей на русском языке. Подобная практика потенциально может способствовать уменьшению числа коммивояжеров -профессоров. :)

Пардон за офф - так вы 90% "советско-российских" "профессоров" без "новых" идей и книжек оставите ;)

Уважаемый Е.Спиридонов у меня вопрос.Читали ли Вы о том,что в новых протоколах по СЛР американского кардиологического общества (2006 г.) нет указаний на введение атропина,более того,он исключен вообще?
С уважением,Самсонова.

Отказ от атропина при СЛР - не новая идея. То, что в очередном гайде от него отказались совсем - вполне закономерно.
Давайте рассуждать логически: что такого может атропин при СЛР, чего не может адреналин?

Смотря, что считать СЛР:). При брадикардии, с редким ритмом и потерей сознания, особенно при экстракардиальном генезе (удаление шлюза из артерии, например) или проксимальной АВ блокаде (нижний ИМ. например), атропин выглядит предпочтительней. Более мягкое действие, гораздо более стойкий эффект, меньше вероятность развития желудочковых аритмий и тд.

PS В конце 90-х широко обсуждалась тема появления нового м-холиноблокатора, кардиоселективного к М2 рецепторам, под названием otenzepad. Чем все закончилось мне не известно.

Вот именно - что считать СЛР! ;)
Я говорил о асистолии. Вопросы брадикардии любого генеза - как бы не СЛР в чистом виде. Польза МХБ в данном аспекте не оспаривается.

Уважаемый Евгений Викторович! СЛР "в чистом виде" показана на догоспитальном этапе как минимум в 4-х вариантах остановки сердца - асистолии, ЭМД, ФЖ и ЖТ без пульса. С последними двумя понятно все. А вот с первыми двумя - чем же плох атропин?

Действительно, давайте рассуждать логически: выходит, по Вашему, адреналин обладает свойствами ваголитка?
Скажите, Евгений Викторович, как Вы относитесь к введению эпинефрина на ФЖ?

Хотелось бы уточнить дефиниции... Что Вы называете асистолией? Какой диференциальный диагноз с Вашей точки зрения между асистолией и критической брадикардией на фоне потери сознания и остановки дыхания?
Я конечно не Евгений Викторович, но не могу понять чем может помочь атропин при истинной электромеханической диссоциации? Разогнать частоту электрических импульсов в ответ на которые нет механических сокращений?
Конечно в случае когда на фоне брадикардии сокращения есть, но они настолько слабые что пульс не удается пальпировать, есть основания предположить, что за счет учащения ритма можно улучшить гемодинамику. Тогда атропин вполне может оказаться полезен.

В своей практике, когда любому больному можно сделать экстренное ЭХО, мы стараемся разделять понятия Electromechanical Dissociation (когда полностью отсуствует электро-механическое сопряжение) и Pulseless Electrical Activity (когда сокращения есть, но они гемодинамически неэффективны). Хотя формально это синонимы...


Мне этот вопрос представляется странным:confused:. Хотя еще раз подчеркну я не Евгений Викторович.:rolleyes:

Прочитал рекомендации - может невнимательно читал, не нашел изменений по атропину относительно асистолии.
Ладно, с ЭМД несколько все сложнее, чем с асистолией.
Чем же так плох атропин на фоне адреналина в рамках проведения СЛР на асистолию?

Действительно, коллеги, внимательно перечтите сам гайд! Всё на своих положенных местах. Никакого "запрета" атропина в тексте. Занимает свою экологическую нишу. При этом гайд вполне внятен, что, куда и зачем...

С уважением, Андрей.

Отвечаю:
Под СЛР я понимаю НМС и ИВЛ (в соответствии с последними тенденциями СЛР - с приоритетом РМС).
Асистолия - согласен. ЭМД - согласен. ФЖ (крупноволновая - требует ЭИТ, но, как правило, вовремя нанесеный разряд вполне способен восстановить нормальную сократительную способность сердца, так что до ИВЛ и НМС дело не доходит), мелковолновая - ИВЛ и НМС.
На первый взгляд, ваголитик необходим. Но вот насколько? Положа руку на сердце, сколько раз вы были уверены, что именно атропин, а не адреналин помог вашему пациенту?
Адреналин при мелковолновой ФЖ - почему нет?

Я действительно в первую очередь имел в виду асистолию - "Асистолия желудочков - прекращение электрической и механической активности желудочков..... (с)". Логично предположить, что наличие сократительной активности на ЭКГ (пусть редкой, и от того - гемодинамически незначимой) - и есть признак брадикардии. Вот и дифдиагноз.
Не так ли?

Я вот, например, не сторонник дробления фибрилляции на мелко - и крупноволновую, также как и в степени оценки тяжести общего сосотяния больного (заключения типа "относительно удовлетворительное", "ближе к средней степени тяжести" и пр.) Во - первых, нет четкой границы между одним и другим. Где нужно бить, а где нужно массажировать? В таких случаях чем меньше субъективизма - тем лучше, ибо Бог любит точность! Фибрилляция есть фибрилляция, асистолия есть асистолия, хоть это и стадии одного процесса.

Завести сердце - еще не помочь пациенту. На догоспитальном этапе повторные остановки и бесконечные фибрилляции не редкое явление. Ну как обойтись без атропина в первые минуты после восстановления ритма я не представляю. Адреналин тянет, а атропин подталкивает, имхо.

Вобще то нет. Сократительной активности на ЭКГ как таковой не видно. Если электрическая активность сохранена, но пульса нет - такое попадает под категорию ЭМД, а бради это или тахи - разницы нет. Может это и не совсем правильно, но это так.

Сорри за офф-топ.
Я не знаю кто, но кто-то очень любит путать понятия.
Во всем Мире то что у нас называют "мерцательной аритмией" называется фибрилляцией предсердий. Вообще, мерцание - собирательное понятие, включающее фибрилляцию и трепетание. Разница лишь в частоте. То, что называют "ЖТ без пульса" по сути является трепетанием желудочков. ИМХО, проще называть вещи своими именами.

Я с вами соглсен, тем более, что диферецировка затруднена. Я лично, если не уверен на 100%, что это фибрилляция - лечу, как аситолию.



Еслия не вижу сократительной активности на ЭКГ, нет давления, сознания и пульса - для меня это асистолия. Которую соответстенно и лечу.

Поаккуратнее с адреналином
 

Коллеги, а Вам не кажется, что вводить адреналин при ФЖ приблизительно то же самое, что лечить адреналином ЖТ, адреналин является обладает хорошими аритмогенными свойствами, усугубляет электрофизиологическую дискоординацию и создает предпосылки для рецидива в случае успешной ЭИТ, особенно в дозах рекомендуемых при СЛР, кстати для больных с острым текущим ИМ рекомендованная доза в 1 мг ВВ болюсно может легко поставить крест на успехе реанимации.

В рассуждениях о пользе его введения часто можно встретить сомнения, и все чаще встречаются рекомендации пользоваться чистыми вазопрессорами для создания большего перфузионного давления во время массажа (фенилэфрин, вазопрессин, на худой конец норадреналин). При проведении реанимации у кардиохирургических больных мы стараемся придерживаться именно такой концепции, адреналина по минимуму, желательно после появления самостоятельных сокращений.

Не знаю... А если на 20 сек отмечается "прекращение электрической и механической активности желудочков", потом один комплекс QRS по монитору, а потом еще 20 сек пауза?:rolleyes: Значит ли это. что мелковолновая фибрилляция не требует ЭИТ?
А что такое сократительная активность на ЭКГ?

PS Адреналин не является антиаритмиком, поэтому его применение при рецидивирующей/рефрактерной фибрилляции имеет смысл только при длительных реанимационных мероприятиях и очень осторожно.

Нет, не кажется. Считается что адреналин повышает порог эфеективности электрической дефибрилляции.

Лучше иметь дело с осложненным постреанимационным периодом, чем не иметь этого периода вовсе!
Это так. Но мы лечим исходя из того, что у нас есть

Тут Вы абсолютно правы, коллега, с той оговоркой, что повышение порога дефибрилляции это увеличение энергии необходимой для конверсии, т.е. адреналин затрудняет дефибрилляцию, в сравнении с вазопрессорами. Основное действие и того и другого все-таки оптимизация перфузионного давления на массаже...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

хотя, конечно по сравнению с физ раствором, адреналин может быть и лекарство...:rolleyes:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Фенилэфрин, т.е. мезатон думаю есть у всех.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Возможно, все это так и есть. Однако - имеем ли возможность 100% дифференцировки ФЖ (мелковолновой) от асистолии? Особенно,если качество ЭКГ и монитора оставляют желать лучшего?
Собственно, при асистолии ЭИТ также не противопоказана, хотя и малоэффективна (тем не менее, иногда приносит результат - или это как раз тот случай, когда мы принимаем за асистолию мелковолновую ФЖ?). ИМХО, конечно, но старые рекомендации: "Если уверен, что это ФЖ - тогда сразу ЭИТ, если не уверен - массаж и адреналин" неплохи и сейчас.

Прошу прощения, естественно, сокращаться на ЭКГ нечему, увлекся :)
Имелось в виду наличие на ЭКГ комплексов QRS

И? В такой ситуации вполне применимы и адреналин, и атропин, и ЭКС.

Дублирую с другого форума, думаю будет интересно :

Да, учтена, (наконец-то!!!). Но от атропина там пока не отказываются.

извините, а на русском языке есть ERC Guidelines?

Это, как бы... Ровно два поста выше, #27, доктор Зубарев представил - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Маленько новости в протоколе СЛР (новые разработки)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Основное:
И из исходника:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый доктор Vlad34. А почему нельзя интубировать во время компрессий грудной клетки? Эффективно ли дыхание через воздуховод с трубочкой и фильтром, для дыхания "рот в рот"? И еще вопрос: на выставке видела электрический механизм для компрессии, как Вы к нему относитесь?
Спасибо большое.

Почему нельзя? Можно. Только оно (голосовая щель) перед глазами дёргаецца.

О прямом запрете речь не идет. Интубация трахеи штука не всегда элементарная, даже в "комфортных" условиях. А уж так... как справедливо заметил коллега Extr, "дергаеццо". Я бы добавил, еще неизвестно что это "дергаеццо". Тем не менее, если вы владеете манипуляцией, и второй спасатель компрессирует грудь - вперед, далее автомат ИВЛ и ваши руки свободны для других важных дел. В контексте протокола идет речь о попытках интубации, для которых требуется прерывать компрессию. И далее, есть тенденция вообще изъять интубацию из протоколов для неспециалистов, оставив маску и менее сложные в установке девайсы, например ЛМА.
Использование любого устройства, на приведение которого в рабочее состояние требуется не более 10 секунд, при этом оно избавляет вас от контакта с кожей, слизистыми и выделениями больного и вы видите экскурсии грудной клетки (при этом не нужно пытаться обеспечить герметизм левой пяткой) -
эффективно.
Попыток применения механических/электрических устройств для проведения непрямого массажа сердца было много. И все не прижились. Устройство имеет размер, где то храниться, требуется время для "развертывания" (почти как про ракеты :D) Одно из подобных даже придумывалось в наших краях, можете посмотреть в "Загадках", выкладывал не очень давно. Вот про него шутили, чтобы оно сработало, нужно умереть прямо под ним. :) А руки всегда с собой. С другой стороны непрямой массаж штука довольно интимная, больному конечно неважно, кто поломал ему ребра, вы или агрегат, но руками вы сей момент хотя бы не пропустите, потом стыдно станет. А с машины чего взять? :D
Большое пожалуйста!

Еще раз спасибо, доктор Vlad34.
Можно еще вопрос. Видела как некоторые врачи во время реанимации, используют в качестве венозного доступа бедренную вену, для того что бы не мешать коллегам. При этом, как они ее находят при отсуствии адекватной пульсации я так и не поняла. Может дадите, какие-нибудь пояснения:ah:?

И еще одна просьба. Несколько дней назад я поместила ЭКГ одного моего знакомого в студенческий раздел, не найдете возможность ее прокомментировать?

По поводу бедренной вены. Есть условные анатомические ориентиры - посередине паховой связки артерия, 1 см медиальнее - вена.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
А потом при адекватной компрессии пульсация на бедренной артерии должна быть, иначе под вопросом эффективность непрямого массажа.
А по поводу ЭКГ, думается лучше вам подождать комментариев здесь http://www.forums.rusmedserv.com/sho...318#post759318

Я как-то об этом не подумала.:ah:


Спасибо Вам и Dr.Nathalie, за внимание.

К сожалению, эта ссылка не работает. Может быть, еще где-нибудь можно скачать?

Наверное хостинг поменяли, ИМХО нужно подождать, пока поисковики индексируют старый адрес.

Новый адрес [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
(Спасибо Илье Тихаеву)

Возможно баян.
Narrative Review: Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Сardiovascular Care: Review of the Current Guidelines

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый доктор Vlad34. А какой режим аппаратной ИВЛ оптимален при сердечно легочной реанимации, какие параметры?
И еще вопрос: долгое время находилась под впечатлением, от двухчасовой реанимации инфарктного больного. Мне тогда доктор сказал, что она должна продолжаться, пока существует вероятность ее успеха. Но, как это оценить? Я не нашла таких критериев в литературе, точнее нашла, но они очень размытые. Мне кажется, что если СРЛ проводится правильно, удовлетворительную гемодинамику можно поддерживать очень долго.

- 100% О2

В остальном же - чем менее агрессивны параметры вентиляции - тем лучше - т.е. у пациента с исходно не компромиттированными легкими - любой стандартный режим механической вентиляции без высокого PEEP, инверсии I:E, итп итд

В общем-то, во время СЛР как правило нет большого количества времени заниматься деликатной настройкой параметров ИВЛ.

Амбушка рулит:) ! Вообще приоритет - непрямому массажу(30:1).

Рулит в сравнении с чем?
Кстати, что ИВЛ должен тоже дышать 30:1? Или Амбу, если ем дышат через интубационную трубку?

В сравнении с "рот-в-рот" точно рулит.:D Протоколы с "соотношением" написаны для оказания первой помощи, подручными средствами, мешок и маска. При проведении компрессии параллельно масочной вентиляции уменьшается вероятность адекватной вентиляции, из-за трудностей с герметизмом. Поэтому 30:1. Интубировать неоправдано, потеря времени, выше обсуждалось. Но если пациент интубирован, компрессию можно спокойно проводить параллельно вентиляции. А чем вентилировать, так без разницы. Нет аппарата - Амбу, есть - аппарат ИВЛ. Работать 30:1 он не может (если не извращаться с ручным режимом :)) Кстати, про масочную вентиляцию, доктор Зубарев приводил ссылку на занятное исследование по предикторам невозможной масочной вентиляции
фуллтекст: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
обсуждение: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Есть приказ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Определен минимум при внезапной остановке кровообращения - 30 минут.
А в остальном да, поддерживать можно очень долго, особенно при наличии нескольких физически крепких и при этом подготовленных специалистов :).
Дальше вопрос - что считать успехом? Выздоровление (реабилитацию, бытовую, социальную) больного или формальное восстановление спонтанной циркуляции? Здесь требуется принять решение лечащему врачу, когда остановиться.
А тема интересная, можно поискать статистику :)

Еще вопрос, если можно. Насколько удобно и целесообразно использовать ИВЛ у больных во время СЛР в виде обычной маски от аппарата? Что бы не интубировать. Имеется ввиду в стационаре в ремзале или БИТе?

Если использовать ИВЛ в ICU, то почему не интубировать? Одно дело в общей тесной палате около ржавых пружинных коек на грязном линолиуме с опасностью получить ЧМТ от падающего кипятильника...
Хотя ИМХО ИВЛ во время СЛР при первично кардиальной проблеме (не асфиксия) - что бывает чаще, ИВЛ в принципе зло. Наверно как еда - не будешь есть умрешь от голода, будешь есть вкусно - умрешь от атеросклероза. Вентиляция с положительным давлением как ни крути - снижение венозного возврата с негативным влиянием на коронарную перфузию и мозговой кровоток.

Я имела ввиду, что интубировать больного, которому делают непрямой массаж сердца сложнее, чем маской дышать или я не права?
Уважаемый доктор Thorn, как это зло? Я сама видела несколько очень долгих, но успешных СЛР в кардиоблоке, например, при длительно некупирующихся фибрилляциях и асистолии, когда пульса небыло час и более. Разве эти больные бы не умерли без ИВЛ?