Ортопедические стельки и обувь.
 

Прошу задавать вопросы по исправлению/коррекции деформаций стоп и других нарушений опорно-двигательной системы при помощи индивидуально изготовленных орт. стелек и орт. обуви с врачебным контролем. Обсуждение места и роли орт. изделий в лечебном процессе и профилактике, различные методики ортезирования, широкий круг вопросов о биомеханике для врачей.
С уважением, врач травматолог-ортопед(стаж практической работы в индивидуальном ортезировании при различной патологии опорно-двигательной системы 10 лет),научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра РАМН
Горохов Сергей Валентинович

Было бы здорово, если бы Вы представились и заполнили профиль полностью.

Спасибо за Ваше замечание. Внесена коррекция в текст предыдущего сообщения.

Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, о возможности применения стельек для коррекциии поперечно-распластанной стопы 2 ст.

Очень приятно видеть Вас здесь, доктор. Грустный вопрос практического плана: наши больные с деформациями стоп (диабетическая остеоартропатия. стопы после ампутаций) очень жалуются на местное ортпедическое предприятие. Те, кто заказывал там ортопедическую обувь, носить ее не могут. Понятно, что обычная обувь (пусть даже и кроссовки с толстыми мягкими стельками) им не подходит.
Вопрос, может быть, глуповат, но он такой: каковы. с Вашей точки зрения, пути решения подобной проблемы?

С Вашего позволения я подожду ответа уважаемого господина Горохова и потом отвечу с точки зрения ортотехника. Проблемма обеспечения ортотехникой диабетиков на всех стадиях достаточно успешно решаема применением изготовления стелек, вкладок, изготовления обуви специальной или переделкой обуви серийной, применением ортезов и протезов. Скажу только, что по нашему региону количество ампутаций по причине диабета за счёт обеспечения ортотехникой снижается почти на 40%.
Я могу Вам (или всем) предоставить для обсуждения мед.-технический концепт обеспечения. В связи со сложностью перевода мед. терминов хотелось бы видеть диагнозы на латыни.

Здравствуйте, коллега. Спасибо за вопрос. «Поперечно-распластанные стопы» практически всегда являются элементом какой-либо деформации стоп (комбинированного плоскостопия, полой стопы и её разновидностей и т.д.), изолированная распластанность поперечного свода - казуистика). Введём следующие понятия:
1.Подиатрия-наука об особо выделяемом сегменте опорно-двигательной системы-стопе. Объединяет консервативную ортопедию и протезирование/ортезирование/обувное дело. Детально анализирует функцию различных видов/типов нормальных стоп, различные варианты и стереотипы ходьбы/бега, изучает положение и движение стопы в обуви, доклинические изменения стоп при развитии деформаций. Задача- оптимизация функций стопы ( и, опосредованно, всего опорно-двигат.аппарата ) при движении при помощи биомеханической коррекции с использованием специальных видов обуви и вкладных ОРТЕЗОВ СТОП.
Подиатристы/хироподисты в англоговорящих странах объединены в национ/международн. ассоциации и издают ряд журналов(Journal of the American Podiatric Medical Association, Journal of the Foot Surgery и т.д)

2.Ортез стопы (ортотик/ подиатрический ортез)-вкладная( изготовленная отдельно от обуви) лечебная стелька, осуществляющая поддержку/фиксацию/коррекцию суставов и сумочно-связочного аппарата стопы, исправляют патологич. положение стопы в обуви, перераспределяет давление на подошвенной поверхности стопы, компенсирует недостаточность специфич. функций стопы при локомоции.

Функциональное ортезирование стопы при её деформациях является неотъемлемой частью консервативного лечения и очень желательно после операций «реконструкции переднего отдела стопы» хотя бы для снижения вероятности рецидивов.

Цели и задачи ортезирования при распластанности поперечного свода:
-перераспределить нагрузку на плантарной поверхности стопы(разгрузка плюсне-фаланговых суставов и головок плюсневых костей(под которыми часто существуют натоптыши- косвенные маркеры этой деформации)
-при нефиксированной(корригируемой) распластанности поперечного свода- поэтапная коррекция при помощи разнообразных пелотов поперечного свода( метатарзальные подушки(валик Зейца), метатарзальные валики и т.д.). Жёсткость/ упругость, высота и форма, локализация относительно линии «пучков» таких элементов ортезов стоп очень индивидуальны для каждого и ,зачастую, отличаются для правой и левой стопы у данного пациента. Тем более они не могут быть стандартными для данного «размера стопы» как в серийно изготавливаемых неиндивидуальных стельках.
-Демпфирование ударных нагрузок при локомоции
-Коррекция биомеханики при ходьбе с редукцией фазы опоры на головки плюсневых костей (исскуственный перекат на ригидной подошве обуви)
-В конечном итоге- предотвращение прогрессирования и (по возможности коррекция) распластанности поперечного свода, до наступления специфических осложнений (начиная от деформ. артроза плюсне-фаланговых суставов и заканчивая невромой Мортона, Hallux rigidus …)
Тактика ортезирования будет зависеть от нозологического контекста распластанности поперечного свода (при комбинир.плоскостопии, полой стопе, при синдроме «диабет. стопы» и равматоидн. полиартрите она будет разной)
Технически: изготовление (по точному предписанию врача о конструкции для техника-ортопеда ) по трёхмерной копии стопы (обзор наиболее используемых методик могу предоставить ) упругоэластичных индивидуальных ортезов стоп. Изготовление по слепку или подбор специализированных видов или ортопедическая модификация ОБУВИ (об этом часто забывают, что приводит к недостаточной эффективности.

Спасибо Вам, уважаемая коллега, за доброе слово! Все ответы на столь насущные темы диабетической ортопедии вы сможете обсудить на врачебном форуме по «Диабетической стопе» [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], где существует отдельный раздел по диабетич. обуви и диабетическим стелькам. Спасибо за Ваш «Грустный вопрос практического плана»- очень приятно встретить действительно заинтересованного в таком важном (для этой группы пациентов) и неотъемлемом компоненте профилактики рецидивов как грамотная ортопедическая разгрузка.

Спасибо за столь лестные (но явно незаслуженные эпитеты), как «уважаемый господин». Я работаю в протезно-ортопедическом « ремесле» только 10 лет, и, конечно же, не достиг пока такого уровня профессионализма и мастерства, который демонстрируют немецкие коллеги. К тому-же я врач, а не техник-ортопед.
При том, что я имел опыт изготовления ( от снятия слепков и объёмных размеров до примерки, доподгонки и выдачи) многих ортопедических изделий (от слепочных полноконтактных ортезов стоп и орт. обуви по слепку до ортопедических аппаратов, корсетов и протезов) – для этого есть грамотный техник-ортопед.
Но определение показаний к ортезированию, вида\ типа ортопед. изделия, предписание с указанием всех деталей от модификации слепочного позитива до используемых материалов, примерки, поэтапная коррекция, обучение использованию ортопед. изделием, профилактические осмотры - это дело врача- ортопеда.
Не столь давно в журнале « Сахарный диабет» было опубликовано «Практическое руководство по изготовлению орт. обуви для пациентов с сах. диабетом» . Другое название документа: «Консенсус по диабетической обуви». Его обсуждение можно найти на врачебном форуме по «Диабетической стопе» [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Самого текста документа там нет , но найти его в журнале_ не проблема. Там подробно и внятно изложен весь медико-технический концепт с конкретной привязкой к нозологии и различным группам риска. Написано это в результате более чем годичной, постоянной работы большой группы экспертов ( включая производителей орт. изделий) крупнейших научно-исследовательских центров России.
И последнее: по диагнозам (даже на латыни) очень сложно дать чёткие рекомендции.
Недаром говорят, что врач не консультирует по телефону (ну и по Интернету, видимо тоже…)

Может стоило назвать тему: "100 вопросов о ортопедической обуви и стельках, ответы на которые вы не знаете потому ,что не хотите спросить"?
Вокруг ортопедических изделий очень много недобросовесных спекуляций и устойчивых мифов(в т.ч. среди самих врачей). Так давайте всё это обсудим!
Не верю, что среди врачей- завсегдатаев форума нет ни одного, интересующегося данной темой...

С уважением и надеждой на отклики, podiator

Вы правы, и спекулянтов среди них достаточно. Вам же огромное спасибо за краткий ревью. ИМХО целевая группа потребителей стелек не так часто встречается в интернете....Но иногда заходят, и в том случае Вы , думаю, будете незаменимы (Ведь и живете тут, и совет на местности дадите, и адрес и т.д.). Ваше мнение будет очень ценным в конкретном клиническом случае. Конечно же Ваше направление работы чрезвычайно актуально. Спасибо.

Спасибо, Андрей, за оперативный ответ.
Но хотелось бы видеть здесь не"целевые группы потребителей стелек ",
а врачей которые в своей практике работают с ортопедическими изделиями,
в том числе детских ортопедов, оперирующих травматологов,
всех кто рекомендует орт. стельки и обувь,
не зная точно какая конструкция и технология необходима в этой конкретной клинической ситуации .
Ещё раз спасибо.

Уважаемый коллега,

Очень рад вашему появлению на форуме.
Надеюсь, наше общение будет интересным и плодотворным.

Не могли бы Вы описать, что представляет cобой ваша технология снятия слепка?

Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?

Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?

Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?

Заранее спасибо за ответы.

Спасибо за Ваш вопрос.
Судя по Вашему активному участию в созвучных темах создаётся впечатление достаточной компетенции в вопросах биомеханики и функционального ортезирования, что не может не радовать.
Итак – маленький обзор методик копирования формы стопы.
Методик получения трёхмерных слепков стоп много.

1.Отпечаток стопы в сухую полиуретановую пену (спец. пресс-формы производит фирма OTTO BOCK Германия, кроме того есть и российский производитель).
Варианты: полунагруженная стопа, с полной нагрузкой (стоя).

2.Слепоки гипсовым бинтом/ лонгетой.
Отличаются вариантами модификации незастывшего гипсового бинта с использованием предварительно фиксированных на проблемных участках стопы фигурных накладок маркирующих зоны декомпресии\ разгрузки.
Варианты: с полной нагрузкой(стоя) , полунагруженная стопа (стоя на специальных подкладках с верхним упругоэластичным слоем, зачастую с установкой "на каблук"-т.е. учитывая угол эквинуса стопы в обуви), ненагруженная стопа в нейтральной позиции(таранно-ладьевидное сочленение и взаимоотношение передн. , средн. и задн. отд. стопы).

3.На подушках с сыпучим/текучим наполнителем с использованием вакуумно-компрессорной установки и регуляцией давления в подушках (с полной нагрузкой (стоя)).

4.Трёхмерная цифровая копия (лазерный 3D сканер)>станок с ЧПУ (карвер) вытачивает из пластика/гипса/воска сразу позитив-копию стопы
.
5.Формирование заготовки орт. изделия прямо по стопе (спец.виды термопластов с предварит.разогревом и сохранением формы при остывании) как правило ненагруженная стопа в нейтральной позиции.

6.Импедотехника.

7.Другие индивид. методики (в т.ч. формование заготовки за счёт её деформации под весом тела пациента).

Этот список не претендует на полноту, перечислены только наиболее распространенные методики (среди них упомянуты большинство техник, используемых самыми крупными производителями стелек-ортезов и орт.обуви в России на сегодняшний день ).

Часть из них используется при высокоточном изготовлении орт.обуви и вкладных элементов.
Вкладной элемент является необходимым конструктивным элементом орт.обуви . Это вкладная(изготовленная вместе с обувью) стелька, осуществляющая поддержку/фиксацию/коррекцию суставов и сумочно-связочного аппарата стопы, исправляющая патологич. положение стопы в обуви ,перераспределяющая давление на подошвенной поверхности стопы, и т.д.

Я работаю методиками № 1(полунагруженная стопа в нейтральной позиции или (иногда ) в гиперкоррекции ) и № 2(всеми вариантами, чаще двумя последними).

Важно:
1.производится ли вообще коррекция стопы
и когда (до манипуляции, в процессе снятия слепка, на негативном оттиске, на позитивной копии стопы (обработка гипсового слепка согласно предписаниям в бланке заказа), на готовом изделии).

2.как она производится.

3.как контролируется её эффективность.

4.какова тактика ортезирования.

5.производится ли вообще поэтапная коррекция на ранее изготовленной стельке или каждый раз делается новая.

Что касается непосредственно стелек-ортезов стопы то важно:
1.Материалы основы/ракушки

2.Средний (межстелечный) слой

3.Верхнее покрытие

4.спец.детали(МЕТАТАРЗ.ПОДУШКИ/ВАЛИКИ,РАЗГРУЗКИ,ВСТАВКИ ИЗ СПЕЦ.ОСОБОМЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ ИЛИ СИЛИКОНА И Т.Д.)

5.Как всё это увязано с патологией пациента и с предполагаемым видом/ типом обуви, куда будет вложен ортез

6.Каковы рекомендации по режиму использования ортезов ,подбору обуви и частота проф.осмотров с ремонтом/модификацией ортезов(поэтапная контролируемая врачом коррекция) .

С Вашего позволения по вопросам

цитата :«Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?

Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?

Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?» отвечу позже.
Спасибо за внимание.

Здравствуйте, коллеги. Продолжу ответ на предыдущие вопросы.

цитата: «Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?»

Материалы основы/ракушки - упругоэластичные износостойкие материалы, не дающие сколов и трещин, водоустойчивые и соответствующие сан-гиг. требованиям к материалам для орт. изделий, обеспечивающие практически неограниченный срок службы.
Формование таких материалов по гипсовой позитивной копии стопы производится при 200-300 гр.С в специальных вакуумных прессах.
Полиэтилен различной степени вязкости специальных марок, полипропилен, эвапласт-орто (клауд), европлекс, карбопласт( углепластик = графит) и некоторые другие.
Выбор - исходя из двигательной активности пациента (профессион. спорт или повседневная непродолжительная ходьба), его веса, преимущественного использования в обуви определенного тина (спортивн., ортопед., каблучная модельная и т д.).
Часть материалов являются универсальными для любых видов обуви и любых режимов эксплуатации.

Средний (межстелечный) слой-PPT, ППУ, ППЭ и др. упругоэластичные материалы с малой остаточной деформацией (т. е они не сминаются и не теряют амортизирующих свойств при длительной нагрузке)

Верхнее покрытие - огромное разнообразие спец. материалов от традиционной натур. Кожи до специальных атравматических покрытий при ревметоид. и диабетич. поражениях стоп(пластазот , спенко)

Спец.детали (МЕТАТАРЗ. ПОДУШКИ/ВАЛИКИ ,РАЗГРУЗКИ, ВСТАВКИ ИЗ СПЕЦ.ОСОБОМЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ ИЛИ СИЛИКОНА И Т.Д.)- преимущественно производства APEX и OTTO BOCK, т.к. они более упругомягкие и с большим сроком службы, чем отечественные аналоги.

цитата :«Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?»

Мы не делаем избыточно жёстких, неамортизирующих «протезов» стопы, выключающих движения в сочленениях Лисфранка иШопара , детренирующих мышцы-супинаторы, не «подсаживаем » людей на сверхвысокую выкладку сводов стопы (когда попытка сойти с супинаторов на какое-то время заканчивается болями и осознанием невозможности обходиться без них).
Мы делаем функциональные ортезы стопы с поэтапной дозированной коррекцией. Жесткость и упругоэластичные свойства материалов основы/ракушки рассчитываются для каждого персонального (соотношение веса пациента к длинне\размеру его стопы с учётом двигательной активности).
Такой подход позволяет восстанавливать рессорную функцию стопы, при необходимости умеренно ограничивать подвижность в различных сегментах стопы, прогнозируемо изменять биомеханику при локомоции, демпфировать ударные нагрузки и т.д.

Корригировать можно нефиксированные патологические установки стопы под нагрузкой (конечно если они не являются следствием специфич. патологич. процессов вроде спастич. параличей- тут надо идти от причины.)

Если деформация полностью фиксирована, то попытки коррекции будут заранее обречены на неудачу.
Здесь надо поддержать стопу для непрогрессирования деформации дальше, увеличить площадь опоры стопы, чтобы «раскинуть» вертикальную нагрузку по всей плант. поверхности, сняв её с болезненных перегруженных участков.

цитата :«коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?»

- полая стопа практически есть деформация совершенно противоположная приобретённому статическому плоскостопию (высокий ригидный продольный свод) как следствие смешанного пареза мышц с преобладанием гипертонуса в сочетании с десмогенными контрактурами мелких суставов предплюсны и плюсны).

В изолиров. виде встречается редко, обычно являясь компонентом сложных деформаций (наиболее часто половарусная, эквинополоварусная, полопяточная, существенно реже-половальгусная, эквинополая).
Такие деформации встречаются при сочетанных невропатологических синдромах (часто врожден. патология) с ортопедическим компонентом, как следствие полиомиелита и т.д.- неврогенная полая стопа.
Бывает идиопатическая полая стопа( чаще одностороннее или ассиметричное поражение)- следует рассматривать как стигму системной дисплазии(часто сочетается со Spina bifida, дисхондроплазиями, миелодисплазией, гипоплазией (недоразвитием) всей нижней конечности).
Так что именно гиперпронация при полой стопе редка (это скорее при плосковальгусе).

Проблемы полой стопы:

-Выражен. распластанность и перегрузка поперечного свода с опущением (пролапсом) головок плюснев. костей (соответственно грубые болезненные рано развивающиеся гиперкератозы/натоптыши в этой проекции и нестандартно большая ширина стопы затрудн. подбор обычной обуви)

-Жёсткий нерессорящий продольн. свод не гасит ударные нагрузки ( что вызывает ранние артрозные изменения в таранноладьевидн., голеностопн. и др. суставах).

-Часто сопутствующий экванус и варус задн. и средн. отд. стопы, молоткообр/когтеобразн. деформация пальцев.

Ортезирование ведётся с учётом этих ключевых позиций и исходя из степени фиксированности деформации .

цитата: « Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?»

Имеется в виду здоровые дети от 1 до 5 лет с незначительным физиологическим вальгусом и статической недостаточностью связочного аппарата сводов в процессе формирования стопы?
Здесь ортезирование индивидуальными стельками не показано .
*правда есть и исключения- синдром соединительнотканной дисплазии (косвенн. маркеры: пролапс митр.клапана+ аномалии лоханок почек+ ранее развитие ортопед. деформаций) с гипермобальностью всех суставов (в т. ч. таранноладьевидного и голеностопного). Этакие «гуттаперчевые» дети с подозрительно хорошей растяжкой

Речь может идти лишь о рекомендациях подбора рациональной обуви (в которой надо ходить в т.ч. и дома по ровным жёстким полам).+ ЛФК.

Ходьба босиком по земле/камешкам/песку и имитирующим их массажным резиновым коврикам - это развитие сводов стопы + рефлекс «убегания» (при раздражении подошв. поверхн. стопы срабатывают мелкие мышцы стопы и мышцы- супинаторы, локализов. на голени, что приводит к их активному укреплению). Вспомните свои ощущения при ходьбе по галечному пляжу, как стопа «подбирается»…

Ходьба босиком дома по ровным жёстким полам при наличии предрасположенности (т.н. группа риска развития статической недостаточности стоп)+ малоподвижн. образ жизни(TV, комп, нечастые прогулки, домашнее воспитание без детского сада)+ плохая обувь с большой вероятностью приведут к начальной нефиксированной статической деформации (т.е. на весу - её нет, а стоя - есть).
А ребёнок растёт, вес увеличивается быстрее площади опоры стоп, число кг/ кв.см нарастает, деформ. прогрессирует…

Обувь должна быть такой:

-Жёсткий задник (пятка), желательно продлённый до геленка.

-Широкий устойчивый каблучок (или лучше ортопедич каблучок Томаса для профил-ки гиперпронации и вальгуса)

-На шнурках/липучках для обязательной фиксации
(валенки, дутики, резинов. сапоги и обувь только на молнии или вообще без фиксации для повседневной носки ОЧЕНЬ НЕЖЕЛАТЕЛЬНА).

-Никаких «ступинаторов» вклеенных под стелькой или на стельке где ни попадя!

Если они из резины/ поролона и невысокие (не достают (сидя) до «выемки» стоп ребёнка, а значит и никак на стопы не влияют)- то это просто маркетинг (назвать такую обувь ортопедической, анатомической, а то и вовсе лечебной и сделать хорошую наценку).

Хуже, если они высокие и жёсткие ( некая очень известная марка детской обуви турецкого происхождения «ТА** -ОРТО» ставит СТАЛЬНОЙ! и очень высокий супинатор, который будет «затачивать» под себя мягкую формирующуюся стопу ребёнка).

Если патологии нет, то стандартный супинатор не нужен (в т.ч. для профилактики - встаёт вопрос «профилактики чего?»).

Если ребёнок в группе риска или имеет начальную нефиксированную статическую деформацию (т.е. на весу - её нет, а стоя - есть ) – очень желательно не покупать (по размеру) как-нибудь готовые продольно-поперечные супинаторы.

Более обоснованным будет индивидуальное ( по слепку отдельно пр. и лев. стоп в нейтральном положении покоя ) изготовление ортезов стоп с поэтапной коррекцией ( на вырост и по мере выведения стопы из патологической установки).

Слепки должен делать врач-ортопед, он же даёт предписание для техника-ортопеда на ортопедической фабрике (лицензированной Росздравнадзором с формулировкой в приложении к лицензии «Произ-во …вкладных ортопед. корригирующих приспособлений»).

Врач производит выдачу изготовл. орт. изделий, даёт рекоменд-ии по двигат. режиму, проводит регулярные осмотры ребёнка со своевременной коррекцией стелек.

Иногда требуется индивидуальное изготовление действительно «ортопедической» сложной или малосложной обуви.

Но опять-таки принимать заказ должен врач-ортопед, он же даёт предписание для техника-ортопеда на ортопедической фабрике (лицензированной Росздравнадзором с формулировкой в приложении к лицензии «Произ-во … ортопед. обуви»).

Врач производит выдачу изготовл. орт. изделий, даёт рекоменд-ии по двигат. режиму, проводит регулярные осмотры ребёнка со своевременным перезаказом такой обуви и внесением коррекции в её конструкцию.

С искренним уважением ко всем, прочитавшим столь объёмный пост :) , podiator.

Здравствуйте! К вам можно напрвлять реальных больных (периодически есть такая необходимость), как с Вами можно связаться ?

Эндокринологический Научный Центр РАМН
(Москва, ул. Москворечье д.1)
Метро «Каширская», выход в 1-й вагон из центра,
далее пешком не более 15 мин.
Предварительная запись к врачу-ортопеду по тел. 8 (495) 320 36 87,
8 (495) 111 85 00(регистратура).

Уважаемый коллега podiator,

В первую очередь - спасибо Вам за столь развернутые ответы.

С вашего позволения хочу уточнить несколько подробностей.

1) Доводилось ли Вам использовать для снятия слепков восковые пластины, аналогичные тем, что используются в стоматологии? Если нет - очень и очень рекомендую, поскольку они, как и гипсовые лонгеты, позволяют контролировать получающийся слепок снизу, но, в отличие от последних, могут модифицироваться до бесконечности, что позволяет добиться максимально эффективной формы собственно "ракушки" с минимальным применением дополнительных стабилизаторов.
Из этих же соображений мы давно отказались от полиуритановой пены, использование которой, скорее профанация, чем что бы то ни было другое.

2) Как у вас добиваются сохранения возможности скорректированной стопы уплощаться под нагрузкой (т.е. сохранения рессорной функции стопы) при использовании стелек из графита?
Дело в том, что мне довелось участвовать в большом количестве дискуссий относительно годности тех или иных материалов для изготовления плантарных ортезов... От "теста на рессорность" (сильного резкого нажатия большими пальцами на опору продольного свода, когда правильный ортез должен уплоститься, а после этого сразу вернуться в первоначальное состояние) графитовые ортезы ломаются.

3) Используются ли у вас упругие компрессируемые полимеры вроде crosslinked polyethylene?

4) Мне не встретилось в ваших текстах упоминания об использовании жестких стабилизирующих клиньев (wedges), приклеиваемых под "ракушкой". Один из нас просто что-то упустил, или у вас их просто не используют?

5) Можете ли Вы более подробно назвать материалы и заготовки западноевропейских и американских производителей, которые у вас используются?

Еще раз спасибо Вам за время и внимание.

С уважением,
О.Гарин

P.S. Согласны ли Вы, что при полой стопе плановальгус неизбежен, за исключением случаев сверхригидности подтаранного сустава?

Встречаться в России с восковыми пластинами при производстве слепков лично мне не приходилось. Что-же касается полиуретановой пены OTTO BOCK, специально предназначенной для слепков стопы- то не согласен с Вашим мнением. Если Вы не используете этот метод - от этого он не становится менее популярным. Конечно в этой методике полунагруженного отпечатка многое зависит от мануальных навыков и при некоторой «кривости рук» оттиск будет не идеальным (но это легко устранимо модификацией позитивного гипсового слепка). Этот метод позволяет учитывать реакцию мягких тканей стопы на нагрузку (в отличие от гипса и воска, если слепок производится в нейтр. положении без дозированной нагрузки) и практически всегда получать адекватную высоту сводов.
Такой методикой пользуются во многие производители орт. изделий в Москве (как частных предприятий, так и государственных).
Кроме того коррекция патологич. установок стопы может производиться на разных этапах
(до манипуляции, в процессе снятия слепка, на негативном оттиске, на позитивной копии стопы (обработка гипсового слепка согласно предписаниям в бланке заказа), на готовом изделии). Ключевой вопрос в том, как она производится и как контролируется её эффективность.
Графит бывает разный…Да, он достаточно жёсткий, но всё-же упругий. Срок эксплуатации графитовых ортезов практически неограничен и не припомню ни одного случая, чтобы графит треснул при длительном ношении.
Повторю:
«Выбор (материала для ракушки) - исходя из двигательной активности пациента (профессион. спорт или повседневная непродолжительная ходьба), его веса, преимущественного использования в обуви определенного тина (спортивн., ортопед., каблучная модельная и т д.).
Часть материалов являются универсальными для любых видов обуви и любых режимов эксплуатации». Графит к универсальным не относится, и используется не часто (большой вес, предполагаемая высокая двигат. активность).
На все используемые материалы существуют сертификаты (соответствия, сан.-гигиенические) и др. бумаги, подтверждающие законность их использования при производстве ортезов стоп.
Подробнее на используемых материалах останавливаться не буду. Главное, что они сертифицированы, да и в предыдущих ответах сказано достаточно. Различные марки ПЭ используются, но вот есть ли среди них «crosslinked polyethylene»?
Если это важно, опишите этот материал и каковы его преимущества.
Различные жёсткие корректоры и стабилизаторы под"ракушкой" конечно-же используются. Для вальгусной/ варусной дозированной коррекции отдельных отделов стопы и/ или дополнит. Стабилизации.

«P.S. Согласны ли Вы, что при полой стопе плановальгус неизбежен, за исключением случаев сверхригидности подтаранного сустава?»
Повторю:
Так что именно гиперпронация при полой стопе редка (это скорее при плосковальгусе). Полая стопа практически всегда ригидна, и чаще сопровождается варусом(обычно предплюсны и плюсны). А pes planovalgus – скорее именно противоположная ситуация (гипермобильность и излишняя эластичность мышечно-связочно аппарата стопы).

С уважением, podiator

Уважаемый коллега, к огромному моему сожалению, не все то, что популярно - хорошо. Я не использую этот метод и не направляю пациентов в лаборатории, которые его используют именно потому, что у меня была возможность сравнить его с остальными. Особенно наглядно, когда в пене делается плоский отпечаток плоской стопы, с него делается плоская позитивная модель и по ней делается совершенно плоская стелька, за которую пациент платит вполне объемную сумму.
Восковые пластины гораздо более "чувствительны" и податливы, чем сухая пена, поэтому они гораздо лучше демонстрируют реакцию мягких тканей стопы на нагрузку. На них видны мельчайшие детали, вплоть до поверхностных сосудов.
Кроме этого, возможность поднять ногу, обернутую воском, посмотреть, что получается и сразу внести нужные исправления (например, поправить ротацию передней части стопы, снизить/поднять головку 1-й плюсневой кости, сделать "опору Мортона" в собственно "ракушке" и т.д.) - это просто изумительно.

Думаю, что достать восковые пластины в Москве несложно. Если Вас заинтересуют детали - с удовольствием Вам их предоставлю. Если нет - так на "нет" и суда нет.


Может, безусловно. Но чем раньше, то есть, чем ближе к "оригиналу" - тем выше эффективность коррекции. Поэтому наиболее предпочтительна методика коррекции при работе со стопой, а не с ее гипсовой копией.
Думаю, металлические ортезы, тоже редко трескаются, однако Вы их не одобряете. На мой взгляд, здесь все предельно просто. Есть "тест на рессорность". Если изделие его прошло - материал годный. Если нет - соответственно.
Вынужден с Вами не согласиться. Исходя из перечисленных факторов можно выбирать материал для верхнего слоя, либо обходиться вовсе без него. "Ракушка" же не должна снижать рессорной функции независимо ни от чего.
Вот как раз это совершенно неважно.
Ваше святое право.Отнюдь. Сертифицированность часто означает всего лишь отсутствие токсичности, а вовсе не подтверждает пригодность с точки зрения биомеханики.Я понимаю, что Вы потратили много времени, но, как видите, остались "белые пятна". Уверен, что прежде, чем направлять к Вам больных, любой из коллег захочет удостовериться в том, что ваша помощь будет максимально возможно эффективной.Его преимущество в том, что он обладает "пружинящей сжимаемостью", за счет чего не снижает пресловутой рессорной функции стопы. У этого материала есть свои недостатки, подробности - по адресу, который я послал Вам личным сообщением во избежание рекламы в консультативном разделе.
Принято.
Если при полой стопе присутствует гипермобильность подтаранного сустава - она заваливается внутрь вместе со всей своей ригидностью, но это - детали, которые в данный момент несущественны. Вернемся к стелькам. :)

С уважением,
О.Гарин

Уважаемый Oleg Garin! Впервые встречаю столь «подкованного» в такой узкой специализации оппонента (не сочтите за лесть) :) .
Но истина рождается не в спорах ( вопреки расхожей пословице).
Она рождается из практического опыта (того самого, который, как помнится из латыни- лучший учитель).
Посему, на фоне нынешнего уровня развития неоперативной ортопедии в приложении к ортопед. изделиям в России, когда добрая половина врачей отправляет всех пациентов с патологией стоп в ортопедические салоны ( а то и просто в аптеки)
купить «продольно-поперечные супинаторы» просто по размеру –
дискуссия о нюансах индивидуальной слепочной техники и
тонкостях высокотехнологичных термопластов выглядит как эстетство. ;)
Тем не менее продолжим дискуссию.

Уважаемый podiator,
К большому моему сожалению, я, отвечая на Ваш последний пост, случайно нажал "редактировать", вместо "ответить", в результате чего ваш пост был стерт.
Если его текст у Вас сохранился - пожалуйста, пришлите мне его в "Личные сообщения" и он будет восстановлен.
Прошу прощения за свою оплошность.

С уважением,
О.Гарин

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста как стельки могут помочь при болезни Кенега

Уважаемый DMA,
Будет хорошо, если Вы уточните подробности. А именно - сколько лет пациенту/пациентке, каковы его/ее рост и вес, когда и как был поставлен диагноз, какое лечение проводилось, каково общее состояние здоровья. Также будет нелишне разместить на форуме снимки.

Дело в том, что при болезни Кенига, ортопедические стельки могут использоваться только в качестве дополнения к основному лечению, иначе их эффективность сомнительна.

Уважаемый podiator,
Извините, категорически не согласен. Какое же это эстетство? Эффективность снятия слепка и использование правильных материалов - это - основа основ ортезирования, а не эстетство. А подход "чего я буду заморачиваться, когда другие еще больше халтурят" мне не импонирует. Думаю, что не мне одному.
Я считаю что возможности, которые дает работа с сухой пеной несравнимо более ограничены, чем работа и с восковыми пластинами, которые, кстати говоря, дешевле, чем пена, и с гипсовыми лонгетами. Именно на основании опыта, как своего, так и других коллег и разных лабораторий. Должен сказать, справедливости ради, что среди канадских халтурщиков я два года искал достойную лабораторию.
Какой в нем смысл?Простите, это почему же?Если пациент не решит Вам "помочь" и "поднажать". Повторю, что отсутствие возможности контролировать стопу снизу по мнению специалистов, стремящихся к максимальной эффективности, делает невозможным использование сухой пены.
Хотя, некоторые подиатры делают ортопедические стельки по чернильному отпечатку, причем эта методика сертифицирована.
Более того, человеческое тело вообще несимметрично, только я не вполне понял, к чему относится данное замечание.
Варьируется от 300 до 500 канадских долларов (от 25% до 42% от минимального месячного заработка).
Восковые пластины у нас стоят меньше, чем сухая пена. Замечательный материал под названием "полиниолен", например, сравним по цене с остальными материалами, многие из которых непригодны, хотя и используются.
Так Вам и карты в руки! Как я говорил, восковые пластины (только меньшего размера) используются в зубном протезировании. Думаю, что их производитель был бы благодарен Вам за идею заполучить в потребители ортопедические лаборатории, начав делать пластины бОльшие по размеру.
- отсутствие контроля снизу - см. выше
Это как же? :eek: А варус/вальгус передней части стопы как корректировать? Неужели загонять "клинья" под ровную "ракушку", переворачивая при этом всю стопу целиком?
Можете ли Вы поделиться результатами испытаний и , в ходе которых были приняты описываемые Вами параметры?
Было бы очень интересно ознакомиться как с самими этими требованиями, так и с результатам иисследований, на основании которых они выдвинуты. Если я верно Вас понял, они проводились специалистами с соответствующей подготовкой?
Вот нет у меня доверия к сертификатам, хоть убейте... Даже когда новых поступающих на работу интервьюирую, ограничиваюсь 20-минутной беседой, а на сертификаты и не смотрю... Одинаковый для всех. А вот специалисты получаются разные.
Небольшая просьба: если Вы будете пользоваться тэгом "цитировать", который вызывается нажатием на крайнюю справа иконку в инструментальной панели над окном, в котором Вы набираете текст, то ваши посты будет гораздо удобнее читать. (Прежде, чем нажать "цитировать", нужно выделить текст, который Вы цитируете.)
И Вам спасибо.
С уважением,
О.Гарин

Здравствуйте, оперировали меня.
Меня зовут Дмитрий,мне 22.Живу в Крыму(Симферополь). Болезнь была давно(3 года), но диагноз поставили не сразу...
21.02.07 была произведена операция: артроскопия правого коленного сустава медиальная артротомия, удаление костно-хрящевого фрагмента,хейлартропластика, тоннелизация медиального мыщелка бедра, п/о рана зажила, сняты швы.(Цитирую из выписки).
Посоветуйте пожалуйста, что можно применить для быстрой и эффективной реабилитации?

Здравствуйте Дмитрий,
1. Представленной Вами информации недостаточно для ответа – как минимум необходимы история заболевания (что привело к операции) и нынешний статус (как Вы себя чувствуете, какие симптомы на сегодня, функция конечности и т.д.).
2. Кроме того, нашим консультантам, чтобы составить представление о нынешней ситуации потребуются снимки – их надо отсканировать и разместить(наверху есть специальная тема как это сделать)
3. И главное – для Вашей консультации надо создать отдельную тему – иначе получается, что Вы вмешались в разговор двух уважаемых специалистов.

Здравствуете, коллега Oleg Garin!

«Извините, категорически не согласен. Какое же это эстетство? Эффективность снятия слепка и использование правильных материалов - это - основа основ ортезирования, а не эстетство.»


Вы неверно истолковали эту фразу.
Речь идёт о том, что большинству врачей надо растолковать хотя бы разницу между индивид. изготовлением ортезов стоп с возможностью поэтапной коррекции и подбором готовых стелек- супинаторов.
Объяснить, что индивидуальное ортезирование стоп - весомая и неотъемлемая часть комплексной реабилитации при многих заболеваниях опорно-двигательной системы, последствиях травм и оперативного лечения.
Где уж тут до выяснения тонких нюансов.
Многие вообще считают, что стельки просто подбираются по размеру и рекомендуют пациентам с деформациями просто их купить- и всё.

«А подход "чего я буду заморачиваться, когда другие еще больше халтурят" мне не импонирует. Думаю, что не мне одному».

Так что такой подход мне совершенно не близок.
Эта ветка форума создавалась именно для аргументированной критики такого подхода, как FAQ для заинтересованных врачей, понимающих основы биомеханики и существенную разницу между просто подбором супинаторов и индивидуальным ортезированием.
Для тех, кто понимает, что, кроме скальпеля, горстей таблеток и шприца с дипроспаном/ кеналогом существует действенный метод консервативной реабилитации- индивидуальное ортезирование(и не только стопы).
Причём он не является прямой альтернативой опер. лечению, лечебным блокадам и фармакотерапии, но может существенно увеличить их эффективность, закрепить достигнутый эффект и сделать его стойким, значительно улучшить «качество жизни» пациента с затруднённым передвижением.

Поэтому считаю дальнейшее выяснение здесь какой слепочный материал точнее передаёт рельеф стопы, с каким из них более удобно работать, тонкости конструирования высокоточных ортезов стоп и стилей коррекции флудом.
К этой очень интересной, необходимой и познавательной (по крайней мере, лично для меня) теме надо вернуться, когда на этой ветке появятся другие врачи, занимающиеся непосредственно ортезированием стоп.

А то доходит до смешного, когда случайно забредшему пациенту (с несколько, конечно, непрофильным вопросом) говорят:

«для Вашей консультации надо создать отдельную тему – иначе получается, что Вы вмешались в разговор двух уважаемых специалистов.»
Не хочется превращать ветку в этакий междусобойчик.

Очень хочется увидеть здесь серьёзных людей работающих другими методиками снятия слепков или копирования формы стоп без промежуточной гипсовой позитизной копии:

-На подушках с сыпучим/текучим наполнителем с использованием вакуумно-компрессорной установки и регуляцией давления в подушках (с полной нагрузкой (стоя)).

-Трёхмерная цифровая копия (лазерный 3D сканер)>станок с ЧПУ (карвер) вытачивает из пластика/гипса/воска сразу позитив-копию стопы

-Формирование заготовки орт. изделия прямо по стопе (спец.виды термопластов с предварит.разогревом и сохранением формы при остывании) как правило ненагруженная стопа в нейтральной позиции.

-Импедотехника.

-Другие индивид. методики (в т.ч. формование заготовки за счёт её деформации под весом тела пациента в обуви).

Хочется, чтобы эта информация стала доступной широкому кругу врачей, чтобы они могли осознанно направялать пациента на изготовление орт. изделий, зная что за методику и технологии использует та лаборатория или лечебно учреждение, куда они приходят.

Надо прояснить некоторые отличия методик друг от друга, а, главное, обозначить кардинальные различия с просто подбором стелек.
При этом желательно не выяснять, чья методика круче, и не допускать необоснованной критики других методик, если они действительно индивидуальные.
Ссылки на конкретные лаборатории и ортопедические мастерские тоже крайне не желательны.

На Ваши вопросы отвечу позже.
С уважением, podiator.

Вернёмся к ответам на вопросы

[color=Green]«Поэтому оттиски ригидной плоской стопы дадут плоский отпечаток( а здесь своды выше поднимать и нельзя)»[/COLOR

[COLOR=Red]]-«Какой в нем смысл? Простите, это почему же?»[/COLOR]

При некоторых патологиях существует запрет на коррекцию сводов (стопа Шарко), и тогда смысл ортеза в перераспределении нагрузки на всю плантарную поверхность (увеличение площади опоры).
При ригидной плоской стопе своды поднимают в медленном темпе, зачастую не корригируя их высоту на первоначальном этапе
(если, конечно, он не совсем плоский - тогда обязательно вносится некоторая коррекция).
Поэтапную коррекцию можно будет начать в сроки от 1-3 х месяцев после начала использования и достигнуть хороших результатов, не делая ношение стелек болезненным и чрезвычайно некомфортным

«Если пациент не решит Вам "помочь" и "поднажать"».
многое зависит от инструктирования пациента и мануальных навыков врача. Оттиск может быть не идеальным (но это легко устранимо модификацией позитивного гипсового слепка или повторным снятием оттиска)

«некоторые подиатры делают ортопедические стельки по чернильному отпечатку, причем эта методика сертифицирована.»А некоторые обводят стопу ручкой, или ставят пациента на подоскоп и
делают цифровые снимки, а самые продвинутые пользуются ковриками с датчиками давления, подключёнными к компьютеру, и гордо демонстрируют на мониторе двухмерную мозаику цветных квадратиков…Вот только заканчивается всё это чаще всего или подбором готовых стелек, или их изготовлением по обувной колодке, или внесением минимальных изменений в стандартную шаблонную заготовку.
И нечего с этим не сделаешь.
Остаётся только доводить до врачей и их пациентов информацию о некоторой неэффективности таких с позволения сказать «супинаторов» и о существовании большого разнообразия индивидуальных методик со снятием слепков или копирования трёхмерной формы стоп.

«Зачастую оттиски правой и левой одинаково плоских стоп у одного и того же пациента будут отличаться высотой сводов, не так ли?» -« Более того, человеческое тело вообще несимметрично, только я не вполне понял, к чему относится данное замечание.» К тому, что область свода «подпирается» пеной на высоту, которая обусловлена коррегируемостью(ригидностью), которая часто бывает разной для прав и лев стоп одного пациента.

«Какова примерная стоимость индивид. слепочных стелек у Вас?». – «Варьируется от 300 до 500 канадских долларов (от 25% до 42% от минимального месячного заработка).»

Стоимоть изготовления слепочных ортезов стоп в России очень вариабельна и зависит не только от методики/технологии и материалов, но и от «аппетитов» производящих такие изделия лабораторий.
Нередкая ситуация- разница в цене на ортезы стоп, произведённые по одной и той же технологии и из сходных материалов на 30-50%
К тому же стоит учитывать и стоимость их длительной эксплуатации.
Здесь подходы варьируются от изначально одноразовых стелек,
когда после их износа/поломки или изменения размеров стопы (у детей) обязательно сразу делаются новые стельки по такой - же, как правило, немаленькой стоимости
до индив. ортезов стоп с неограниченной годностью ракушки и периодическим ремонтом
(как исходя из износа, скажем, верхнего покрытия, так и исходя из необходимости коррекции).
В последнем случае у детей неоднократная коррекция и реставрация стелек возможна, естественно, до определённого предела.
И приходится всё-таки делать новый заказ .Но здесь цена детских и подростковых стелек существенно ниже взрослых аналогов.
Я работаю с индивид. стельками цена которых от 80 до280 американских долларов в зависимости от используемых материалов и возраста пациента.
Учитывается также и этиологии поражения стоп
( при диабете, ревм.полиартрите используются модели ортезов, стоимость которых несколько ниже аналогов, изготавлиемых при плоскостопии).


«Это как же? А варус/вальгус передней части стопы как корректировать? Неужели загонять "клинья" под ровную "ракушку", переворачивая при этом всю стопу целиком? »Ну зачем же сразу так? Существуют вальгизирующие/ варизирующие упруго-жёсткие накладки для коррекции предн. отд. стопы поверх ракушки или удлинения, под верхним покрытием.

«В России довольно жёсткие требования при лицензировании производителей орт. изделий ( это-же касается сертификации как используемых материалов, так и экспертно- лабораторных тестов образцов конечных изделий).»- «Было бы очень интересно ознакомиться как с самими этими требованиями, так и с результатам иисследований, на основании которых они выдвинуты. Если я верно Вас понял, они проводились специалистами с соответствующей подготовкой?». Вопрос не по адресу. Это к Комитету по надзору в сфере здравоохранения Федерального агенства здравоохран. и соц.развития и к соответствующим лабораториям, производящим официальное тестирование материалов для ортопедической индустрии.

«А вот специалисты получаются разные».-что да, то да, уважаемый коллега.

«Небольшая просьба: если Вы будете пользоваться тэгом "цитировать", который вызывается нажатием на крайнюю справа иконку в инструментальной панели над окном, в котором Вы набираете текст, то ваши посты будет гораздо удобнее читать. (Прежде, чем нажать "цитировать", нужно выделить текст, который Вы цитируете.)»- уж извините за некоторую язвительность, но Вас пользование тэгом "цитировать" до добра не довело. Прошу прощения за некоторую некорректность, но уж больно жалко собственного труда, да и времени, потраченного на удалённый вами фрагмент. Попробую что- нибудь восстановить.

Должен признать, что избранный мною стиль оформления действительно делает мои сообщения несколько неудобными для быстрого просмотра. Впрочем, хочется надеяться, что сей недостаток компенсируется их содержанием.

P.S.
А не обсудить ли нам конструктивные особенности ортопедической обуви (начать стоит с обуви при плоскостопии и плановальгус, а там доберёмся и до сложной ортопедии, а то и до диабетической? Тема то ведь не менее актуальная.

С уважением, podiator.

Видите ли, глубокоуважаемый коллега...
Как я уже говорил, ваше сообщение было стерто по той причине, что я СЛУЧАЙНО вместо кнопки "ответить" нажал на кнопку "редактировать", в результате чего мой ответ встал на место вашего сообщения. Это крайне досадно, однако, как Вы, вероятно, заметили, кроме меня никто не спешит вступать в нашу дискуссию, а я его прочесть успел.
Более того, значительная часть вашего сообщения сохранена в моем ответе. Причем именно благодаря использованию тэга "цитировать". Опущены некоторые, не очень существенные моменты, в частности - ваши неожиданные комплименты моей "подкованности" в обсуждаемой теме. Так что пусть Вас не одолевают сожаления о потраченном времени.

Теперь - по существу обсуждаемой темы.

Тот факт, что некоторые врачи не понимают эффективности индивидуально изготовленных ортопедических стелек, не дает права их производителям подходить к своей работе "спустя рукава".

То, с каким упорством, достойным, воистину, лучшего применения, Вы отстаиваете свое право на использование неэффективных техник, и отвергаете преимущества методов, которые Вы никогда не использовали, заставляет усомниться в том, что готовый продукт, который Вы предлагаете, соответствует как заявленному Вами уровню, так и упомянутой Вами цене.
Немало известных мне российских лабораторий вызывают гораздо больше доверия.

Всего Вам наилучшего.

[quote=Oleg Garin]


То, с каким упорством, достойным, воистину, лучшего применения, Вы отстаиваете свое право на использование неэффективных техник, и отвергаете преимущества методов, которые Вы никогда не использовали,

Уважаемый коллега!
Чуть меньше эмоций и неконструктивных высказываний, чуть больше фактов и логики.
Ни в коей мере не отвергаю преимущества других методов, тем более таких, с которыми мне лично не доводилось работать.
Хотелось бы только выяснить: в чём-же такая кардинальная разница в конечном изделии при снятии слепка восковыми пластинами или отпечатком в пену?
Если я правильно Вас понял, то и в том, и в другом случае производство идёт через гипсовую отливку с последующим термоформованием на ней ракушки из термопластика.
Да, судя по всему, слепки воском с контролем стопы снизу будут несколько точнее, чем отпечаток (особенно в случаях сложной деформации, когда я вместо пены использую гипсовые бинты(Hartmann)) .
Но при использовании сходных материалов ракушки
(ответающих критериям теста на рессорность)- конечный результат будет сопоставим.
Это родственные методики с небольшими вариациями на тему слепочного материала
и, отчасти, выбора термопластика для ракушки ортезов.

Мнение о неэффективности и недостаточной точности слепка- отпечатка в пену или гипсового слепка – является Вашим личным мнением.
Вы имеете право его высказывать, и комментировать это мнение - не вижу никакого смысла.


Готовый продукт предлагаю не я, а ортопедич. лаборатория, производящая непосредственно сами ортезы. Задача врача – контроль медицинских аспектов ортезирования.
Не уверен, что Ваш статус модератора позволяет Вам делать высказывания, подобные этому:
заставляет усомниться в том, что готовый продукт, который Вы предлагаете, соответствует как заявленному Вами уровню, так и упомянутой Вами цене.
Такое высказывание в любой стране мира будут воспринято как преднамеренно порочащие деловую репутацию и качество продукции ортопедической компании, имеющей государственную лицензию.

Немало известных мне российских лабораторий вызывают гораздо больше доверия.
Если это Вас не затруднит, попрошу написать мне в личку ссылки на эти известные Вам «вызывающие больше доверия» российские ортопедические лаборатории.
Возможно, я просто не владею всей информацией о том, кто есть кто в производстве индивидуальных стелек.
И тогда мне и другим посетителям этой темы будут более понятны мотивы Вашей настойчивой критики методики отпечатка стопы.

То, с каким упорством, достойным, воистину, лучшего применения, Вы отстаиваете свое право на использование неэффективных техник
Любой практикующий врач имеет право на выбор методики лечения, если такая методика
является официально признанной и результаты её использования соответствуют критериям «доказательной медицины».
И, соответственно, несёт всю полноту ответственности за своих пациентов.
Поэтому отстаивать это право не нужно.


С уважением, podiator.

Уважаемый коллега!
Разница всего-навсего в том, что восковые пластины позволяют сделать ракушку максимально эффективной и минимизировать размеры и количество дополнительных корректоров, а значит и снизить возможность ошибок и огрехов. Мне жаль, что Вы этого так и не поняли.
Высказывания, подобные этому, не только позволяет, а даже обязывает делать статус врача. Тот самый статус, который позволяет мне делать такие же высказывания на симпозиумах подиатров в Северной Америке. Надо сказать, что они привели к большому количеству отказов от использования сухой пены, неупругих материалов (например, графита) и других неэффективных (а порой и опасных) аспектов ортезирования.
...Однако, Североамериканские подиатры понятливее, чем Вы...
Ну, да ладно. И у меня есть основания рассчитывать, что наши коллеги и пациенты, посещающие этот форум, сделают верные выводы из нашей дискуссии. Только в обмен на вашу публикацию на форуме материалов, демонстрирующих отношение защищаемых Вами методов к доказательной медицине. Опять же, попрошу доказательства официального признания. Аргументы типа «Да нормально и так, ну че пристал?!?!?!» в ответ на довольно подробные доказательства «ненормальности» не принимаются.

Вопрос доктору
 

Добрый вечер! Доктор, скажите, пожалуйста, какое у Вас лично мнение о комплексе "ДиаСлед" и еще.. Ссылочку посмотрите: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] . Какое отношение к продукции? Может быть, есть в Саратове другие организации или специалисты этого профиля, к которым у Вас большее доверие? Это мой личный вопрос. Заранее спасибо.

Спасибо за вопрос, уважаемый коллега.
На комплексе "ДиаСлед" я проработал несколько лет.
Применение его для диагностики ( динамика распределения плантарного давления и миграции общего центра тяжести) и оценки эффективности орт. стелек и обуви является в России общепризнанным.
Но существуют и другие комплексы электронной подометрии, зачастую более точные.
А главное - без использования индивидуального слепка стопы эти данные остаются лишь красочными анимированными цветными картинками, не находящими воплощения в конкретные индивидуальные ортопедические изделия.
Отношение к готовым неиндивидуальным стелькам на подбор:
как в известной поговорке «О п о к о * * * ке- или хорошее, или ничего».
Поскольку хорошего сказать не смогу, поэтому не буду говорить ничего.
Если Вы прочитали эту тему полностью- то всё уже довольно чётко сказано.
В этом со мной (наверное) будет согласен даже столь принципиальный оппонент в этой теме, как Oleg Garin.
Впрочем, дождёмся его ответа.
Вам надо попробовать обратиться на Саратовское протезно-ортопедическое предприятие в поисках именно индивидуального изготовления ( по гипсовому слепку, или по оттискам стоп стоя на мешках с песком с использованием вакуумно-компрессорной установки или по любой другой методике копирования трёхмерной формы стоп).
Подбор стелек или их примерное изготовление по обчеркам, по размеру, и т.д.- от лукавого, и не есть хорошо.
Спасибо за вопрос ещё раз.
С уважением, podiator.

Спасибо за ответ.Ой, вот на протезном предприятии как раз ДиаСлед и стоит ( стоял?)... Мне там предложили стельки, как раз такие, какие на сайте по ссылке ( после обследования на комплексе) Из-за нехватки финансирования и эти то не закупали уже давно. А сайт этой фирмы- так это по типу магазина. Как мне сказали- консультантов у них нет, заключение о том, какие стельки мне нужны должен дать врач поликлиники :eek: Мрак...

Уважаемые доктора, можно вмешаться в ваш конструктивный диалог пациенту?

Применимы ли лечебные ортопедические стельки при лечении варусной (О-образной) деформации голеней? Дело в том, что в интернет-магазине ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) предлагаются такие. Я в эти штуки не очень верю, да еще в интернет-магазинах (все-таки если такие стельки и помогают, они наверное должны быть индивидуального изготовления). Но одна знакомая очень хвалила их, говорит, что ей они помогли.
Стельки устроены таким образом, что они приподнимают внешний край стопы, что по замыслу авторов изделия, видимо, должно ставить ноги в правильное положение.

Есть ли в этом здравый смысл?

Уважаемая Valeeva! Спасибо за Ваш вопрос.
Речь идёт о ребёнке, если я Вас правильно понял?
При О-образной деформации нижних конечностей ортопедические стельки не могут считаться эффективными, т.к. они действуют на суставы стопы и, опосредовано, на голеностопные суставы ( в сочетании с орт. обувью).
Тем более исключено применение неиндивидуально изготовленных стелек на подбор. Элемент конструкции, приподнимающий наружный край стопы, в терминах ортезировиния называется пронатор.
Даже при высокоточном по слепку изготовлении стелек его применяют очень аккуратно и как правило при варусной нефиксированной деформации стоп.
Ношение такой стельки непонятной формы, с пронатором произвольной высоты и положения может привести к «заваливанию» стопы кнутри, что при длительном использовании приведёт к формированию плоско-вальгасной деформации стоп.
Необходимо определить причину деформации, степень её выраженности и фиксированности, другие аспекты, которые будут влиять и на методику коррекции и на прогноз.
Надо прежде всего очно обратиться к специалистам (врач -ортопед). Если он рекомендует,то сделать рентгенограммы(прямая и боковая проекции).
Или обратиться на этом форуме к специалистам из группы «Врачи» для подробной консультации.
Из ортопедических изделий при значительно выраженной деформации для стабилизации иногда могут применяться индивидуально изготовленные ортопедические аппараты(ортезы, брейсы) с шарнирным элементом в области оси сгибания в коленном суставе.
Но это очень серьёзное воздействие и назначается только по строгим показаниям.
Так что никакие чудесные стельки из интернет – магазинов здесь совершенно пи при чём.
С уважением, podiator.

Речь идет о двух людях - и о ребенке, и о взрослом. В общем-то я предполагала, что эти стельки ерунда. Спасибо за исчерпывающий ответ - он очень пригодился в поисках путей лечения. Но, конечно же, для ребенка. Взрослым подобный метод применять поздно, так ведь?

Ещё раз здравствуйте.
Точнее о методиках лечения О - образной деформации в коленных суставах Вы сможете прочитать и проконсультироваться в теме «Кривые ноги формы "О" - варусная деформация - исправление» в этой-же ветке форума.
Спасибо за здравомыслие.

С искренним уважением, podiator

Здравствуйте уважаемые коллеги.
Хочу задать вопросы подиатру:
1. Насколько эффективно лечение плоскостопия у детей с помощю плантарных ортезов?
2. В плане прогноза на будущее: часто ли происходит полная коррекция стопы, и приходится ли потом во взрослом возрасте пользоваться ортопедическими стельками и обувъю?
3. Сколько стоят стельки в Москве?

Глубокоуважаемый podiator! Мне очень импонирует Ваш стиль ведения дискуссии.
С уважением, TDK.

Спасибо за вопрос, уважаемый коллега Deathmorozz.

Речь не идёт о «лечении» плоскостопия, речь идёт о «коррекции» деформации стопы.
Идиопатическое статическое плоскостопие
(думаю, что Вам эти термины расшифровывать не надо),
в основе развития которого лежит врождённая слабость и повышенная растяжимость мышечно-связочного сводоудерживающего аппарата стопы,
которая, в свою очередь, зачастую является компонентом системной соединительнотканной дисплазии (гипермобильный синдром, миелодисплазия) неизлечимо.
Ибо причина таких нередко встречаемых ситуаций - генетический дефект.
Дальнейшие комментарии излишни.
Плоско-вальгусные стопы ( вне рамок физиологических состояний у детей раннего возраста) требуют неотложного индивидуального ортезирования ( ортезы стоп по слепку + ортопед.обувь на заказ).
Эта тема уже обсуждалось здесь несколько ранее, поэтому более ничего нового Вам не скажу.
Полная коррекция стопы может (и должна) быть достигнута при изготовлении ортезов стоп по слепку и поэтапной коррекции.
Придется ли потом носить такие стельки - исходя из того, будет ли сохраняться коррекция только на стельках, или без них (т.е. вопрос о том, сохранится ли гипермобильность в суставах стоп после окончания периода активного роста и окостенения хрящевых структур).
Вопрос о стоимости индивидуальных стелек - довольно скользкая тема.
Стоимость зависит как от технологии слепка, так и от используемых материалов, гарантийных обязательств производящих лабораторий, так и от множества других факторов. Нижний предел цены индивидуально изготовленных детских ортезов стоп - около 60-80 долларов(1500-2000), верхний 120-150 долларов (готовые стельки-супинаторы на подбор в расчёт, естественно, не берём).
Подробную информацию Вы сможете почерпнуть с сайтов ортопедических предприятий
( но отнеситесь к этой информации очень внимательно, т.к она содержит довольно много громких рекламных заявлений).

И последнее.
Если Вы хотите более расширенного и подробного ответа от других
( как минимум не менее квалифицированных) специалистов в ортезировании стопы,
то Вам стоит или открыть отдельную тему с этим вопросом,
или напрямую обратиться к участникам этого раздела форума из группы «Врачи»
(они высвечены красным цветом)- впрочем, возможно кто-то захочет высказать своё компетентное мнение и здесь…

Ещё раз спасибо за Ваш вопрос.

С искренним уважением, podiator.

Спасибо за поддержку, уважаемый коллега TDK.
Думаю, что главное в таких дискуссиях не стиль, а честность, практический опыт и понимание того «как наше слово отзовётся».
Каждый из нас, указавших в своём профиле «врач», тем более коллеги входящие в группу «Врачи», должны тщательно взвешивать свои высказывания.
Среди пациентов сейчас очень распространена практика поиска информации в Интернете,
и Вы с этим тоже, уверен, не раз сталкивались.
Как и с непредсказуемыми последствиями такого «просвещения»- в первую очередь имеются ввиду форумы для общения пациентов или родителей детей между собой на медицинскую тематику.
« Не навреди»- всё- таки универсальный моральный принцип, тем более в нашей профессии.
А навредить неосторожным словом так легко…
Ещё раз спасибо.
Надеюсь на Ваше участие в дискуссиях на этой ветке форума.

С искренним уважением, podiator.

Никак

Уважаемый коллега Deathmorozz,

Возможно, Вам будет интересен этот пост: http://www.rusmedserv.com/forums/sho...1&postcount=44

С уважением,
О.Гарин.

В таком случае ещё пару вопросов.
Не очень давно на нашего главврача вышла представительница компании ООО"Подиатр"(г. Черноголовка) которая предложила закупить нашей больницей оборудование и заготовки Формтотикс(Новая Зеляндия), поскольку в нашем городе нет организации которая занималась бы этими стельками мне было поручено разобраться с этим.
Вопрос в следующем, работали ли вы с этой организацией и что о них знаете. Мне при беседе с их представителем показалось что заготовки для стелек по цене 1100руб. больно дорого, просто при рентабельной накрутке цена получается очень большая.
Так же по её словам материал, из которого изготовлены стельки - поперечно вязанная полиэтиленовая пена, что это за материал и с чем его едят?
Заранее благодарен, если что отвечайте в личку.

Спасибо за вопрос, уважаемый коллега.

С Вашего позволения, дождёмся ответа такого компетентного специалиста, как Oleg Garin.

Ибо недавно именно он давал мне в личном сообщении ссылку на сайт Formtotics и писал о поперечно-связанном полиэтилене как материале для изготовления стелек.

Так что он, скорее всего, гораздо более информирован.

Ещё раз спасибо за Ваш вопрос.

С искренним уважением, podiator.

Уважаемые коллеги,

Я действительно хорошо знаком с изделиями Формтотикс. Термин "поперечно-вязанный полиэтилен" было бы правильно заменить на "крупномолекулярный полиэтилен", поскольку именно так переводится crosslinked polyethylene. (crosslink - a link between chains of atoms in a polymer. Crosslinks tie polymer molecules together into a network, forming a larger molecule.)
Основная идея "Формтотикс" в том, что при их использовании нога пациента является формующим инструментом. Более подробно - заготовка вкладывается в обувь, нагревается, после чего пациент обувается и нога, будучи удерживаемой специалистом в правильной позиции, сама формирует себе корректирующую стельку.
Большой плюс "Формтотикс" в том, что их материал является рессорным, т.е. сжимается при увеличении давления (бег, прыжки), после чего возвращается в первоначальное состояние.
Есть хорошие результаты применения "Формтотикс" в сочетании с полимерами типа "пластазот" и "порон" для больных диабетом.
Полимеры "мультиформ" и "спенко" в сочетании с "Формтотикс" хороши для спортсменов и просто физически активных людей.

Все это очень здорово, но есть несколько "но".
1) "Формтотикс" хороши для увеличения комфорта, для коррекции небольших нарушений (умеренно-полая стопа, умеренная гиперпронация, начальная стадия плантарного фасциита.) При серьезных патологиях они малоэффективны и не могут конкурировать с правильно сделанными со слепка ортопедическими стельками из правильного материала. В основном из-за своей чрезмерной гибкости.
2) Они недолговечны. Год-полтора - максимальный срок их "жизни", поскольку теряется рессорность материала.
3) Производитель продает их по цене 25-30 долларов за пару (это из расчета заказа на 20-25 пар вместе с пересылкой), примерно такая же цена у дистрибьютеров в США и Канаде, поэтому упомянутая Вами цена кажется мне несколько завышенной.

Буду рад, если моя информация была полезной.

С уважением,
О.Гарин.

Здравствуете, коллега Oleg Garin!

Прошу прощения за столь долгий перерыв в дискуссии- эти несколько недель были потрачены на пристальное изучение нормативных документов,
регламентирующих работу ортопедических лабораторий по индивидуальному изготовлению ортопедических стелек в России.
Результат таков:
ни в одном из российских ГОСТов или технических условиях
(где детально прописан способ изготовления таких ортопедических изделий)
нет ни одного упоминания о снятии слепков стоп при помощи восковых пластин.
Зато есть конкретное указание на методики гипсового слепка и отпечатка стопы в пену.
Поэтому, пока производитель таких пластин официально не сертифицирует их как материал для стопных слепков,
ни одна (законопослушная, имеющая лицензию) ортопедическая компания не имеет права пользоваться такой методикой.

Ни в коей мере не отрицая преимуществ и точности слепков стоп воском, следует констатировать:
пока что мы здесь в России не имеем возможности сравнить практически такую технологию с более распространенными слепками-отпечатками в пену и гипсовым слепком.

Высказав своё мнение о технологии Formtotics, и обоснованную критику метода отпечатка в пену, не могли бы Вы, исходя из собственного опыта, предоставить краткий критический обзор и других методик копированя формы стоп, в приложении к изготовлению ортопедических стелек.

Думаю, что Ваше, без сомнения беспристрастное, мнение было бы весьма полезно и интересно для всех участников этого раздела форума.

С искренним уважением, врач травматолог-ортопед Горохов С.В.

Здравствуйте, коллега podiator!

Простите, Вы это серьезно? :)
Выбирать эффективные методы изготовления лечебных устройств - это дело врачей, а не изготовителей восковых пластин.
Доказывать преимущества одних методов над другими - это тоже дело наше с вами, а не изготовителей восковых пластин.

О преимуществах восковых пластин над пеной и гипсом мы с Вами уже говорили.
С российскими ГОСТами я, некоторым образом, не знаком, однако некоторый опыт позволяет мне быть уверенным, что профессионализм устанавливает стандарты, а не наоборот. Думаю, Вы согласитесь, что "оттобоковская" пена появилась в ГОСТах не сама по себе, а именно на основании опыта применяющих ее специалистов.
Методика, с которой я пытаюсь Вас познакомить, появится там точно так же. С вашей подачи, или с чьей-то другой - это вопрос отдельный.

Имеете, было бы желание. Предполагаю также, что в этом достойном начинании, Вы могли бы рассчитывать на поддержку некоторых присутсвующих здесь руководителей ЭНЦ РАМН... Я надеюсь, право на существование экспериментальных методик с доказанной безопасностью в Российском здравоохранении не отменяли? ;)
Мне кажется, что именно этим я и занимался на протяжении нашей дискуссии... Или Вы имеете ввиду что-либо кроме пены и гипса?
Спасибо за высокую оценку моего скромного мнения. Я, в свою очередь, надеюсь, что наша встреча принесет больным практическую пользу.

С искренним уважением,
О.Гарин