Иммунология, бесплодие, иммунотерапия....

[qust]

Уважаемые доктора!

Поискав по строке "HLA типирование" и почитав соответствующие темы, я делаю вывод, что на данном форуме является общепринятым мнение о том, что полезной информации при лечении бесплодия/невынашивания эти анализы не несут (равно как и предлагающиеся по их результатам мероприятия по иммунизации лимфоцитами/капельницам с иммуноглобулином).

Однако найденные мной обсуждения со ссылками на научные работы датируются 2004 годом. С того времени в данном вопросе могло что-то и поменяться.

Кроме того, в найденных мной темах разбираются результаты анализов конкретных пар, число совпадений которых отличается от нашего.

Также на данном форуме в качестве необходимых анализов в теме "самопроизвольный выкидыш и обследование при привычном невынашивании (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=41602)" HLA-типирование указан.

Поэтому прошу простить мне мою навязчивость и обсудить этот вопрос в миллион-первый раз.

(Если требуется, вы также можете ознакомиться с дополнительной информацией о нашей истории (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32295)).

Результаты нашего анализа таковы:

HLA-фенотип жены A11 A24; B27 B44; Cw2 Cw5
HLA-генотип жены DRB1 11,11 DQA1 0501,0501 DQB1 0301,0301

HLA-фенотип мужа A2 A11; B15 B44; Cw3 Cw4
HLA-генотип мужа DRB1 07,11 DQA1 0201,0501 DQB1 0201,0301

Заключение: у супругов имеется два идентичных HLA-антигена класса I (HLA A11, B44) и три идентичных HLA-аллеля класса II (DRB1 11, DQA1 0501, DQB1 0301).


В настоящее время беременность наступила (6-7 нед.), однако боязно за вынашивание.


Не могли бы вы поделиться ссылками/абстрактами на относительно свежие исследования по теме влияния иммунотерапии на бесплодие\невынашивание?
Насколько полезна\бесполезна были бы вливания иммуноглобулина капельницами на 6-7 неделе беременности для возможного сохранения последней?
Означает ли гомозиготность жены то, что и у ее родителей также имеются совпадения по трем аллелям? (проблем с вынашиванием в их случае не было).
Почему в теме "самопроизвольный выкидыш и обследование при привычном невынашивании (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=41602)" HLA-типирование указан в качестве необходимых анализов?

[OliverS]

Хотелось бы присоединиться к этой теме, так как встал вопрос о целесообразности проведения HLA-типирования. И вслед за автором спросить: почему уважаемые доктора так и не ответили на грамотно сформулированные и логичные во всех отношениях вопросы?У меня пока не было времени для ознакомления с историей болезни топикстартера, сделаю это немного позже. Замечу лишь,что при всей неопределенности обсуждаемой проблемы и неоднозначности в ее оценках, у меня на этот счет свое личное мнение.
http://rusmedserv.com/forums/showpost.php?p=610577&postcount=16
http://rusmedserv.com/forums/showpost.php?p=631314&postcount=19 Однако, стандарты работы, которые врачи обязаны выполнять, например в условиях западных страховых компаний, не включают иммунизацию аллогенными лимфоцитами в перечень услуг, как процедуру, не доказанную с.т.з. ее проверенной эффективности. И это справедливо, поскольку любые сомнения в медицине должны трактоваться в сторону интересов безопасности пациента.
С уважением,

[Борис Каменецкий]

У меня пока не было времени для ознакомления с историей болезни топикстартера, сделаю это немного позже. Замечу лишь,что при всей неопределенности обсуждаемой проблемы и неоднозначности в ее оценках, у меня на этот счет свое личное мнение.
http://rusmedserv.com/forums/showpost.php?p=610577&postcount=16
http://rusmedserv.com/forums/showpost.php?p=631314&postcount=19 Однако, стандарты работы, которые врачи обязаны выполнять, например в условиях западных страховых компаний, не включают иммунизацию аллогенными лимфоцитами в перечень услуг, как процедуру, не доказанную с.т.з. ее проверенной эффективности. И это справедливо, поскольку любые сомнения в медицине должны трактоваться в сторону интересов безопасности пациента.
С уважением,
Тема действительно не раз обсуждалась на форуме. Хотелось бы, что бы было обращено внимание на ключевую (как мне кажется) цитату в сообщении коллеги OliverS:
...любые сомнения в медицине должны трактоваться в сторону интересов безопасности пациента.


Однако найденные мной обсуждения со ссылками на научные работы датируются 2004 годом. С того времени в данном вопросе могло что-то и поменяться.В том то и проблема, что исследований выполненных с соблюдением стандартов, позволяющих сделать объективное заключение можно сосчитать по пальцам одной руки:
Ниже пример поиска на декабрь 2008 года: параметры запроса указаны
Keywords: Intravenous immunoglobulin (http://www.fertstert.org/search/quick?search_area=journal&search_text1=Intravenous%20immunoglobulin), in vitro fertilization (http://www.fertstert.org/search/quick?search_area=journal&search_text1=in%20vitro%20fertilization), infertility (http://www.fertstert.org/search/quick?search_area=journal&search_text1=infertility)
Limits: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review

Fertil Steril. (http://javascript%3Cb%3E%3C/b%3E:AL_get%28this,%20%27jour%27,%20%27Fertil%20St eril.%27%29;) 2000 Dec;74(6):1108-13.
Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebo-controlled Canadian trial.

Stephenson MD (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stephenson%20MD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsP anel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2), Fluker MR (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fluker%20MR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsP anel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2).
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of British Columbia, British Columbia, Vancouver, Canada. mstephenson@cw.bc.ca
OBJECTIVE: To evaluate the effect of intravenous immunoglobulin (IVIG) on pregnancy outcome in couples with repeated unexplained in vitro fertilization (IVF) failure. DESIGN: Prospective, randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial. SETTING: A university-based and a free-standing IVF program. PATIENT(S): Fifty-one couples with a history of repeated unexplained IVF failure who were preparing for another fresh IVF cycle or replacement of cryopreserved embryos. INTERVENTION(S): Eligible women underwent a standard IVF stimulation using a long luteal phase GnRH analog protocol. Cryopreserved embryos were replaced after endometrial preparation with oral micronized estradiol and subsequent vaginal progesterone. The women were randomly selected to receive IVIG (500 mg/kg) or an equivalent volume of normal saline. The first infusion was given on the day of embryo transfer or during the preceding 72 hours. The second infusion was given 4 weeks later if a clinical pregnancy was confirmed by ultrasound. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Live-birth rates. RESULT(S): Overall, the live-birth rates were 4/26 (15%) for the IVIG group and 3/25 (12%) for the placebo group (P=0. 52). There were 39 fresh IVF cycles, which yielded a clinical pregnancy rate of 28%, with live-birth rates of 4/21 (19%) for the IVIG group and 3/18 (17%) for the placebo group (P=0.59).
CONCLUSION(S): In this randomized clinical trial, IVIG did not improve the live-birth rate in couples with repeated unexplained IVF failure, stringently defined by known determinants of IVF outcome.
PMID: 11119735 [PubMed - indexed for MEDLINE]


В приведенном исследовании внутривенное применение иммуноглобулина не увеличивало частоту родов у пар с повторными неудачными попытками ЭКО и не позволяет определенно говорить о влиянии на исход ЭКО.

Можно найти исследования не выставляя "жестких"параметров исключение, но они напоминают примерно вот что:
Из 100 мужчин, попавших в дорожно-транспортное происшествие, 80% постоянно употребляют в пищу соленые огурцы. Можно с большой уверенностью сказать, что применение этого продукта оказывает серьезное влияние на дорожно-транспортную обстановку в стране...

PS Кстати есть ссылки (http://www.forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=319972&postcount=8)и на другие источники в сообщении пациентов, непосредственно интересующихся проблемой.

[Ptihka]

Уважаемый Борис Александрович!
Мне 35 лет, мужу 41. В браке 7 лет, планируем беременность активно около 2х лет, до этого просто не предохранялись. До этого, на протяжении последних лет 5 были сделаны анализы на гормоны, мильён УЗИ и около 5 штук спермограмм.
Из последнего:
Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, ФСГ, ЛГ, Пролактин, Прогестерон, Тестостерон - все в норме. Но Эстрадиол был результат 871 при референсном значении до 861.
Мазки на инфекции все сданы, все чисто у обоих. По результатам ГСГ обе трубы проходимы. Спаечный процесс в малом тазу. В матке без органических изменений.
Цикл у меня стабильный, 26 дней.
УЗИ показало все тоже хорошо, как сказала врач «как по учебнику»,т.е. и энометрий и желтое тело и еще чего-то там, смотрели в разные дни цикла. Эмдометриоз не обнаружен.
График ректальной температуры нормальный и тесты на овуляцию показывают что она есть. Резус-конфликта у нас нет. У мужа есть ребенок от первого брака. У меня было 2 беременности от других партнеров в 1998 и 2003 году, закончились абортами. Спермограмма у мужа отличная. Антител к сперме нет.
В центре планирования семьи врач-гинеколог проводила стимуляцию овуляции 5 циклов Клостилбегитом, результата не было. Потом направила на анализ типирования генов HLA 2 класса :
Жена Муж
DQA1 0301, 0401 0201, 0501
DQB1 0301, 0401/2 0201, 0301
DRB1 04, 08 07,11 (05)
После чего направила к врачу-иммунологу в ЦИР. Врач-иммунолог выдала направления на следующие анализы:
1. СКЛ (смешанная культура лимфоцитов) – сдается парой
2. Иммунограмма (иммунный статус)
3. Полиформизм генов цитокинов (цитокиновый профиль, иммунная конституция человека)
4. Полное обследование, полиформизм генов гемостаза, 11 показателей
5. Полиформизм генов сосудистого тонуса (предрасположенность к гипертоническими состояниям, нарушениям плацентарной функции, преэклампсии, инфаркту миокарда. Микроциркуляция, сосудистый тонус, 6 показателей).
6. Блок аутоантител (антитела к кардиолипину IgG и IgM, антитела к нативной и денатурированной ДНК, антитела к ТПО, антитела к ТГ, антитела к B2-ГП-1 IgG и IgM, антитела к аннексину V IgG и IgM).
7. Гомоцистеин
После получения результатов врач будет принимать решение о лимфоиммунотерапии лимфоцитами мужа. Но я читала на форуме лимфоиммунотерапия назначается при совпадении 3х и более локусов. У нас же совпал всего один. Нужна ли нам эта процедура? Меня это очень волнует потому, что до конца эффективность лечения этим методом, с точки зрения доказательной медицины, ставится под сомнение ровно половиной исследователей.. Некоторые врачи не считают HLA-совпадение причиной бесплодия. Это может быть причиной невынашивания, но не бесплодия, по их мнению.
Анализы сдаются в лаборатории этой же клиники. Вызывает сомнение в необходимости сдачи всего этого перечня, сумму получается 26 000 рублей. Но и выбора сдачи в другой лаборатории особого нет, т.к. такие специфические анализы делаются в Москве в ЦИР и в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии на ул.Опарина. В лабораториях Инвитро, Медхелп, Ситилаб, МедЦентрСервис, 21 век, Центр молекулярной генетики, всего перечня не делают.
Вообще, каково Ваше мнение в целом, в том ли направлении копаем? В чем может быть проблема бесплодного брака в нашем конкретном случае, как Вы считаете? Межет быть даже посоветуте к кому обращаться...
Прошу вас высказать свое мнение как специалиста и ответить на мои вопросы. Спасибо!

[LupusDoc]

Думаю, что Борис Александрович ответит Вам, я пока лишь прокомментирую назначенные анализы:
Врач-иммунолог выдала направления на следующие анализы:
1. СКЛ (смешанная культура лимфоцитов) – сдается парой
Нет доказательств того, что результаты СКЛ указывают на причину бесплодия и лечение по результатам СКЛ приводит к успеху.

2. Иммунограмма (иммунный статус)
Нужна при подозрении на иммунодефицит. При отсутствии такого подозрения - бесполезна. В плане определения причин бесплодия не помогает.

3. Полиформизм генов цитокинов (цитокиновый профиль, иммунная конституция человека)
Клинического значения почти не имеет. Исследуется при редких болезнях (например, инфекции атипичными микобактериями) и для эксперимента.

4. Полное обследование, полиформизм генов гемостаза, 11 показателей
Имеет смысл исследовать при подозрении на тромбофилию - после необъяснимых тромбозов, ТЭЛА, после нескольких выкидышей в сроке свыше 10 недель. Иногда обсуждается при привычном невынашивании в ранние сроки, но доказательства клинического значения в этом случаяе пока недостаточно убедительны.

5. Полиформизм генов сосудистого тонуса (предрасположенность к гипертоническими состояниям, нарушениям плацентарной функции, преэклампсии, инфаркту миокарда. Микроциркуляция, сосудистый тонус, 6 показателей).
Практического значения не имеет, поскольку прогностическая ценность не изучена.

6. Блок аутоантител (антитела к кардиолипину IgG и IgM, антитела к нативной и денатурированной ДНК, антитела к ТПО, антитела к ТГ, антитела к B2-ГП-1 IgG и IgM, антитела к аннексину V IgG и IgM).

Аутоантитела исследовать блоком - бессмыслица. Антитела к фосфолипидам (кардиолипину, Б2-ГП-1) имеет смысл исследовать при подозрении на АФС. Другие аутоантитела имеет смысл исследовать только при клиническом подозрении на определенные аутоиммунные заболевания, но не при бесплодии.

7. Гомоцистеин
Можно определить, ибо гипергомоцистеинемию можно корректировать :).

[Ptihka]

:bn:Думаю, что Борис Александрович ответит Вам, я пока лишь прокомментирую назначенные анализы:

Нет доказательств того, что результаты СКЛ указывают на причину бесплодия и лечение по результатам СКЛ приводит к успеху.


Нужна при подозрении на иммунодефицит. При отсутствии такого подозрения - бесполезна. В плане определения причин бесплодия не помогает.


Клинического значения почти не имеет. Исследуется при редких болезнях (например, инфекции атипичными микобактериями) и для эксперимента.


Имеет смысл исследовать при подозрении на тромбофилию - после необъяснимых тромбозов, ТЭЛА, после нескольких выкидышей в сроке свыше 10 недель. Иногда обсуждается при привычном невынашивании в ранние сроки, но доказательства клинического значения в этом случаяе пока недостаточно убедительны.


Практического значения не имеет, поскольку прогностическая ценность не изучена.


Аутоантитела исследовать блоком - бессмыслица. Антитела к фосфолипидам (кардиолипину, Б2-ГП-1) имеет смысл исследовать при подозрении на АФС. Другие аутоантитела имеет смысл исследовать только при клиническом подозрении на определенные аутоиммунные заболевания, но не при бесплодии.


Можно определить, ибо гипергомоцистеинемию можно корректировать :).
Спасибо за подробный ответ. Я шокирована. Получается из всего перечня мне целесообразно сдавать только Гомоцистеин "ибо гипергомоцистеинемию можно корректировать". Только кто мне ее будет корректировать? К врачу ЦИР Беленко Нине Владимировне я больше не ногой. Что дальше делать, что проверять я не знаю. Ничего не делать не могу, скоро 36. Страшно остаться без детей. Куда идти-то, к какому врачу????:bn::bn:

[Борис Каменецкий]

Добавить нечего. Могу лишь поблагодарить за подробный ответ.
Все что касается обследования подробно изложено здесь (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=24154)

Модератор форума

[Маргарита Аншина]

Получила большое удовольствие от ответа LupusDoc - исчерпывающе ясно. Добавлю только, что при невынашивании после иммунотерапии беременность нормально завершается в 70% случаев, без иммунотерапии - в 70% случаев. Приглашаю автора к дискуссии по этому вопросу, которая состоится во время конференции РАРЧ в сентябре. Результаты будут очень широко распространены среди практических врачей, чтобы остановить спекуляции на эту тему. Кстати, в ряду анализов, которые можно занести в "черный список" и анти-ХГ.

[LadyBag]

Уважаемый boris! Очень интересна ВАша тема "HLA совпадения. ЛИТ - делать или нет? СКЛ - как правильно?" и очень интересная информация, представленная Вами. К сожалению, тема закрыта, но очень нужна консультация.... У меня 5 неделя беременности (самостоятельная) В 2009 году на сроке 8-9 недель была замершая беременность. После сдачи анализов выявилось совпадение с мужем по 3 аллелям HLA II класса. (гомозигот нет). В одной из самых уважаемых клиник Москвы (НЦАГиП на ул. Опарина, 4) назначают мне срочно ЛИТ (до беременности не делала, к сожалению или к счастью еще не знала об этой процедуре). Врач сказала, что она 10 лет занимается этой темой и даже пишет диссертацию! И что это эффективная процедура при невынашивании беременности. В другой не менее уважаемой клинике Москвы (ЦПСиР на Севастопольском проспекте,25а) сказали, чтобы я не увлекалась подобными процедурами, т.к. 100% эффективность еще не доказана. Как говорится - обжегшись на молоке, будешь дуть на воду....с одной стороны, если не сделать не будет ли хуже, а с другой стороны - как повлияет ЛИТ на сроке 5 недель, когда даже любая таблетка и то вредна для плода....Boris, буду очень Вам признательная за ответ! Заранее благодарю!

[Борис Каменецкий]

....с одной стороны, если не сделать не будет ли хуже, а с другой стороны - как повлияет ЛИТ на сроке 5 недель, когда даже любая таблетка и то вредна для плода....Boris, буду очень Вам признательная за ответ! Заранее благодарю!
Мое мнение солидарно с мнением коллег из ЦПСиР.

[LadyBag]

Boris, большое спасибо!