Уважаемы коллеги, сомнения от незнания бередят мою душу.
Стационарная плановая больная, сопутствующий диагноз "Гепатит с, стадия..., фаза..." Вчера поставили подключичный катетер. Вечером звонок дежурного доктора, диалог следующего содержания:
- Дмитрий Сергеевич, здрасьте.
- Здрасьте.
- Такая-то - ваша пациентка?
- Моя.
- У неё клиника развивающегося пневмоторакса.
- Действуйте. Только аккуратнее - гепатит С.
- ???!!! А я пальцами там где-то возле катетера лазил, весь перепачкался.... А почему на титульном листе не написано???
- Во-первых, при работе с биологическими жидкостями, представляющими потенциальную опасность, да и в целом в работе с пациентами - перчатки надевают. Во-вторых, надо смотреть сопутствующий диагноз. (там действительно всё написано - прим.).
- Ну.... э-э-э... На истории-то надо писать... (уже, конечно, без энтузиазма -прим.)
Так надо писать или нет?
Sereda Andrey
05.02.2008, 22:31
Мне кажется, что ни в одной инструкции нет "....вынести красным химическим карандашом на титульный лист....".
BBC
05.02.2008, 22:41
Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980*г. N*1030 - действующией на сегодня документ не предусматривает "красных химических карандашей"
Диагноз гепатита должен быть вынесен в "сопутствующие заболевания"; историю болезни перед осмотром пациента надо читать.
Безопасность медицинского персонала обеспечивается абсолютной настороженностью в отношении каждого пациента и соблюдением правила не контактировать с биологическими жидкостями без перчаток.
TDK
05.02.2008, 22:47
Спасибо!
BBC
05.02.2008, 22:48
Хотя справедливости ради… в действующем Приказе Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" находим:
При выявлении лиц с HBsAg в лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, которые, в первую очередь, должны быть направлены на прерывание механизма передачи вируса ГВ. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты "носителей" HBsAg и больных ХГВ.
Надо покопаться – завтра посмотрим
Gallen
05.02.2008, 22:55
Во! У нас в приёмнике штампуют "Болезнь Боткина" вверху по средине...
Mara___dok
05.02.2008, 22:59
Мы маркируем карты детей по приказу. R- 75, B- 23, гепатиты черным треугольничком. И направления на кровь должны маркировать.
BBC
05.02.2008, 23:04
По какому приказу? Назовите, пожалуйста, реквизиты.
Mara___dok
05.02.2008, 23:12
Валерий Валерьевич, какой вы строгий, я не запоминаю приказы, сразу вылетает из головы. Посмотрю у инфекциониста. :)
TDK
05.02.2008, 23:19
Уже что-то. Не совсем ясно - "маркироваться" и "штамповаться" ИБ должны кем?
Mara___dok
05.02.2008, 23:23
У нас это делает средний мед.персонал. Не врач.
BBC
06.02.2008, 11:50
Ой, спасибо, Дмитрий Сергеевич, загадку подкинули….
Ситуация на данный момент такова.
1. Названия основных регламентирующих вопрос приказов приведены выше. Причем основной приказ, определяющий правила ведения медицинских документов не предусматривает «маркировки», а стандартная форма ИБ не содержит полей для нанесения такой маркировки. Но.
2. Приказ № 408 содержит следующие (подтверждающие слова Марии Александровны) положения (на данном этапе мы не различаем виды гепатитов – пока важен принцип)
Лица, занесенные в картотеку, состоят на диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний, а их амбулаторные карты маркируются красным треугольником - ОГВ; красным квадратом - ХГВ, "носители" HBsAg.Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты "носителей" HBsAg и больных ХГВ.
Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg и больных ХГВ.При выявлении у ребенка HBsAg необходимо маркировать его амбулаторную карту (ф. 112)
3. Получается, что приказ № 408 от 89 года вступает в противоречие с ранее изданным приказом 1030 от 80 года. Таким образом, он разработан с нарушением – противореча ранее изданному приказу, он не вносит в него изменений. Тем не менее, по общему правилу при конфликте двух документов равных по положению в иерархии правовых документов, использует изданный позднее.
Надо маркировать
Однако это еще не все. Отвечая на любой, (даже самый простой) вопрос правового толка, мы должны рассматривать нормативные документы в едином комплексе. И вот тут возникает новая проблема. Читаем ОЗОЗ
1. В соответствии с пунктом 6, статьи 30 и ст. 31 пациент имеет право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих ОсновИнформация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.
2. И отдельной 61 статьей
Статья 61. Врачебная тайна
Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.
3. Нанесение внешнего визуального признака на историю болезни или иную форму медицинской документации позволяет определить диагноз пациента лицам, не имеющим отношение к его лечению. В том числе иным, кроме лечащего, врачам, сестрам, студентам, другим пациентам и вообще всем, кто эту историю увидел.
Таким образом, введенный позднее федеральный закон вступает в скрытое противоречие с ранее изданным ведомственным приказом, прямо не отменяя его требований, но…
Интересная коллизия. Покопаюсь дальше и приглашаю экспертов с конструктивными мыслями – как разрешить конфликт правовых норм.
Booker
06.02.2008, 12:08
Могу предложить в качестве варианта маркировать ИБ не на титульном листе, а внутри. Ибо в 408 приказе конкретное место маркировки не указано.
KonstINN
06.02.2008, 15:24
3. Нанесение внешнего визуального признака на историю болезни или иную форму медицинской документации позволяет определить диагноз пациента лицам, не имеющим отношение к его лечению. В том числе иным, кроме лечащего, врачам, сестрам, студентам, другим пациентам и вообще всем, кто эту историю увидел.
В таком случае эта форма документации не должна содержать и данные о проводимых манипуляциях и результатах. Т.е. диагноза не должно стоять. Однако, сама форма ИБ обязательно включает указание диагноза на титульном листе. Значит, что ИБ не должна попасть в руки людей, не имеющих отношения к лечебному или учебному процессу и попадает под защиту ст. 61 ОЗОЗ.
А маркировка внутри можно нанести тогда и скрытым текстом, чтобы совсем уж запутать. Лимо маркировка видна сразу для облегчения восприятия, либо её вообще не должно быть.
BBC
06.02.2008, 15:31
Дело в том, что прописанный в тексте ИБ диагноз, при правильной организации документаоборота не может стать известным посторонним людям - мы не должны давать читать историю даже коллеге (вне консультаций и консилиумов).
Нанесение внешней цветной маркировки позволяет увидеть "сигнал" со стороны - другому пациенту (при обходе в палате), коллеге в ординаторской (во время оформления ежедневных записей), родственникам, студентам и т.д.
Внесение маркировки на внутренние страницы - решение, но бессмысленное: если история взята в руки и открыта, то и диагноз прочитан.
Напомню, что внешняя маркировка придумана только для удобства работы медработников - клиничесой пользы от нее нет.
Aminazinka
06.02.2008, 16:50
Если документооборот организован так, что историю болезни может увидеть кто угодно - хоть в черный картон ее переплети, все равно это будет неправильно. Ну а если документы для служебного пользования, каковыми фактически являются карты стационарного и амбулаторного больного, хранятся и оборачиваются к должным уважением к тайне, которую содержат, - тогда проблем нет. Маркируются ведь не только карты пациентов с гепатитами, ветераны и инвалиды ВОВ, федеральные льготники, да мало ли какие еще категории... Маркировка создана для удобства профессиональной работы медиков. И если в принципе случайные глаза по документации не скользят - почему бы и нет?
Наталья П.
06.02.2008, 17:01
Не могу еще раз не сказать, что любой пациент должен рассматриваться как потенциально инфицированный, без всякой маркировки историй. Кроме того, медработникк, щупающий место стояния подключичного катетера в неасептических условиях привносит риск инфицирования места стояния катетера, включая бактериемию - т.о. подвергая пациента развитию смертельно опасного гнойно-септического осложнения.
Влад, термин "Болезнь Боткина" - это термин по крайней мере первой половины 20 века, обозначавший все инфекционные желтухи, но в основном гепатит А. Перенесенный гепатит А никаких опасностей для медработников не несет, но и точно сказать по совам пациента перенесшего желтуху, что именно это было - невозможно.
Mara___dok
06.02.2008, 17:48
Тайна сохраняется даже при маркировке карт. Мы не ставим и внутри диагноз, который может смутить население, которое муожет соучайно копаться в карте. Пишем шифр. При поступлении ребенка в детский сад, где не предполагается манипуляций с его кровью, мы не пишем диагноз и не ставим маркировку, на его садиковской карте.
Пока у нас не было конфликтов с родителями на эту тему.
BBC
06.02.2008, 17:55
Ээээ... В какой такой ситуации "население может случайно копаться в карте"?
А вот скрывать диагноз при оформлении медицински документов в садик - это не есть хорошо. Нам не дано предугадать (с) судьбу ребенка в садике на все годы. Предположим произойдет взрыв, обрушение, иная катастрофа... медработник, не знающий, что один из его детей имеет диагноз...
Хотя Наталья Евгеньевна права - знаешь, не знаешь - порядок надевания перчаток один.
Отсутствие конфликтов - увы, не показатель: не было у Вас на участке занудной сволочи, типа меня :) (дай Бог, чтобы и дальше не было).
Вопрос перешел из практической плоскости в "плоскость правовой игры ума", но ответ на вопрос пока так и не найден - любая внешняя маркировка противоречит ОЗОЗ.
Наталья П.
06.02.2008, 18:46
и уж если придираться, то 408 приказ регламентирует маркировку только карт пациентов с гепатитом В, но не С :)
TDK
06.02.2008, 23:01
Уважаемые коллеги, спасибо за такой душевный и щепетильный разбор этого вопроса. Как мне видится - очередная коллизия, палка о трёх концах. Я не стал маркировать ИБ, ибо хаотичные бессистемные процессы (даже в местном масштабе - в условиях нашей Клиники) не поддерживаю. В "сопутствующем диагнозе" запись есть, настороженность и ответственность врачу маркировкой на титульном листе, даже большими буквами не прибавишь, поэтому...
Ещё раз спасибо всем откликнувшимся. Если информация уточнится - с благодарностью её приму.
Mara___dok
06.02.2008, 23:08
Ээээ... В какой такой ситуации "население может случайно копаться в карте"?
При всеобщем бардаке и отсутствии регистраторов, кто угодно может войти в регистратуру. У нас там охрана вооруженная пока не стоит.