[Fro]

Уважаемые коллеги. Порекомендуйте пожалуйста наиболее адекватное руководство по измерению и интерпретации показателей центральной гемодинамики при различных клинических ситуациях. Спасибо.

[zubarew]

Не совсем понял, какие именно показатели гемодинамики Вас интересуют и в каком ракурсе. Может быть здесь найдете что-нибудь полезное : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Fro]

Не совсем понял, какие именно показатели гемодинамики Вас интересуют и в каком ракурсе. Может быть здесь найдете что-нибудь полезное : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Спасибо за Ваш ответ и ссылку. Речь идет о измерении возможных параметров с помощью плавающего катетера при катеризации правых отделов. Особенно интересует интерпретация результатов и соответственно выбор тактики лечения на основании полученных данных.

[zubarew]

Судя по всему, речь идет о катетере Сван-Ганца. На английском подойдет ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что касается принципиального выбора тактики на основании полученных данных - мне сложно посоветовать какую-нибудь определенную литературу. Катетер Сван-Ганца дает, конечно же, важную информацию, но в любом случае, лечим не цифру, а больного.

[Fro]

Судя по всему, речь идет о катетере Сван-Ганца. На английском подойдет ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что касается принципиального выбора тактики на основании полученных данных - мне сложно посоветовать какую-нибудь определенную литературу. Катетер Сван-Ганца дает, конечно же, важную информацию, но в любом случае, лечим не цифру, а больного.Спасибо. Вопрос о важности и незаменимости полученной информации, как раз очень интересен. Есть сообщения, что иногда показатели полученные с помощью катера Сван-Ганса дают весьма условную информацию о реальном состоянии гемодинамики. Например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] RpDL2TK4hGRd7JPgtbhPQnT!-1383090724!181195629!8091!-1 Хотелось бы узнать Ваше мнение.

[zubarew]

Есть такое дело. Сейчас показания к установке катетера Swan-Ganz несколько сузились по сравнению с тем что было на заре авиации. Ряд недавних исследований не смогли показать улучшение исхода при рутинном использовании катетера при ряде критических состояний. Цитирую из Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

We recommend against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with ALI/ARDS (grade 1A).

Rationale. While insertion of a pulmonary artery catheter may provide useful information on a patient’s volume status and cardiac function, potential benefits of such information may be confounded by differences in interpretation of results (170 –172), lack of correlation of pulmonary artery occlusion pressures with clinical response (173), and absence of a proven strategy to use catheter results to improve patient outcomes (174). Two Multicenter randomized trials, one in patients with shock or acute lung injury (175) and one in patients with acute lung injury (176), failed to show benefit with the routine use of pulmonary artery catheters in patients with acute lung injury.
In addition, other studies in different types of critically ill patients have failed to show definitive benefit with routine use of the pulmonary artery catheter (177–179). Well-selected patients remain appropriate candidates for pulmonary artery catheter insertion when the answers to important management decisions depend on information only obtainable from direct measurements made within the pulmonary artery.

тем не менее ..

Use of a fluid-conservative strategy directed at minimizing fluid infusion and weight gain in patients with acute lung injury based on either a central venous catheter or a pulmonary artery catheter along with clinical variables to guide treatment strategies led to fewer days of mechanical ventilation and reduced length of ICU stay without altering the incidence of renal failure or mortality rates (185).

[DmitryTro]

Речь идет о измерении возможных параметров с помощью плавающего катетера при катеризации правых отделов...
Позвольте немного порассуждать...
Отчетливо представлять возможности "плавающего катетера" абсолютно необходимо (хотя бы в теории) для любого специалиста интенсивной терапии, и, если данный метод рутинно доступен в Вашем отделении, то в любом случае следует его освоить.
Однако, такая ситуация нехарактерна для большинства российских учреждений. Скорее либо имеются смутные планы по приобретению необходимого оборудования и расходного материала, либо имеется только часть необходимого для метода различной степени давности.
Так вот, исходя из современных возможностей и представлений об измерении параметров "центральной гемодинамики", разумней будет все-таки направить свои усилия (прекрасно понимая их ограниченность в принятии решения о закупке) на более применимые в практике методы (PICCO, УЗИ).

[Fro]

Позвольте немного порассуждать...
Отчетливо представлять возможности "плавающего катетера" абсолютно необходимо (хотя бы в теории) для любого специалиста интенсивной терапии, и, если данный метод рутинно доступен в Вашем отделении, то в любом случае следует его освоить.
Однако, такая ситуация нехарактерна для большинства российских учреждений. Скорее либо имеются смутные планы по приобретению необходимого оборудования и расходного материала, либо имеется только часть необходимого для метода различной степени давности.
Так вот, исходя из современных возможностей и представлений об измерении параметров "центральной гемодинамики", разумней будет все-таки направить свои усилия (прекрасно понимая их ограниченность в принятии решения о закупке) на более применимые в практике методы (PICCO, УЗИ).
Данный метод полностью доступен и рутинно используется в нашем отделении.

[DmitryTro]

Данный метод полностью доступен и рутинно используется в нашем отделении.
Тогда в чем же проблема? Литературы достаточно, информативность и пределы метода определены.
В моей практике основной проблемой эксплуатации SG (кроме расходки) являлась ситуация, когда твоему сменщику не то что получаемые параметры, но и сам пациент нисколько не интересен.

[Fro]

Тогда в чем же проблема? Литературы достаточно, информативность и пределы метода определены.
В моей практике основной проблемой эксплуатации SG (кроме расходки) являлась ситуация, когда твоему сменщику не то что получаемые параметры, но и сам пациент нисколько не интересен.Проблема указана выше: как правильно интерпретировать данные в зависимости от клинической ситуации и насколько можно доверять полученным результатам, учитывая негативный опыт некоторых публикаций. Информативность и пределы метода, как раз и являются для меня вопросом. Данные разноречивые.

[DmitryTro]

Ну так давайте клиническую ситуацию...:ah:

Что касается "доверия полученным данным":
1. Если ли в Вашем распоряжении другие методы получения необходимых параметров?
2. Уверен, что никому в голову не придет "лечить, полученные числа" (с учетом релевантности как самого метода, так и весьма возможных технических погрешностей), а не текущее состояние данного пациента.

По моему опыту - погрешность получаемых данных клинически малозначима (особенно при динамической оценке), чего не скажешь о трудозатратах. Что мы получаем - некие данные давлений (с учетом инерционности трандьюсеров/линий) да температуру.
Другое дело, что PICCO и УЗИ в повседневной практике некардиохирургической реанимации более удобны, а значит и вероятность их рутинного применения несколько выше.

[Fro]

Ну так давайте клиническую ситуацию...:ah:

Что касается "доверия полученным данным":
1. Если ли в Вашем распоряжении другие методы получения необходимых параметров?
2. Уверен, что никому в голову не придет "лечить, полученные числа" (с учетом релевантности как самого метода, так и весьма возможных технических погрешностей), а не текущее состояние данного пациента.

По моему опыту - погрешность получаемых данных клинически малозначима. Другое дело, что PICCO и УЗИ в повседневной практике некардиохирургической реанимации более удобны.
Больной с обострением ХСН, ПИКС, тяжелый отек легких, двое суток ИВЛ. Прессоры, мочегонные и тд. Первые сутки выделил 5 литров мочи, вторые 4. Экстубирован. Состояние относительно стабильное. АД все время невысокое 85-90/50 мм рт ст на инфузии допмина 5 мкг/кг/мин. У нас в таких случаях часто используют Сван-Ганс для выбора оптимальной тактики лечения. Вопрос насколько можно доверять полученным цифрам? Методически измерение проводится безупречно. Митральная регургитация небольшая. Заболеваний легких нет и тд. ЭХО-КГ у постели больного возможно. Метод PiCCO знаю только в теории. Девайс имеется, катетеры долго идут из Питера.

[DmitryTro]

Повторюсь, по моему опыту у данного контингента пациентов разница в получаемых параметрах/динамике SG и при PICCO/Эхо никогда не превышала 10-15% (об импедансных методах я не хотел бы упоминать), не имела клинического значения, получаемые данные не противоречили клинческой картине.

Несколько странным является выбор инотропной терапии...

[Fro]

Повторюсь, по моему опыту у данного контингента пациентов разница в получаемых параметрах/динамике SG и при PICCO/Эхо никогда не превышала 10-15% (об импедансных методах я не хотел бы упоминать), не имела клинического значения, получаемые данные не противоречили клинческой картине.

Несколько странным является выбор инотропной терапии... Все перечисленные Вами методы являются косвенными или отосительно субъективными. Речь и идет о доверии к результатам. Кстати говоря, мне неизвестны удовлетворительные методы определения КДДЛЖ и СВ по ЭХО-КГ, буду очень признательна если Вы меня просветите.
Что касается инотропной терапии, то ИМХО у Вас не хватает данных для оценки адекватности выбора препарата.

[Gilarov]

Есть рекомендации по катетеризации правых отделов. Напишите мыло в личку - вышлю.

[DmitryTro]

Все перечисленные Вами методы являются косвенными или отосительно субъективными.

При чем КДДЛЖ? Разговор ведь был про катетеризацию правых отделов?

Давайте еще раз о SG: напрямую получаем результаты давления (с инерционной погрешностью, но лучшего в практике нет) и температуру в местах измерений, все остальное - по определению косвенно и с допущениями.

Что касается инотропной терапии, то ИМХО у Вас не хватает данных для оценки адекватности выбора препарата.
Вот из-за того, что данных не представленно, то и допамин вряд ли будет препаратом выбора.

[thorn]

Больной с обострением ХСН, ПИКС, тяжелый отек легких, двое суток ИВЛ. Прессоры, мочегонные и тд. Первые сутки выделил 5 литров мочи, вторые 4. Экстубирован. Состояние относительно стабильное. АД все время невысокое 85-90/50 мм рт ст на инфузии допмина 5 мкг/кг/мин. У нас в таких случаях часто используют Сван-Ганс для выбора оптимальной тактики лечения. Вопрос насколько можно доверять полученным цифрам?Так понимаю, вопрос - гиповолемия или низкий CI (или чего больше...)? Имхо даже на 3 - 6 месячный прогноз в этой ситуации Сван-Ганц никак не повлияет. Допустим, гиповолемия: 200 мл физ. раствора и оценка АД. Начнет отекать - CPAP или BiPAP + лазикс и за 10 - 20 мин проблема решена.
Вот если пациент лет 20 с внебольничной пневмонией, сепсисом, ОПЛ, после септического шока 2 - 3 день, ФВ 20 - 25%, креатинин 130 - 140, появляются отеки... :ai:

[Fro]

При чем КДДЛЖ? Разговор ведь был про катетеризацию правых отделов?Я имела ввиду, КДДЛЖ часто оценивается косвенно, путем измерения ДЗЛА, измеряемого при катеризации правых оделов. А каким способом Вы получаете данные КДДЛЖ?
Вот из-за того, что данных не представленно, то и допамин вряд ли будет препаратом выбора. Ок. Исходно больной получал комбинацию добутамин средние и высокие дозы и допамин "почеченые". Оказалось, что адекватно поддерживать АД за счет добутамина (как основного прессора) не удавалось, пришлось увеличить дозу допмина. После стабилизации состояния постепенно удалось отойти от инотропов, сначала от добутамина, потом от допмина. К моменту нашего разговора больной не нуждается в инотропной поддержке. Сойдет?
Допустим, гиповолемия: 200 мл физ. раствора и оценка АД. Начнет отекать - CPAP или BiPAP + лазикс и за 10 - 20 мин проблема решена. Спасибо за Ваше замечание. К сожалению, на практике проба с физ-раствором не всегда подходит. Критерии нарастания острой левожелудочковой недостаточности часто размыты. Хрипы какое-то время могут сохраняться и при низком ДЗЛА из-за инерционности процесса и тд.

[Anton Verbine]

Свежий Марино есть тут: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ридер к нему вроде тут:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
а cверх же етого- (от лукавого- зачеркнуто)- требует разбирательств на конкретных примерах...

[zubarew]

Вот если пациент лет 20 с внебольничной пневмонией, сепсисом, ОПЛ, после септического шока 2 - 3 день, ФВ 20 - 25%, креатинин 130 - 140, появляются отеки... :ai:
Самое интересное иногда происходит дальше, когда у больного все признаки тяжелой гиповолемии и ЦВД в минусе, но при этом генерализованные отеки и экссудация во все серозные полости.

Принятие решения по ведению больного в интенсивной терапии - иногда дается очень тяжело и далеко не всегда мониторинг может решить все проблемы ... но иметь под рукой вышеупомянутый мощный инструмент оценки гемодинамики можно и нужно.

[thorn]

Самое интересное иногда происходит дальше, когда у больного все признаки тяжелой гиповолемии и ЦВД в минусе, но при этом генерализованные отеки и экссудация во все серозные полости.об том и речь...на вскрытии вода ручьями льется, в плевральных полостях по литру и в брюшной полости литра полтора...нафиг сван-ганц - даешь призмафлекс! :rolleyes:
ЗЫ: кстати, кто натыкался на что-нибудь толковое почитать по отекам при сепсисе и ПОН?

[thorn]

К сожалению, на практике проба с физ-раствором не всегда подходит. Критерии нарастания острой левожелудочковой недостаточности часто размыты. Хрипы какое-то время могут сохраняться и при низком ДЗЛА из-за инерционности процесса и тд.Честно говоря, не очень понял... Я к тому, что при острой декомпенсации ХСН Сван-Ганц - чрезмерное средство, врядли способное изменить ближайший прогноз. Эдак можно и при терминальном циррозе печени с артериальной гипотензией и отеками выяснять - много фуросемида получил или NO с эндоканнабиноидами зашкаливают... :confused:

[zubarew]

ЗЫ: кстати, кто натыкался на что-нибудь толковое почитать по отекам при сепсисе и ПОН?
Как обычно на medicalheaven :) The Sepsis Text by Jean-Louis Vincent подойдет ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Fro]

Честно говоря, не очень понял... Я к тому, что при острой декомпенсации ХСН Сван-Ганц - чрезмерное средство, врядли способное изменить ближайший прогноз.

Именно про это и был вопрос. Почему же он широко используется?

Вы написали:"Допустим, гиповолемия: 200 мл физ. раствора и оценка АД. Начнет отекать - CPAP или BiPAP + лазикс и за 10 - 20 мин проблема решена". Я ответила, что на практике именно у больных с обострением ХСН, такое решение часто малореалистично и привела резоны

[Fro]

помогите ламо. :horse: А чем открыть pdb файл на PC ? только что открыла файл с помощью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Все работает.

Пост коллеги zubarew, куда -то внезапно пропал!?

[FRSM]

Достаньте:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DmitryTro]

...КДДЛЖ часто оценивается косвенно, путем измерения ДЗЛА, измеряемого при катеризации правых оделов. А каким способом Вы получаете данные КДДЛЖ?
Так же косвенно и оцениваем (при этом, безусловно, осознаем, что только косвенно) - пьезодатчик в ЛЖ не лезет...:ai:
допамин "почеченые"
Это что-то из "прошлой жизни"(с). :ah:
сначала от добутамина, потом от допмина
В подавляющем большинстве у подобных пациентов получается наоборот.
Сойдет?
И где здесь данные, достаточные для обоснования выбора инотропов?

...даешь призмафлекс! :rolleyes:
Данных за эффективность больших скоростей замещения в данных случаях еще нет, так что можно и АДМэмить, БСМэмить, призмить, диапакить, мультифильтратить да и акватить...
...Сван-Ганц - чрезмерное средство :confused:
На сегодняшний день - безусловно чрезмерное, но это понимание - результат обширного опыта применения, без которого было не обойтись.

Именно про это и был вопрос. Почему же он широко используется?
Уже и не широко, а тенденция последних 10 лет - все меньше...

[Fro]

При чем КДДЛЖ? Разговор ведь был про катетеризацию правых отделов?Я написала, какое отношение имеет катетеризация правых отделов к КДДЛЖ. Рада, что Вы пользуетесь сходной методикой:Так же косвенно и оцениваем (при этом, безусловно, осознаем, что только косвенно) - пьезодатчик в ЛЖ не лезет...:ai:
О допамине и его «почечной скорости»:Это что-то из "прошлой жизни"(с). :ah: Чьей «прошлой жизни» уважаемый DmitryTro? Термин Вам не нравиться или речь идет о сути? Приведу лишь пару выдержек из ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure 2005, которые уверена Вам отлично известны:

«At low doses( <2 mcg/kg/min) it acts only on peripheral dopaminergic receptors and lowers peripheral resistance both directly and indirectly. Vasodilation occurs predominantly in the renal, splanchnic, coronary, and cerebral vascular beds. At this dosage, its action may cause an improvement in the renal blood flow, glomerular filtration rate, diuresis and sodium excretion rate, with an increased response to the diuretic agents, in patients with renal hypoperfusion and failure»

Мы по старинке и вероятно по незнанию называем такие дозы «почечными», наверняка у Вас в запасе есть более удачный термин. В европейских рекомендациях такую дозу называют диуретической. Например в таком контексте: In right heart backward failure fluid overload is managed with diuretics, including spironolactone and sometimes with a short course of low dose ('diuretic dose') of dopamine»

«Practical use. Dopamine may be used as an inotrope (>2 mkg/kg/min Lv.) in AHF with hypotension. Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Lv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)»
В подавляющем большинстве у подобных пациентов получается наоборот… И где здесь данные, достаточные для обоснования выбора инотропов? Речь идет не о большинстве, пусть с даже с Вашей точки зрения и подавляющем. Из имеющихся в наличии шести инотропов была выбрана индивидуальная комбинация из двух препаратов, которая устроила лечащих врачей. Сам по себе выбранный подход, отнюдь не оригинальный и широко используется, а так же не противоречит современным хорошо Вам известным рекомендациям. Если у Вас есть другая точка зрения, отрицающая применение комбинации добутамина и допмина у больных с обострением хронической СН в качестве инотропной поддержки, буду очень рада с ней ознакомиться.

[zubarew]

Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Lv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)» Возможно в субпопуляции больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью и был поакзан эффект. Интересно было бы увидеть ссылки.

Но ряд исследлований показали, что использование низких доз дофамина
не предотвращало развитие почечной недостаточности и не снижало летальность.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] php?PubCode=jcom_feb01_orrrenal.pdf
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ut_but_does_not_prevent_renal_dysfunction_or_death .html

[Fro]

Возможно в субпопуляции больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью и был поакзан эффект. Интересно было бы увидеть ссылки.

Но ряд исследлований показали, что использование низких доз дофамина
не предотвращало развитие почечной недостаточности и не снижало летальность.
Абсолютно справедливо... На самом деле нет исследований с хорошим дизайном, которые подтвеждают эффективность инотропов в отношении твердых конечных точек (кроме, пожалуй, левозиминдана, да и то с оговорками) у больных с обострением ХСН. Однако, и в рекомендациях они присутствуют и широко используются. Как без них обходиться я не знаю:confused: Те ссылки которые приводятся в гайдах, представляются не очень интересными. В настоящее время исследуются несколько новых препаратов в этом направлении.

[zubarew]

На самом деле нет исследований с хорошим дизайном, которые подтвеждают эффективность инотропов в отношении твердых конечных точек (кроме, пожалуй, левозиминдана, да и то с оговорками) у больных с обострением ХСН. Однако, и в рекомендациях они присутствуют и широко используются.

На самом деле, мы говорим о разных вещах. Когда говорят о "почечных дозах", речь идет о назначении низких доз дофамина больным с исходно не критической гемодинамикой и нормальными цифрами АД для лечения и профилактики острой почеченой недостаточности. Такая практика была широко распространена некоторое время назад, но затем эта концепция была опровергнута несколькими исследованиями с хорошим дизайном.

[Fro]

На самом деле, мы говорим о разных вещах. Когда говорят о "почечных дозах", речь идет о назначении вазопрессоров больным с исходно не критической гемодинамикой и нормальными цифрами АД для лечения и профилактики острой почеченой недостаточности. Складывается впечатление, что Вы не совсем внимательно прочитали мой пост несколькими сообщениями назад. Есть официальные рекомендации, где подробно написанно, когда, кому, с какой целью и какие дозы допамина (именно о нем идет речь, а не о безымянных вазопрессорах) назначают больным с обострением ХСН. Мне не лень еще раз продублировать кусочек: "«Practical use. Dopamine may be used as an inotrope (>2 mkg/kg/min Iv.) in AHF with hypotension. Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Iv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)»" Я ни словом не обмолвилась, что "почеченые дозы" допмина назначаются больным с критической декомпенсацией гемодинамики в качестве основного инотропа.

Такая практика была широко распространена некоторое время назад, но к настоящему времени эта концепция была опровергнута несколькими исследованиями с хорошим дизайном. Учитывая что указанные выше рекомендации опубликованны в 2005 г, а затем многократно дублированы и цитированы в более позднее время, для нас они являются руководством к действию. С известными оговорками естественно. Само собой разных статей, в том числе и взаимоисключающих можно привести великое множество. Поэтому мы стараемся ориентироваться на официальные рекомендации. Практика назначения небольших доз допмина, с целями о которых говорилось выше, распространена повсеместно. То что вляние допмина, как впрочем и др. инотропов на истинные кончные точки не подтверждено контролируемыми испытаниями в любых дозах - чистая правда. Это не значит, что допамин, добутамин, мезатон, норадреналин и тд не должны применяться совсем.

Для тех кто сомневается во влиянии небольших доз допамина исключительно на почечный кровоток, привожу довольно свежую статью: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


P.S. Мне известно, что цифры 2-3 мкг/кг/мин, весьма условный порог когда влияние на почечный кровоток становится значимым, без влияния на сердечный выброс

[zubarew]

Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Iv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)» Я сразу Вам ответил, уважаемая Fro, что возможно существуют исследования, показавшие эффективность низких доз допамина в узкой субпопуляции пациентов с сердечной недостаточностью. Согласитесь, "decompensated heart failure with hypotension and low urine output" сама по себе может быть показанием для назначения вазопрессоров, не только с целью стимуляции диуреза. Мне не известны исследования, на основании которых разработчики цитируемого Вами гайдлайна делают такие выводы. Буду признателен за ссылки.

2. Естесственно я не призываю отказаться от использования вазопрессоров при декомпенсированной секрдечно-сосудистой недостаточности или от ИВЛ при дыхательной недостаточности только потому, что их эффективность должным образом недоказана. Согласитесь, "не доказана эффективность" (потому, что не может быть доказана) и "доказана неэффективность" (в плацебо-контроллируемом рандомизированном исследовании, как в случае с "почечными дозами вазопрессоров") - это две большие разницы. Адресую Вас еще раз к тем ссылкам, что я постил выше.

[DmitryTro]

"доказана неэффективность" (в плацебо-контроллируемом рандомизированном исследовании, как в случае с "почечными дозами вазопрессоров") - это две большие разницы.
Прискорбно, но слишком часто "почечные" дозы допамина (да еще и на глазок) превращаются в эдакий шаманский ритуал по факту нахождения пациента в ОРИТ, заменяя все остальные мероприятия что с параметрами гемодинамики, что без.
Кроме "доказанной неэффективности" "почечные дозы" допамина на мой взгляд, на сегодняшний день, в посещаемых мною ОРИТ в разных городах и весях страны обладают эффектом "розовых очков".:bo:

[Fro]

Уважаемый коллега Zubarew. Мое мнение: эксперты авторы солидных европейских руководств имеют адекватный доступ ко всему спектру медицинской информации и в большой степени им можно доверять. Не знаю, как принято в Вашей клинике, но у нас подобные документы ценятся и мы ими активно пользуемся. Естественно это не исключает индивидуальный подход.
Привожу несколько ссылок и Вам решать насколько обоснованны приведенные там рекомендации:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Порывшись в архиве форума, мне удалось найти подобную дискуссию, в контексте ИМ+левожелудочковая недостаточность. Заметно, что подходы анастезиологов и кардиологов различаются.Прискорбно, но слишком часто "почечные" дозы допамина (да еще и на глазок) превращаются в эдакий шаманский ритуал по факту нахождения пациента в ОРИТ, заменяя все остальные мероприятия что с параметрами гемодинамики, что без.
Кроме "доказанной неэффективности" "почечные дозы" допамина на мой взгляд, на сегодняшний день, в посещаемых мною ОРИТ в разных городах и весях страны обладают эффектом "розовых очков".:bo:
Это Ваше субъективное обобщающее мнение. Обращу Ваше внимание, что "доказанная неэффективность" или "недоказанная эффективнось"касается практически всех инотропов (левозимендан не в счет), в контексте означенной проблемы.

[zubarew]

Конечно же, мы пользуемся guidelines так же, как и Вы. Однако guidelenes - это не единственный источник знаний и при решении вопроса о выборе тактики, желательно знать и исследования, на основании которых была сделана рекомендация. Кроме того, мы очень часто видели, что различные национальные общества и ассоциации могут давать противоположные рекомендации на одну и ту же проблему, например Британский гайдлайн может существенно отличаться от американского или американский от Европейского.

2. Я еще раз уточняю : возможно дофамин в низких дозах может быть эффективен в субпопуляции больных с острой сердечной недостаточностью - именно этой категории больных и посвящен гайдлайн. Рекомендаций по использованию "почечных доз" дофамина нет и не может быть в рекомендациях по ведению других критических состояний : сепсиса, тяжелой травмы, инсульта итп, потому что были получены убедительные доказательства неэффективности использования такой стратегии в этих ситуациях.

3. Если препарат показал неэффективность в сравнении с плацебо - он не должен быть использован. Это не относилось и не будет относиться, по крайней мере ближайшее время, к использованию вазопрессоров у больных с гипотензией, просто потому, что такие исследования на людях не возможны (кроме как в эсесовских концлагерях). Однако на использование дофамина в низких дозах у больных без гипотензии это не распространяется. Это тот случай, когда мы имеем убедительные доказательства неэффективности маневра. Исследование в ланцете и последующие мета-анализы позволяют классифицировать доказательную обоснованность этой позиции как уровень А - Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Но повторюсь еще раз - возможно к вышеуказанной субпопуляции больных, которой адресован цитируемый Вами гайд, это не относится.

Да, безусловно, авторы имели доступ к исследованиям и наверняка глубоко изучили проблему, связанную с использованием вазопрессоров при сердечной недостаточности. Еще раз процитируем гайдлайн, на который Вы ссылаетесь :
Low doses of dopamine may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. However if no response is seen, the therapy should be terminated.
Class of recomendation IIb level of evidence C
В других разделах гайда дофамин упоминается как альтернативный препарат при резистентной к стимуляции диуретиками почечной недостаточности (опять же речь идет только о больных с СН ! ). Это также не противоречит принципиальной позиции по почечным дозам дофамина.

Спасибо за интересную дискуссию. Удачи.