ИКСИ-ИМСИ

[gerra70]

Ув. Борис Александрович!
У нас мужской фактор.
Мы планируем провести процедуру ИКСИ-ИМСИ в одной из клиник Санк-Петербурга. Насколько этот метод улучшает шансы на успех. Спасибо.:confused:

[Борис Каменецкий]

Ув. Борис Александрович!
У нас мужской фактор.
Мы планируем провести процедуру ИКСИ-ИМСИ в одной из клиник Санк-Петербурга. Насколько этот метод улучшает шансы на успех. Спасибо.:confused:
На сегодня я располагаю только самой общей информацией по этой методике. В основном это позитивная информация об увеличении вдвое результатов после применения этой методики в программе ИКСИ. Постараюсь детально разобраться в существующих источниках и выскажу свое мнение. Думаю дней через 5-7 (если будет достаточно времени).

[Борис Каменецкий]

На сегодня я располагаю только самой общей информацией по этой методике. В основном это позитивная информация об увеличении вдвое результатов после применения этой методики в программе ИКСИ. Постараюсь детально разобраться в существующих источниках и выскажу свое мнение. Думаю дней через 5-7 (если будет достаточно времени).
Посмотрел. Не все так гладко как заявлено.

Поиск осуществлялся 15 декабря 2007 года в PubMed
Строка поиска: intracytoplasmic morphologically selected sperm injection
Найдено 9 работ
При введении ограничений:
Limits: RandomizedControlledTrial,
Найдена одна работа не относящаяся к IMSI


Немного о самой проблеме
Основная идея визуально и прижизненно выявить и использовать сперматозоиды с нормальной морфологией (которые, возможно, не определяются при стандартной обработке и выборе) и в результате получить дополнительный положительный эффект при проведении ИКСИ. Идея без сомнения хорошая.
Об обсуждаемых терминах встречающихся в исследованиях:
МSOME (motile sperm organelle morphology examination) исследование морфологии внутренних структур сперматозоида) Это возможно при использовании оптики с высокой разрешающей способностью (в конкретном случае это увеличение в 6300 раз)
ICSI(IntraCytoplasmicSpermInjection) инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
IMSI (Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection) ) инъекция морфологически отобранного сперматозоида в цитоплазму ооцита
Морфоло́гия (от греч. μορφή «форма» + греч. λογία) в широком понимании — наука о формах и строении.
В узком смысле — строение, структура формы изделия (объекта, системы), организованная в соответствии с его функцией, материалом и способом изготовления (образования).
Анеуплоидия - (греч. an + eu + ploos + eidos — отрицательная приставка + вполне + кратный + вид) — наследственное изменение, при котором число хромосом в клетках не кратно основному набору. Может выражаться, например, в наличии добавочной хромосомы (n + 1, 2n + 1 и т. п.) или в нехватке какой-либо хромосомы (n — 1, 2n — 1 и т. п.). Анеуплоидия может возникнуть, если в анафазе I мейоза гомологичные хромосомы одной или нескольких пар не разойдутся. В этом случае оба члена пары направляются к одному и тому же полюсу клетки, и тогда мейоз приводит к образованию гамет, содержащих на одну или несколько хромосом больше или меньше, чем в норме. Это явление известно под названием нерасхождение. Когда гамета с недостающей или лишней хромосомой сливается с нормальной гаплоидной гаметой, образуется зигота с нечетным числом хромосом: вместо каких-либо двух гомологов в такой зиготе их может быть три или только один.
При проведении поиска в PubMed по ключевым словам (морфология сперматозоида, анеуплодия) встречается достаточное количество работ, касающихся характеристик спермограммы и хромосомного набора сперматозоида.
Следует отметить, что значительная часть авторов (большинство работ выполнено до 2000 года) ((Mansouretal, 1995; Nagyetal, 1995, 1998; Sva-landeretal, 1996; Kupkeratal, 1998; Oehningeretal, 1998) вообще не находят связи между морфологией сперматозоидов и успехом при проведении ИКСИ.
(продолжение ниже)

[Борис Каменецкий]

В более поздних исследованиях авторы отмечают увеличение частоты анеуплоидий у сперматозоидов при наличии тяжелых форм олиго -(снижение концентрации), астено- (снижение подвижности), терато-(снижение количества нормальных форм) зооспермии.
Aneuploidy in spermatozoa of infertile men with teratozoospermia. Härkönen K, Suominen J, Lähdetie J.Int J Androl. 2001 Aug;24(4):197-205.
Is there a relationship between sperm chromosome abnormalities and sperm morphology? Sun F, Ko E, Martin RH. Reprod Biol Endocrinol. 2006 Jan 25;4:1.
Predictive factors for an increased risk of sperm aneuploidies in oligo-astheno-teratozoospermic males. Faure AK, Aknin-Seifer I, Frérot G, Pelletier R, De Robertis C, Cans C, Levy R, Jimenez C, Lejeune H, Terrier N, Bergues U, Hennebicq S, Rousseaux S. Int J Androl. 2007 Jun;30(3):153-62. Epub 2007 Jan 19.
Sperm aneuploidies and low progressive motility. Collodel G, Capitani S, Baccetti B, Pammolli A, Moretti E. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):1893-8. Epub 2007 Jun 15. Подавляющая часть морфологических нарушений, при которых может быть снижена частота наступления беременности (тотальная тератозооспермия, глобозооспермия, мегалозооспермия) ((total teratozoospermia -Tasde-mir et al, 1997), globozoospermia (Liu et al, 1995; Bat-taglia et al, 1997), megalozoospermia (Kahraman et al, 1999)) достаточно просто идентифицируются при рутинной подготовке эякулята перед проведением ИКСИ (без MSOME).

Теперь непосредственно о MSOME-ICSI
Все найденные (кроме одной) статьи опубликованы одними авторами и по сути каждая последующая дополняет предшествующую. Т.е. из всего объема доступной информации удалось обнаружить фактически только две публикации.
Итак, самая ранняя из доступных:
Это, наверное, одна из наиболее фундаментальных публикаций, касающаяся MSOME и последующего ИМСИ

Как мне кажется, именно здесь следует искать преимущества или их отсутствие в исследуемой проблеме.

Для начала читаем abstract



Real-time fine morphology of motile human sperm cells is associated with IVF-ICSI outcomeB. Bartoov, A. Berkovitz, F. Eltes, A. Kogosowski, Y. Menezo and Y. BarakJournal of Andrology, Vol 23, Issue 1 1-8, January/February 2002

The aim of the present prospective study was to determine whether subtle sperm morphological characteristics affect the outcome of intracytoplasmic sperm injection (ICSI), and if so, to identify those that are relevant. For this purpose, we developed a new method, the motile sperm organelle morphology examination (MSOME). The examination is performed in real time using an inverted light microscope equipped with high-power Nomarski optics enhanced by digital imaging to achieve a magnification up to 6300x. MSOME was applied to the leftover sperm fraction selected for microinjection in 100 random couples referred for ICSI treatment at 3 major in vitro fertilization centers. We found that the morphological normalcy of the entire sperm cell, according to MSOME criteria, was positively associated with ICSI fertilization rate (area under the receiver operating characteristics [ROC] curve, 88%) but not with pregnancy outcome. The morphological normalcy of the sperm nucleus, defined by MSOME, was significantly and positively associated with both fertilization rate and pregnancy outcome (areas under the ROC curve, 72% and 74%, respectively). These findings indicate that ICSI-associated pregnancy rate may be affected by subtle morphological malformations of the sperm nucleus, which may remain undetected by the embryologist during the routine selection procedure.
Вывод из абстракта: Исследование показало, что частота наступления беременности при ИКСИ может быть связана с тонкими морфологическими пороками развития ядра сперматозоида, которое может остаться не обнаруженным эмбриологом в течение обычной процедуры выбора.
Статья основополагающая, и в таких случаях всегда хочется узнать поподробнее.
(продолжение ниже)

[Борис Каменецкий]

При прочтении полного текста обнаруживается, что по сути - это исследование не сравнивает вероятность беременности при ИКСИ и ИМСИ, а лишь предполагает что при проведении ИКСИ частота наступления беременности может быть связана с тонкими морфологическими изменениями ядра сперматозоида, которое может остаться необнаруженным эмбриологом в течение обычной процедуры выбора.
Читаем Материалы и методы.
Исследовались оставшиеся после проведения ИКСИ сперматозоиды: ”Сто подвижных сперматозоидов от каждого образца спермы были исследованы на морфологическое состояние 6 субклеточных органелл: акросома, постакросомальная пластинка, шейка, митохондрии, хвост и ядро“
Т.е. исследовались отнюдь не те сперматозоиды, с помощью которых проведено оплодотворение, а один из оставшихся?????????
Первые 5 из этих субклеточных органелл считали морфологически нормальными или патологическими на основе наличия определенных пороков развития , которые были определены согласно произвольному описательному подходу, принятому в наших предыдущих исследованиях. По-видимому такие публикации существуют, но мне не удалось средствами PubMedих разыскать, либо они не опубликованы.
Результаты
В течение этого исследования в общей сложности 1074 ооцита было получено. Инъекция сперматозоида была выполнена в 908 зрелых ооцита (85 %), и оплодотворение отмечено у 591 (65 %). Средняя частота наступления оплодотворения на случай составила 64.2 % ± 2.2 %).

Как мне кажется, что действительно достоверно показано – это значимость для МSOMEтакого показателя как ядро, в отличии от других органелл.
Однако приведенные данные отнюдь не говорят о том, что сперматозоиды, которые исследовались (1 случайный из 100 в оставшейся порции) по критериям МSOMEимели хоть какую-нибудь связь с ИСПОЛЬЗОВАННЫМИ ДЛЯ ИКСИ СПЕРМАТОЗОИДАМИ.????????????
Что в общем-то и признают авторы исследования в обсуждении полученных результатов.

[Борис Каменецкий]

Следующая статья (abstractприведен ниже), вышедшая на год позже уже НЕОПРОВЕРЖИМО ПОКАЗЫВАЕТ поистине революционные изменения в частоте наступления беременности при применении IMSI (66.0 % против 30.0 %) Настораживает ОЧЕНЬ низкая частота наступления беременности при ИКСИ??????
Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1413-9
Pregnancy rates are higher with intracytoplasmic morphologically selected sperm injection than with conventional intracytoplasmic injection.
Bartoov B, Berkovitz A, Eltes F, Kogosovsky A, Yagoda A, Lederman H, Artzi S, Gross M, Barak Y.
OBJECTIVE: To verify whether microinjection into retrieved oocytes of motile spermatozoa with morphologically normal nuclei, strictly defined by high power light microscopy (x >6000), improves the IVF/intracytoplasmic sperm injection (ICSI) pregnancy rate in couples with repeated ICSI failures. DESIGN: Comparative prospective study testing routine IVF/ICSI outcome parameters against those of modified ICSI based on morphological selection of spermatozoa with normal nuclei. SETTING: Male factor fertility laboratory and IVF center. PATIENT(S): Sixty-two couples, with at least two previous consequent pregnancy failed ICSI cycles, underwent a single ICSI trial preceded by morphological selection of spermatozoa with normal nuclei. Fifty of these couples were matched with couples who underwent a routine ICSI procedure at the same IVF center and exhibited the same number of previous ICSI failures. INTERVENTION(S): Standard ICSI and modified ICSI. MAIN OUTCOME MEASURE(S): ICSI pregnancy rate. RESULT(S): The matching study revealed that pregnancy rate after modified ICSI was significantly higher than that of the routine ICSI procedure (66.0% vs. 30.0%). CONCLUSION(S): Microinjection into retrieved oocytes of selected spermatozoa with strictly defined morphologically normal nuclei improves significantly the incidence of pregnancy in couples with previous ICSI failures.
А это единственное рандомизированное исследование (A prospective randomized trial to verify potential advantages offered by 'IMSI' procedure in daily IVF routine Reprod Biomed Online. 2006 M Antinori1, E Licata, G Dani, F Cerusico, C Versaci, A D'Angelo, S Antinori)., которое говорит о том, что проведение IMSI более эффективно у пар с тяжелыми нарушениями сперматогенеза. К сожалению не приводится ни одной цифры для сравнения.
Однако, как следует из публикаций авторов метода (B. Bartoov, A. Berkovitz, F. Eltes, A. Kogosowski, Y. MenezoandY. BarakJournalofAndrology, Vol 23, Issue 1 1-8, January/February 2002), применение IMSI-MSOME оправдано тогда, когда внешне морфологически-нормальные сперматозоиды отличаются при исследовании тонких морфологических изменений ядра сперматозоида, которые могут остаться не обнаруженным эмбриологом в течение обычной процедуры выбора.Тяжелые же нарушения морфологии сперматозоида, по утверждениям авторов метода, выявлялись эмбриологом и исключались при проведении стандартной подготовки к ИКСИ.
Казалось бы столь внушительные результаты должны вызвать нездоровый интерес у исследователей всего мира (только в Европе по данным ESRE на 2003 год насчитывалось 725 клиник, и не менее 400 в США ), однако лишь спустя 8 лет после первых публикаций авторов появилась работа “сторонних” исследователей (A prospective randomized trial to verify potential advantages offered by 'IMSI' procedure in daily IVF routine ReprodBiomedOnline. 2006 MAntinori1, ELicata, GDani, FCerusico, CVersaci, AD'Angelo, SAntinori)., а методику удалось продать лишь пяти европейским клиникам.
Не думаю, что стоимость методики является основным аргументом столь низкого распространения, казалось бы революционного метода????????????

[Борис Каменецкий]

Далее, два практически одинаковых исследования (разве что поменялся порядок перечисления авторов) с разницей в год на примере 38 и 28 бесплодных пар (привожу текст последнего):
The morphological normalcy of the sperm nucleus and pregnancy rate of intracytoplasmic injection with morphologically selected sperm. Berkovitz A, Eltes F, Yaari S, Katz N, Barr I, Fishman A, Bartoov B. Hum Reprod. 2005 Jan;20(1):185-90. Epub 2004 Oct 7
и
Hum Reprod. 2006 Jul;21(7):1787-90. Epub 2006 Feb 23.
Does the presence of nuclear vacuoles in human sperm selected for ICSI affect pregnancy outcome?

Berkovitz A, Eltes F, Ellenbogen A, Peer S, Feldberg D, Bartoov B.
IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sapir Medical Center, Meir Hospital, Kfar Saba, and Male Fertility Laboratory, Faculty of Life Sciences, Bar-Ilan University, Ramat Gan, Israel.
BACKGROUND: To verify whether or not microinjection of sperm with a normal nuclear shape but large vacuoles affects IVF-ICSI pregnancy outcome. METHODS: A comparative study testing IVF outcome parameters of IVF-ICSI, based on morphological selection of spermatozoa with normal nuclei against those based on microinjection of sperm with a normal nuclear shape but large vacuoles. An experimental group, including 28 IVF-ICSI cycles, where only embryos obtained from microinjection of spermatozoa with a normal nuclear shape but large vacuoles were transferred, was matched with a control group, including 28 IVF-ICSI cycles, where only embryos obtained from microinjection of spermatozoa with a strictly defined morphologically normal nuclear shape and content were transferred. The main outcome was IVF-ICSI pregnancy rate. RESULTS: The experimental group exhibited a significantly lower pregnancy rate per cycle and significantly higher abortion rate per pregnancy compared to the control group (18 versus 50%, and 80 versus 7%, respectively, P=0.01). CONCLUSION: Microinjection of vacuolated sperm appears to reduce the pregnancy rate and appears to be associated with early abortion.
В исследовании не сравнивается эффективность ИКСИ и ИМСИ. Сравниваются параметры MSOME, как априори достоверные, хотя из предшествующих исследований такого вывода сделать нельзя.

[Борис Каменецкий]

И наконец, последняя работа авторов метода:
How to improve IVF-ICSI outcome by sperm selection. Berkovitz A, Eltes F, Lederman H, Peer S, Ellenbogen A, Feldberg B, Bartoov B. Reprod Biomed Online. 2006 May;12(5):634-8.
In previous studies, a new IVF method of intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) was introduced, based on motile sperm organellar morphology examination (MSOME). It was concluded that microinjection of morphologically selected sperm cells with strictly normal nucleus, defined by MSOME, improves IVF–ICSI outcome. The aim of the present study was to confirm this conclusion in new, enlarged study groups. Comparison between 80 couples, who underwent an IVF–IMSI trial, with matched couples, who underwent a standard IVF–ICSI procedure, confirmed that pregnancy rate following IVF–IMSI was significantly higher, and abortion rate significantly lower than in the routine IVF–ICSI (60.0 versus 25.0%, and 14 versus 40% respectively, P ≤ 0.05). Another comparison was performed between matched IMSI groups, where embryos were obtained from microinjection by spermatozoa with a morphologically normal nucleus (‘best’ group, n = 70) and a ‘second best’ group was selected, where embryos were obtained from microinjection of spermatozoa with minimal morphological impairment, since no other sperm cells were available. It was confirmed that microinjection by 'second best ' spermatozoa result in significantly lower pregnancy and delivery rates and significantly higher abortion rates than microinjection with 'best' spermatozoa (25.7 versus 58.2%, P ≤ 0.01; 17.1 versus 52.8%, P ≤ 0.01, and 33.3 versus 9.7%, P ≤ 0.02 respectively). The present study has strengthened previous conclusions.
Keywords: functional morphology, individual sperm selection, IVF–IMSI, MSOME

Основная цель исследования подтвердить уже существующие данные (следует отметить исключительно свои, т.к. данных других независимых исследователей на день публикации не существует). К сожалению, эффективность и надежность метода MSOME- IMSI авторами представляется как неопровержимый факт, установленный в предшествующих исследованиях самих же авторов, хотя после их прочтения возникает масса вопросов, на которые пока нет ответов.

Основные результаты говорят о том, что частота наступления беременности (ЧНБ) после IVF-IMSI была значительно выше, а частота наступления аборта значительно ниже чем в обычном IVF-ICSI (60.0 против 25.0 %, и 14 против 40 % соответственно, P ≤ 0.05).
В ReprodBiomedOnline можно прочитать статью полностью.
Приведу лишь некоторые, на мой взгляд требующие внимания, абзацы:
“Sperm cells with a severe malformation, such as a pin, amorphous, tapered, round or multinucleated head, which can be clearly identified even by low magnification (x200 to x400), are not assessed by MSOME.”
В главе материалы и методы особо подчеркнуто , что для IMSI отбирались сперматозоиды без грубых нарушений морфологии, которые могут быть идентифицированы при стандартной обработке эякулята., а выбор сперматозоидов осуществлялся по ранее описанной в 2002 методике

[Борис Каменецкий]

И одна из таблиц результатов:
Table 1. Comparison between the morphologically-selected sperm injection (IMSI) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) study groups in IVF outcome parameters.

Matched study groups
IMSI (n = 80)
ICSI (n = 80)
Continuous variables (mean ± SD)


Number of retrieved ova
12.1 ± 6.0
11.9 ± 5.9
Number of injected ova
9.2 ± 5.0
9.3 ± 5.0
Fertilization rate (%)
67.4 ± 20.8
69.1 ± 22.6
Top embryos (%)
38.7 ± 31.6
25.7.2 ± 28.3a
Number of embryos transferred
(количество перенесенных эмбрионов)
3.1 ± 1.3
3.1 ± 1.1
Implantation rate
31.3 ± 36.3
9.4 ± 17.4a
Discrete variables [n (%)]


Pregnancy rate per transfer (частота наступления беременности)
48 (60%)
20 (25%a)
Abortion rate per pregnancy (частотаабортов)
7 (14%)
8 (40%a)
aSignificantly different from the IMSI group (p ≤ 0.05).
Эфективность процедуры IMSI-MSOME уже даже не (60.0% против 30.0%), как в статье 2003 года, а (60.0% vs. 25.0%). Почему-то неуклонно снижаются результаты ICSI?????????????
По сравнению с данными по результатам применения ICSIдругих стран вызывают некоторое недоумение.
В мире (по данным Европейской и Американского регистров, даже более ранних) приводятся совсем другие цифры:

Так EIM (EuropeanIVFMonitoring - Европейский регистр по вспомогательной репродукции последние данные за 2003 год (http://www.eshre.com/emc.asp?pageId=496)) от 10,2% в Македонии до 37,1 % в Греции, Израиль (а именно здесь ведется разработка метода IMSI) не представлен в таблице, т.е. по какой-то причине не предоставляет данные ???????????

Более свежие данные можно получить на сайте ASRM/SART (американского общества репродуктивной медицины (https://www.sartcorsonline.com/rptCSR_PublicMultYear.aspx?ClinicPKID=0)) Данные за 2005 год по мужскому фактору и применению ИКСИ (частота наступления беременности в группе 35 и ниже, а это самая большая группа – 44,7%) И это еще 2005 год !!!!

Данные Российского Национального Регистра по ВРТ (http://www.rahr.ru/pdf/Teziss_XVII_2007_pages.pdf) за 2005 год 34,2%

Данные предоставленные клиникой АВА-Петер (http://www.avapeter.ru/content.php?id=3&iddop=157) в Российский Национальный Регистр по ВРТ за 2006 год по процедуре ИКСИ -46,49%

[Борис Каменецкий]

Из таблицы также следует, что авторами осуществлялся перенос 3.1 ± 1.3 (т.е. не только ЧЕТЫРЕ, но иногда и ПЯТЬ??????) эмбрионов. Этот факт особенно настораживает, тем более, что данные относятся к 2006 году. Подобной тактики (перенос более ДВУХ эмбрионов) придерживаются клиники либо только начинающие работу, либо не уверенные в качестве работы эмбриологического блока. Клиники Скандинавских стран в настоящее время стремятся переносить ОДИН эмбрион, подавляющая часть клиник на территории бывшего СССР переносят ДВА и менее эмбриона.

Наверное, более логичным для сравнения двух методик было бы посадить рядом двух исследователей, попросить отобрать по 50 сперматозоидов (один при помощи стандартной методики, второй при помощи MSOME), а затем провести генетическое исследование на наиболее часто встречающиеся анеуплоидии в двух исследуемых группах и получить объективные данные относительно корреляции между “генетическим качеством” отобранных сперматозоидов и предложенными морфологическими критериями. К сожалению, до сих пор такого объективного исследования проведено не было.

[Борис Каменецкий]

Резюме можно найти в одной из интересных, на мой взгляд, работы:
Здесь несколько вольный (адаптированный) перевод:
Сначала оригинал:
Recurrent implantation failure in assisted reproduction: how to counsel and manage treatment options that have not been proven to benefit the couple/ Bulent Urman, Kayhan Yakin, Basak Balaban Reprod Biomed Online. September 2005

The success of assisted reproduction, although gradually increasing over the years, is still less than satisfactory. Many couples have benefited from this treatment; however, many have also been left frustrated following multiple failed attempts. Couples who fail to conceive after multiple IVF/intracytoplasmic sperm injection (ICSI) treatments often seek treatment options that are new and that have not been offered before. Some of these include immunological testing and treatment, allogenic lymphocyte therapy, intratubal transfer of zygotes and embryos, blastocyst transfer, sequential embryo transfer, assisted hatching, co-cultures, and preimplantation genetic screening for aneuploidy. Although the evidence behind some of these is more robust, most suffer from lack of well designed randomized trials comparing them with other treatment options. Randomized studies are extremely difficult to conduct, as couples will resist being randomized into a treatment group where previously failed procedures will be repeated. In the mean time, assisted reproduction programmes should resist offering treatment options that are not evidence based, or at least they should share with the couple the information that is available and should stress that none of these is a ******* for their problem.
Пары, которые не получили желаемого результата после неоднократных попыток IVF/ICSI ищут другие пути, которые являются новыми, и в связи с этим, не были предложены им прежде.
Часть из них включают иммунологические тесты и терапию, терапию аллогеннными лимфоцитами, ЗИФТ, ГИФТ, перенос бластоцисты, т.н. "двойной перенос", вспомогательный хэтчинг, со-культивирование, доимплантационная диагностика, IMSI (дополнено мною).
Несмотря на то, что исследуемые признаки в большей части имеют здравый смысл, подавляющее большинство исследований страдает от нехватки хорошо разработанных рандомизированных исследований, сравнивающих их с другими вариантами лечения и диагностики. (дополнено мною).
Рандомизированные исследования чрезвычайно трудно провести, поскольку пары будут сопротивляться быть рандомизированными в группу лечения (исследования), где предварительно неудачные процедуры будут повторены.


Между тем, при применении новых программ вспомогательной репродукции, которые не имеют четких причинно-следственных связей, врач, по крайней мере, должен предоставить паре доступную информацию и подчеркнуть, что ни одна из них не является панацеей для решения их проблемы.

[medperevodchik]

Уважаемый Борис Александрович!

У меня такая ситуация: результаты спермограммы неутешительные: всего 18 в поле зрения! Объем эякулята 2 мл. Все гормоны в норме. В детстве перенес эпид.паротит. Врожденный порок: гипоспадия (корректирован). Провел курс спемана, прегнила, тестостерона. Ситуация не изменилась совсем.
Что можете посоветовать? Помогут ли какие-то медикаментозные методы либо лучше сразу подумывать об эко/икси?

С уважением.

[Борис Каменецкий]

Уважаемый Борис Александрович!

У меня такая ситуация: результаты спермограммы неутешительные: всего 18 в поле зрения! Объем эякулята 2 мл. Все гормоны в норме. В детстве перенес эпид.паротит. Врожденный порок: гипоспадия (корректирован). Провел курс спемана, прегнила, тестостерона. Ситуация не изменилась совсем.
Что можете посоветовать? Помогут ли какие-то медикаментозные методы либо лучше сразу подумывать об эко/икси?

С уважением.
Подумывать не нужно. К сожалению путь один - ИКСИ

[BoyarskyKJ]

Уважаемые дамы и господа!
С большим интересом прочитал дискуссию про ИМСИ, начатую Борисом Александровичем Каменецким, который проанализировал работы по ИМСИ. Меня сразу заинтересовал вопрос, как можно получив с помощью PubMed только положительные рецензии написать отрицательную.
Борис Александрович проанализировал ряд работ профессора Бартува (Baartoov В, et al, 2003-2007) с сотрудниками, опубликованных во всех трех ведущих журналах, посвященных методам лечения бесплодия, ЭКО (ЭкстраКорпоральное Оплодотворение) и ИКСИ (IntraCytoplasmic Sperm Injection, ICSI): Fertility and Sterility, Human Reproduction и Reproductive BioMedicine Online.
Прежде всего, стоит поставить вопрос, а для чего вообще нужна была методика ИМСИ (Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection, IMSI) если существует достаточно апробированная методика ИКСИ? Ответ лежит в самих показаниях для ИМСИ - тяжелые случаи мужского бесплодия, сопровождающиеся выраженной тератозооспермией. Тератозооспермия – присутствие в эякуляте большого количества морфологически ненормальных сперматозоидов, определяемых по методике строгих критериев Крюгера. При этом может наблюдаться достаточно высокая подвижность сперматозоидов, которые легко всплывут и сохранят свою подвижность при обработке эякулята для последующего проведении ИКСИ. Однако при увеличении в 400 раз эмбриолог не может рассмотреть тонких морфологических особенностей подвижных сперматозоидов. При таком увеличении можно заметить лишь самые грубые, сильно выраженные дефекты (например, увеличение или уменьшение в объеме головки или наличие двух хвостов у сперматозоида). Поэтому, эмбриолог выбирает сперматозоид, в основном исходя из его подвижности. При этом корреляция между подвижностью сперматозоида и его морфологией выражена порой крайне незначительно, и часто при ИКСИ производится инъекция морфологически ненормального сперматозоида в цитоплазму ооцита. ИМСИ – отбор сперматозоидов с нормальной морфологией для последующей инъекции в цитоплазму яйцеклетки. ИМСИ является усовершенствованным добавлением к процедуре ИКСИ. Для микроинъекции в цитоплазму ооцита с помощью специальной аппаратуры из имеющихся сперматозоидов выбираются только те, которые имеют идеальную морфологию. Оплодотворение именно такими сперматозоидами приводит к высокой вероятности успешной беременности.

[BoyarskyKJ]

Существуют данные как о корреляции доли морфологически аномальных сперматозоидов в эякуляте и частоте гетероплоидии (диплоидия и анеуплоидия) (Vegetti W, Van Assche E, Frias A, Verheyen G, Bianchi MM, Bonduelle M, Liebaers I, Van Steirteghem A./ Соrrelation between semen parameters and sperm aneuploidy rates investigated by fluorescence in-situ hybridization in infertile men.//Hum Reprod. 2000 Feb;15(2):351-65), так и о повышении вероятности носительства хромосомных аномалий у сперматозоидов с определенными морфологическими отклонениями (Lee JD, Kamiguchi Y, Yanagimachi R./ Analysis of chromosome constitution of human spermatozoa with normal and aberrant head morphologies after injection into mouse oocytes.// Hum Reprod. 1996;11:1942–1946). К чему может приводить инъекция морфологически ненормального сперматозоида? Во-первых, оплодотворение может и не произойти. Во-вторых, даже после оплодотворения эмбрион может развиваться ненормально и возможность беременности после подсадки такого эмбриона может быть снижена. В-третьих, даже если беременность и наступит, то существует высокая вероятность остановки в развитии такой беременности. В-четвертых, существует небольшое, но статистически выраженное повышение числа аномалий развития детей, рожденных после применения методики ИКСИ, и существует мнение, что это связанно с применением ИКСИ без МСОМЕ. МСОМЕ(Motile Sperm Oganelle Morphology Examination, MSOME) – морфологический анализ органелл у подвижных сперматозоидов. Морфология подвижных сперматозоидов оценивается в режиме реального времени при увеличении 6300 раз.

[BoyarskyKJ]

Теперь обратимся к научным данным. Стоит отметить, что открытие методики ИКСИ произошло в 1990 году случайно, и ему не предшествовали никакие исследования на животных, и эта методика первоначально не прошла этапа длительных исследований. В 1990 году эмбриолог из центра репродуктивной медицины Свободного Университета в Брюсселе случайно ввел сперматозоид в цитоплазму яйцеклетки и так был найден метод лечения мужского бесплодия ИКСИ. Первая публикация на эту тему была сделана в журнале Ланцет в 1992 году (Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC./ Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte.// Lancet. 1992 Jul 4;340(8810):17-8). Только в 1995 году американский исследователь Yanagimachi R. повторил и проверил применение данной методики на мышах (Yanagimachi R./ Intracytoplasmic sperm injection experiments using the mouse as a model.// Hum Reprod. 1998 Apr;13 Suppl 1:87-98).
Однако ИКСИ получило широкое применение и даже появились работы в которых утверждалось, что успех не зависит от параметров спермы в эякуляте - объема, концентрации сперматозоидов, подвижности и даже морфологических параметров определенных по критериям строгой морфологии Крюгера (Nagy Z.P., Liu J., Joris H., Verheyen G., Tournaye H., Camus M.,. Derde M.-P , Devroey P. and Van Steirteghem A.C./Andrology: The result of intracytoplasmic sperm injection is not related to any of the three basic sperm parameters// Human Reproduction, Vol. 10, No. 5, pp. 1123-1129, 1995; Svalander P., Jakobsson A-H., Forsberg A-S., Bengtsson A-C. and Wikland M. /The outcome of intracytoplasmic sperm injection is unrelated to ‘strict criteria’ sperm morphology// Human Reproduction, Vol. 11, No. 5, pp. 1019-1022, 1996).
Однако после нескольких лет успеха пришло отрезвление. Выяснилось, что после применения ИКСИ имеется незначительное, но достоверное увеличение числа врожденных аномалий развития (в два раза по сравнению с общей популяцией), хромосомных аномалий: возникшие de-novo анеуплоидии половых хромосом (0.6% вместо 0.2%) и структурные нарушения аутосом (0.4% вместо 0.07%). Также остается проблемой высокое число выкидышей (Hansen M, Kurinczuk JJ, Bower C, Webb S. /The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization.// N Engl J Med. 2002 Mar 7;346(10):725-30; Van Steirteghem A, Bonduelle M, Devroey P, Liebaers I./ Follow-up of children born after ICSI.// Hum Reprod Update. 2002 Mar-Apr;8(2):111-6; La Sala GB, Nucera G, Gallinelli A, Nicoli A, Villani MT, Blickstein I./ Spontaneous embryonic loss after in vitro fertilization with and without intracytoplasmic sperm injection.// Fertil Steril. 2004 Dec;82(6):1536-9).
Более того, сами авторы метода ИКСИ определили, что индивидуальная морфология сперматозоида все-таки определяет вероятность успеха после применения ИКСИ (De Vos A, Van De Velde H, Joris H, Verheyen G, Devroey P, Van Steirteghem A. Influence of individual sperm morphology on fertilization, embryo morphology, and pregnancy outcome of intracytoplasmic sperm injection.// Fertil Steril. 2003 Jan;79(1):42-8; Kunathikom S, Rattanachaiyanont M, Makemaharn O./ Analysis of aneuploidy in mini-percoll gradient centrifuged human sperm for intracytoplasmic sperm injection (ICSI) using fluorescence in situ hybridization. //J Obstet Gynaecol Res. 2002 Aug;28(4):224-30; Calogero AE, De Palma A, Grazioso C, Barone N, Burrello N, Palermo I, Gulisano A, Pafumi C, D'Agata R./ High sperm aneuploidy rate in unselected infertile patients and its relationship with intracytoplasmic sperm injection outcome.// Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1433-9).

[BoyarskyKJ]

Посмотрим подробнее, как выглядит подобная методика.
Каменецкий Б. А. (далее КБА): «Подавляющая часть морфологических нарушений, при которых может быть снижена частота наступления беременности (тотальная тератозооспермия, глобозооспермия, мегалозооспермия) ((total teratozoospermia -Tasde-mir et al, 1997), globozoospermia (Liu et al, 1995; Bat-taglia et al, 1997), megalozoospermia (Kahraman et al, 1999)) достаточно просто идентифицируются при рутинной подготовке эякулята перед проведением ИКСИ (без MSOME)».
Это заявление выглядит странным. Все дело в том, что одним из основных показаний к ИМСИ как раз и является наличие тератозооспермии не выявляемой при обычной спермограмме (которая делается при увеличении сходном с тем, что видит эмбриолог при выборе сперматозоида в методике ИКСИ) и только исследование под иммерсией – строгая морфология по Крюгеру позволяет выявить нарушения морфологии сперматозоидов.
Сразу возникает вопрос, а пользуется ли уважаемый Борис Александрович строгой морфологией по Крюгеру при определении показаний к ИКСИ. У меня складывается ощущение, что пользуется. Так зачем же он предлагает нам смотреть эякулят только на увеличении 400, когда у нас есть возможность посмотреть морфологию живых сперматозоидов на увеличении х 6300.

[BoyarskyKJ]

Давайте посмотрим на обзор научных статей, посвященных MСOME и ИМСИ, проведенных уважаемым Борисом Александровичем. Начнем по порядку.
Real-time fine morphology of motile human sperm cells is associated with IVF-ICSI outcomeB. Bartoov, A. Berkovitz, F. Eltes, A. Kogosowski, Y. Menezo and Y. BarakJournal of Andrology, Vol 23, Issue 1, p. 1-8, January/February 2002
Эта статья была опубликована в известном журнале под рубрикой «Прорыв в андрологии» (breakthroughs in Andrology). Дизайн работы элегантен и прост. Были проанализированы ретроспективные данные MСOME и ИКСИ, причем были использованы обработанная сперма из трех различных клиник. Была показана тесная взаимосвязь между ведущим показателем MSOME – морфологией ядра (определяемого в подвижном сперматозоиде) и вероятностью оплодотворения ооцита, а также вероятностью наступления беременности.
Крайне удивляет вывод, сделанный Борисом Александровичем.
КБА: «Т.е. исследовались отнюдь не те сперматозоиды, с помощью которых проведено оплодотворение, а один из оставшихся?????????Однако приведенные данные отнюдь не говорят о том, что сперматозоиды, которые исследовались (1 случайный из 100 в оставшейся порции) по критериям МSOME имели хоть какую-нибудь связь с ИСПОЛЬЗОВАННЫМИ ДЛЯ ИКСИ СПЕРМАТОЗОИДАМИ.????????????»
Так целью работы было не исследования результатов ИМСИ – технологии, которая еще не существовала в 2002 году, а лишь рассмотреть связь между возможностями анализа МСOME и частотой наступления беременности в программе ИКСИ. Эта задача была с блеском выполнена в данной работе. Недаром данная работа вызвала большой интерес в мире и была помещена в журнале Journal of Andrology под рубрикой «Прорыв в андрологии». Journal of Andrology является журналом со строгим отбором статей экспертами в данной области медицины (peer-reviewed journal).
В данной работе, очень высоко оцененной международной научной общественностью, впервые в мире описывается прижизненная морфология подвижных сперматозоидов и также найдена связь между одним из показателей MСOME и частотами оплодотворения и наступления беременности при ИКСИ. Снова удивляет логика КБА. Был проведен ретроспективный анализ сперматозоидов у пациентов проходивших ИКСИ и найдена связь между показателями MСOME и ИКСИ. Так при чем же здесь ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ИКСИ СПЕРМАТОЗОИДЫ. Ведь если воспользоваться логикой КБА, то вообще никакими данными спермограммы пользоваться нельзя, ведь это будут не те сперматозоиды, что будут использованы в ИКСИ. По меньшей мере - странная логика.

[BoyarskyKJ]

Совсем странным звучит заявление уважаемого Бориса Александровича о невозможности найти публикации профессора Бартува в PubMed.
КБА: «По-видимому такие публикации существуют, но мне не удалось средствами PubMedих разыскать, либо они не опубликованы».
Вообще-то. имя профессора из Израиля Бенджамена Бартува (Benjamin Bartoov) широко известно любому человеку, который когда-либо интересовался андрологией. По запросу «Bartoov B» PubMed выдал 77 ссылок на работы этого ученого, причем 90% из них были посвящены сперматогенезу. Профессор Бартув 35 лет исследует различные аспекты сперматогенеза из них 25 лет – аспекты, связанные с применением ЭКО и ИКСИ. К его фундаментальным работам можно отнести исследования морфологии сперматозоидов с помощью электронного микроскопа, которые давно стали классикой андрологии. Приведем лишь малую толику наиболее известных и цитируемых работ, которые знает любой специалист в области сперматогенеза.
Bartoov B, Eltes F, Reichart M, Langzam J, Lederman H, Zabludovsky N./Quantitative ultramorphological analysis of human sperm: fifteen years of experience in the diagnosis and management of male factor infertility.// Arch Androl. 1999 Jul-Aug;43(1):13-25.
Reichart M, Eltes F, Soffer Y, Zigenreich E, Yogev L, Bartoov B./Sperm ultramorphology as a pathophysiological indicator of spermatogenesis in males suffering from varicocele.//Andrologia. 2000 May;32(3):139-45.
Zabludovsky N, Eltes F, Bartoov B, Grischenko V, Fischbein A./Age-related ultramorphologic sperm abnormalities among salvage workers from the Chernobyl nuclear power plant.//Int J Occup Environ Health. 1999 Jan-Mar;5(1):72-5.
Berkovitz A, Eltes F, Soffer Y, Zabludovsky N, Beyth Y, Farhi J, Levran D, Bartoov B./
ART success and in vivo sperm cell selection depend on the ultramorphological status of spermatozoa.//Andrologia. 1999 Jan;31(1):1-8.
Leib Z, Bartoov B, Eltes F, Servadio C./Reduced semen quality caused by chronic abacterial prostatitis: an enigma or reality?//Fertil Steril. 1994 Jun;61(6):1109-16.
http://www.israel21c.org/bin/en.jsp?enDispWho=Articles^l604&enPage=BlankPage&enDisplay=view&enDispWhat=object&enVersion=0&enZone=Health&
Ну, наверное, и хватит.
Давней мечтой профессора было выявить морфологические критерии живых сперматозоидов, что ему удалось в методике MСOME – ИМСИ. Сейчас они исследуют и отбирают сперматозоиды для ИКСИ по методике MСOME –ИМСИ для более чем 1200 супружеских пар в год в лаборатории при университете Bar Ilan University. http://www.biu.ac.il/Spokesman/scholar/fertil.html

[BoyarskyKJ]

КБА: «Следующая статья (abstract приведен ниже), вышедшая на год позже уже НЕОПРОВЕРЖИМО ПОКАЗЫВАЕТ поистине революционные изменения в частоте наступления беременности при применении IMSI (66.0 % против 30.0 %) Настораживает ОЧЕНЬ низкая частота наступления беременности при ИКСИ??????
Bartoov B, Berkovitz A, Eltes F, Kogosovsky A, Yagoda A, Lederman H, Artzi S, Gross M, Barak Y. /Pregnancy rates are higher with intracytoplasmic morphologically selected sperm injection than with conventional intracytoplasmic injection//Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1413-RESULT(S): The matching study revealed that pregnancy rate after modified ICSI was significantly higher than that of the routine ICSI procedure (66.0% vs. 30.0%). CONCLUSION(S): Microinjection into retrieved oocytes of selected spermatozoa with strictly defined morphologically normal nuclei improves significantly the incidence of pregnancy in couples with previous ICSI failures»
Казалось бы, это исследование должно было убедить въедливого Бориса Александровича в перспективности метода ИМСИ. Но не тут то было! В этом проспективном сравнительном исследовании впервые была показана эффективность метода ИМСИ и собственно впервые предложено использовать этот термин – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида с исследованной морфологией.
Что же смущает Бориса Александровича? То, что в группе сравнения частота наступления беременности была столь низкой? Так здесь смущаться нечего. Государство Израиль – это единственная страна в мире, где возможна 100% доступность методик ЭКО и ИКСИ. Это означает, что государство готово оплачивать рождение 2 детей по методикам ИКСИ и ЭКО вне зависимости от числа попыток. 100% доступность означает, что пациенты с ЛЮБОЙ патологией и с ЛЮБЫМ числом попыток участвуют в программах ЭКО и ИКСИ. Профессор Дов Фелдберг (Dov Feldberg) как-то сказал мне, что одна пациентка забеременела и родила у него с 89 (восемьдесят девятой) попытки ЭКО!
Это, несомненно, приводит к более низким результатам, чем в других странах. 30% на попытку в группе сравнения в Израиле – эта цифра, какой можно вполне доверять. Я помню, что одна из сотрудниц в моей клинике была на отчете крупнейшей клинике ЭКО в Тель-Авиве в 1997 году. Так тогда частота родов в этой ведущей клинике Израиля на попытку составила 12%. Так что, уважаемый Борис Александрович, не зачем удивляться.

[BoyarskyKJ]

КБА: «А это единственное рандомизированное исследование: M Antinori1, E Licata, G Dani, F Cerusico, C Versaci, A D'Angelo, S Antinori /A prospective randomized trial to verify potential advantages offered by 'IMSI' procedure in daily IVF routine// Reprod Biomed Online. 2006), которое говорит о том, что проведение IMSI более эффективно у пар с тяжелыми нарушениями сперматогенеза. К сожалению, не приводится ни одной цифры для сравнения».
Это заявление вообще удивительно, так как работа ВООБЩЕ НЕ ОПУБЛИКОВАНА на начало февраля 2008 ГОДА и лежит только абстракт в редакционной корзине, и Борис Александрович мог воспользоваться только им. Кстати, зачем он изменил дату публикации – скорее всего это будет весна 2008 года на 2006 мне непонятно. Перепутал, возможно????????

КБА: «Однако, как следует из публикаций авторов метода (B. Bartoov, A. Berkovitz, F. Eltes, A. Kogosowski, Y. MenezoandY. BarakJournalofAndrology, Vol 23, Issue 1 1-8, January/February 2002), применение IMSI-MSOME оправдано тогда, когда внешне морфологически-нормальные сперматозоиды отличаются при исследовании тонких морфологических изменений ядра сперматозоида, которые могут остаться не обнаруженным эмбриологом в течение обычной процедуры выбора.Тяжелые же нарушения морфологии сперматозоида, по утверждениям авторов метода, выявлялись эмбриологом и исключались при проведении стандартной подготовки к ИКСИ
Казалось бы столь внушительные результаты должны вызвать нездоровый интерес у исследователей всего мира (только в Европе по данным ESRE на 2003 год насчитывалось 725 клиник, и не менее 400 в США), однако, лишь спустя 8 лет после первых публикаций авторов появилась работа “сторонних” исследователей (A prospective randomized trial to verify potential advantages offered by 'IMSI' procedure in daily IVF routine ReprodBiomedOnline. 2006 MAntinori1, ELicata, GDani, FCerusico, CVersaci, AD'Angelo, SAntinori)., а методику удалось продать лишь пяти европейским клиникам.
Не думаю, что стоимость методики является основным аргументом столь низкого распространения, казалось бы революционного метода????????????»
А вот эти заявления Бориса Александровича серьезней, чем кажутся. Во - первых, с момента первой публикации по ИМСИ прошло не 8 лет, а только 4 года (Fertility and Sterility – Декабрь 2003 года) и было сообщение, что в 2004 году в Израиле родилось более 100 детей методом ИМСИ.
http://www.israel21c.org/bin/en.jsp?enDispWho=Articles^l604&enPage=BlankPage&enDisplay=view&enDispWhat=object&enVersion=0&enZone=Health&
Во-вторых, как неоднократно подчеркивается в опубликованных работах, метод рекомендован пациентам, прошедшим с несколько неудачных циклов ИКСИ. А уважаемый Борис Александрович внедрил бы моментально метод MSOME- IMSI всем пациентам ИКСИ, при условии, что его убедила эффективность методики ИМСИ, и этот метод был бы у него в руках.

Теперь обратим внимание на удивление Бориса Александровича тем, что в работах по ИМСИ из Израиля подсаживается в среднем 3 эмбриона. Тут пришло время удивляться мне самому. Все дело в том, что только две страны с развитым ЭКО подсаживают много эмбрионов. Это США и Израиль, специалисты которого фактически все учились в США. Это и есть пресловутая американская методика ЭКО, которая позволяет получать более высокую частоту наступления беременности, чем в Европе. Эта хорошо известная американская методика ЭКО должна быть хорошо известна и Борису Александровичу, так как он начинал свою работу в Российско-Американском Центре ЭКО. Тем более неудивительно, что в Израиле подсаживается много эмбрионов у пациенток с многочисленными неудачами в анамнезе.
Еще более странной выглядит попытка найти данные по Израилю в Европейском регистре вспомогательных репродуктивных технологий. Ни в какие европейские регистры Израиль не подает сведений, так как он находится – как Вы думаете где? Ну конечно, в АЗИИ, а более точно на Ближнем Востоке и входит в Middle East Fertility Society – Общество Фертильности Среднего Востока. В это общество входят также Турция, Египет, Саудовская Аравия, Оман, Бахрейн, другие арабские страны. Учет циклов ЭКО и ИКСИ в этой организации ведется не так хорошо, скорее всего, из-за политических и военных конфликтов между участниками, но узнать число циклов в Израиле оказалось легко.
По данным сайта www.ivf.net, в Израиле в год проводится 3260 циклов ЭКО и ИКСИ на миллион населения – это при населении 6,4 миллиона – около 20 000 циклов.
http://ivf.net/ivf/three_million_ivf_babies_born_worldwide-o2105-en.html

Ну и на конец представленной Борисом Александровичем рецензия – это попытка «углубить» представленный турецкими эмбриологами обзор, с замечаниями по ИМСИ. (Recurrent implantation failure in assisted reproduction: how to counsel and manage treatment options that have not been proven to benefit the couple/ Bulent Urman, Kayhan Yakin, Basak Balaban Reprod Biomed Online. September 2005). В представленном обзоре, написанном известными турецкими эмбриологами, были разобраны различные методы, которые применяются после неудачных попыток ЭКО и ИКСИ.
Борис Александрович добавил к тем методам, «клиническая эффективность не доказана метод ИМСИ». Добавление своего мнения в чужой обзор кажется очень странным, т.к. данные специалисты являются не менее компетентными и КОНЕЧНО слышали о методе ИМСИ и легко добавили бы его, если бы неэффективность ИМСИ была хоть как то доказана. Вообще добавление собственных мыслей в чужие обзоры напоминает старый метод марксистов, которые добавляли свои идеи в «классические» работы. Подобный метод назывался «углубление». Например, т. Сталин любил «углубить» т. Ленина.

[BoyarskyKJ]

Если серьезно, интерес к революционной методике ИМСИ у научной общественности на Западе очень велик. На ежегодном конгрессе европейского общества репродукции человека и эмбриологии ESHRE (Лион, Франция, 1-4 июля 2007 года) были представлен ряд докладов по этой методике.
Огромный интерес вызвал доклад 0-273: Morphological integrity of human sperm nuclei and blastocyst formation after intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI)
Морфологическая целостность ядра человеческого сперматозоида и образование бластоцисты после ИМСИ, представленный группой Herbert Zech, одного из основателей ЭКО и ИКСИ Европы.
Авторы M. Bach1, A. Neyer1, A. Stecher1, P. Uher2, P. Vanderzwalmen1, M. ZIntz1, N. Zech1.
1Institut für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, IVF, Bregenz, Austria.
2Institut für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, IVF, Pilsen, Czech Republic. http://www.eshre.com/emc.asp?pageId=902
O273
Morphological integrity of human sperm nuclei and blastocyst formation after intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI)
Introduction Recent publications have demonstrated that selection of spermatozoa at high magnification is positively associated with pregnancy rates after day 3 embryo transfers for couples with previous failures of implantation. The aim of our work is to confirm (a) the usefulness of the IMSI procedure over the ICSI in terms of embryo development to day 5 and (b) to analyse if the existence of vacuoles in the nuclei of spermatozoa was associated with the ability of the embryos to develop to the blastocyst stage.
Material and Methods The study included couples with at least 2 previous failures of implantation (2 to 5) after ICSI. For IMSI, spermatozoa were selected at magnifications ranging from 6000 to 12500 X under a Normarski interferential inverted microscope (Leica AM6000 Germany) equipped with a variable zoom lenz (HC VarioC-mount Leica). After sperm injection the oocytes were cultured to day 5 in Global medium (Lifeglobal). In order to classify and correlate the morphological status of the nuclei of spermatozoa with the development of the embryo, a picture of the selected spermatozoa was recorded at high magnification. The spermatozoa were classified in 4 groups. Gr I consists of spermatozoa free of any abnormalities. When no grade I spermatozoa were available for injection, spermatozoa were classified as Gr II with a maximum of two small vacuoles (< 4% head surface) and normal shape, Gr III was defined with the presence of at least one large vacuole (> 4%) and normal shape and Gr IV was characterized by the presence of large vacuoles and abnormal head shapes. For ICSI, spermatozoa were selected at magnification 400 X.
Results From the first study (a), a total of 282 MII oocytes (19 oocyte retrievals) were selected and injected with ICSI (n= 151) or with IMSI (n=131) procedures. No difference in the fertilization (ICSI 72.2% IMSI 70.2%) and number of embryos that cleaved to day 3 (ICSI 79.5% IMSI 81.7%) were noticed. On day 5, as compared to ICSI, IMSI provided a significant higher proportion of blastocysts (ICSI 27.5% vs IMSI 52.0% P< 0.001) and good quality blastocysts, showing expanded blastocoele and well defined inner cell mass and trophectoderm (ICSI 12% IMSI 26% P< 0.01)
In the second study (b), a total number of 307 spermatozoa were selected after observation at 12500 X. Only 5.0% of them were free of any abnormalities, whereas the majority of the spermatozoa presented small (GrII 61.5%) or large (Gr III 28.0%) nuclear vacuoles alone or were associated with other abnormalities (Gr IV 5.5%) On day 3, a trend to low rates of good quality embryos (7-8 equal blastomeres, absence of fragmentation) were observed in groups III and IV (31.4% and 23.5%) as compared to groups I and II (46.7%and 36.0%).
On day 5 the blastocyst formation was directly correlated with the type of injected spermatozoa: in Gr I and Gr II (73.3% and 45.0%) embryos reached the blastocyst stage out of which 46.7% and 25.4% respectively were classified as good quality blastocysts. On the contrary, after IMSI with compromised sperm injection only 9.3% (Gr III) and 0.4% (Gr IV) of embryos developed to the blastocyst stage and 3.5% and 0.1% of them exhibited good quality.
Conclusions Even though in conventional ICSI we are able to select spermatozoa with abnormal nuclear shapes and sizes, IMSI can be considered as a useful technique to select normal shape spermatozoa with fewer specific nuclear defects such as vacuoles. The existence of large vacuoles in the nuclei of spermatozoa reduces dramatically the proportion of embryos to develop to the blastocyst stage. We suggest that they reflect damage to the integrity of spermatozoa.
В этом докладе, вызвавшем столь большой интерес, что аудитория была переполнена, были показаны слайды сперматозоидов, проанализированных методикой схожей с MSOME. Было найдено, что методика ИМСИ позволяет выявить дефекты в ядре сперматозоида, которые значительно уменьшают развитие нормальных бластоцист при культивирование эмбрионов до пятого дня. Понятно, что наличие хорошего качества эмбрионов во многом определяет дальнейший успех программы ЭКО и ИКСИ.

[BoyarskyKJ]

Второй доклад по ИМСИ был представлен группой исследователей из Парижа.
P-284
Poster Interest of a new morphological classification of human spermatozoa for ICSI allowing to obtain a better blastocyst score
G.N. Cassuto1, J.M. Plouchart1, R. Balet2, L. Larue3, D. Bouret1,
1Laboratoire Drouot, Paris, France, 2Hopitalles Bleuets, Paris, France
3Hopital Diaconnesses Croix Saint Simon, Paris, France
Introduction: Several morphological classification scores are presently used in sperm analysis. All of them are made on raw ejaculated sperm and based on examination of fixed and stained spermatozoa. It would be better to study the spermatozoa present in the active physiological fraction of sperm because it is the fraction which is closed to that it is used in assisted reproductive techniques. We have recently established a new morphological classification of spermatozoa based on the systematic examination of 10 000 living spermatozoa in 3 D at a very large magnification (Nomarski adapted by Bartoov: x 6600 (and by giving a score to 7 parts of a spermatozoon. Spermatozoa coming from 72 unselected patients were randomly examined and classified using very strict criteria by two independent observers according to the following scale: Head ј3 when normal on its 2 axes, ј1 when normal on 1 axis only, ј0 when abnormal on its 2 axes; Acrosome ј1 when normal, ј0 when abnormal; Vacuole (head) ј2 when absent, ј1 when limited to a small-diameter vacuole, ј0 when there is more than 1 vacuole or when there is a large-diameter vacuole; Basis (neck) ј1 when normal, ј0 when abnormal; Cytoplasmic dropletsј1 when absent ј0 when present; Axial tail ј1 when normal, ј0 when abnormal; Tailј1 when normal, ј0 when abnormal. A score of 10 is obtained for spermatozoa when all its 7 parts are normal; presence of one or several abnormalities decrease the score allowing to get the following classification: Class I: normal spermatozoa (score between 10 and 7) Class II: abnormal spermatozoa (score between 6 and 3) Class III: very abnormal spermatozoa (score under 3) The aim of the work was to demonstrate that this new score can be able: 1) of determining the fertilization potential of individual spermatozoa, 2) of finding correlations between the morphology of spermatozoa and the percentage and quality of blastocysts obtained after ICSI.
Material and Methods: Twenty couples where was an indication of ICSI, because of male infertility factors, were included. The female ages were below 35 and no women presented infertility factors. 165 oocytes in metaphase II were injected with selected spermatozoa according to the usual ICSI process. Just before injection, spermatozoa were examined at high magnification x 6600 and classified according the new morphological classification. Oocytes were followed and cultured individually in 20 ml of medium under oil. Embryo quality was noted at day 2, 3, 5 and 6 according to the Gardner classification.
Results: The spermatozoa selected by ICSI had a score between 1 and 10 and were of class I in 23% of cases only. Fertilization and embryos were obtained with every class of spermatozoa but embryo quality decreased when the score was less than 3. Percentage of blastocysts depended on the class of injected spermatozoa: 36.8% blastocysts were obtained with class I spermatozoa, while this percentage decreased strongly to 27% with class II and tremendously to 16.6% with class III spermatozoa. Percentage of good quality blastocysts were 15.7%, 9.6% and 0% respectively for classes I, II and III spermatozoa.
Conclusion: This study confirms the importance of the morphological selection of spermatozoa in ICSI. Our new classification allowed to obtain a significant percentage of good quality blastocysts with the first class of spermatozoa and consequently to choose the day of transfer (day 3 or day 5). According to our scoring, there is a threshold for evaluation of the fertilization potential of a given spermatozoon. Moreover, analysis of the sperm with the new classification could provide information on the technique to be used ICSI only, or intracytoplasmic morphology selected sperm injection (IMSI).
http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/suppl_1/i111-a
В этой работе была предложена классификация сперматозоидов, схожая с MSOME, которая позволяет получать эмбрионы более высокого качества при ИКСИ.

[BoyarskyKJ]

Более того, огромный интерес вызвала данная методика и на ежегодном конгрессе американского общества репродуктивной медицины (ASRM), проходившей в октябре 2007 года в Вашингтоне, округ Колумбия, США. На этой конференции впервые были показано, что методика ИМСИ уменьшает число врожденных дефектов по сравнению с обычным ИКСИ.
Шансы иметь нормального здорового ребенка после ИМСИ по сравнению с обычным ИКСИ.
O-53
THE CHANCE OF HAVING A HEALTHY NORMAL CHILD FOLLOWING INTRACYTOPLASMIC MORPHOLOGICALLYSELECTED SPERM INJECTION (IMSI) TREATMENT IS HIGHER COMPARED TO CONVENTIONAL IVF-ICSI TREATMENT.
A. Berkovitz, F. Eltes, M. Paul, E. Adrian, B. Benjamin. IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sapir Medical Center, Kfar Saba, Israel; Male Fertility Laboratory The Mina and Everard Goodman Faculty of Life Sciences, Bar Ilan University, Ramat Gan, Israel; Department of Neonatalogy, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva, Israel; Department of Obstetrics and Gynaecology, IVF Unit, Hillel-Yaffe Medical Center, Hadera, Israel; Male Fertility Laboratory, The Mina and Everard Goodman Faculty of Life Sciences, Bar Ilan University, Ramat-Gan, Israel.
OBJECTIVE: Pregnancy following ICSI has an increased risk of fetal malformations. We aimed to verify whether the morphological normalcy of the nucleus in the spermatozoon, injected into the ova, may affect this risk.
DESIGN: Controlled comparative study between matched second trimester pregnancies achieved by ICSI vs. IMSI methods.
MATERIALS AND METHODS: Each of the ICSI and IMSI group included 185 embryos obtained from 134 pregnancies matched according to female’s age and number of gestational sacs at 12 weeks of pregnancy. For comparison between the groups in major malformations odds ratios were calculated.
RESULTS: The ICSI and IMSI groups were statistically similar in the rates of late spontaneous abortions or death (Table 1). However, the ICSI group exhibited a significantly higher risk of major congenital malformations compared to the IMSI one [7.9% (95%, CI, 1.1–2.1) vs. 2.8% (95%, CI, 0.2– 1.1), P%0.02, (Table 2)].
CONCLUSIONS: The morphological normalcy of the sperm nucleus is associated with appearance of major congenital malformations in children born by microinjection. Therefore, injection of sperm cells with normal nucleus into the egg may decrease the prevalence of major fetal malformation in ICSI children. Supported by: None.
Опубликовано в Fertility and Sterility, v. Vol. 88, Suppl 1, September 2007, S20
(Замечание Таблицы мне не удалось перенести в удобосмотримом виде).
В работе были проанализированы результаты беременностей, полученных в результате применения ИМСИ и обычного ИКСИ. В каждой группе было по 134 беременности в сроке 12 недель и более не различающихся по клиническим признакам – возрасту пациенток и числу плодных пузырей. Выяснилось, что число поздних выкидышей не различалось, однако были найдены статистически значимые различия в числе пороков развития рожденных детей – в группе ИМСИ проанализирован 181 ребенок и 176 детей в группе ИКСИ. Выяснилось, что в группе, где применялось обычное ИКСИ, было 14 детей с различными формами патологии – сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, скелета, головы (у 11 детей был выявлен один дефект у 3 множественные дефекты, в одном случае синдром Дауна), в группе ИМСИ 5 детей (в 4 случаях одиночные дефекты в одном множественные). Частота пороков в группе ИКСИ – 7,9%, в группе ИМСИ – 2,8% - различия статистически достоверные.

[BoyarskyKJ]

Второй доклад на конференции, представленный группой из Австрии, повторяет выводы сделанные данной группой в Лионе – ИМСИ значительно улучшает морфологию эмбрионов по сравнению с ИКСИ.
P-86
BLASTOCYST FORMATION AFTER INTRACYTOPLASMIC MORPHOLOGICALLY SELECTED SPERM INJECTION (IMSI) ACCORDING TO THE MORPHOLOGICAL INTEGRITY OF HUMAN SPERM NUCLEI
N. H. Zech, M. Bach, T. Neyer, A. Stecher, M. Zintz, P. Vanderzwalmen. Institute for Reproductive Medicine and Endocrinology, Bregenz, Vorarlberg, Austria.
OBJECTIVE: Selection of spermatozoa at high magnification is positively associated with pregnancy rates after day 3 embryo transfers for couples with previous failures of implantation. The aim of our work was to analyse if the existence of vacuoles in the nuclei of spermatozoa was negatively associated with the ability of embryos to develop to the blastocyst stage.
DESIGN: Morphological analysis of sperm pictures and correlation with embryo development to day 5.
MATERIALS AND METHODS: Before oocyte injection, a picture of each selected spermatozoon was taken at 12500_ magnifications under a Normarski interferential inverted microscope (Leica AM6000 Germany) equipped with a variable zoom lens. The embryos were cultured individually to day 5 in Global medium (Lifeglobal). Following morphological analysis of each picture, the spermatozoa were classified into 4 grades (I-IV): grade I: free of any abnormalities, grade II: a maximum of two small vacuoles (<4% head surface) and normal head shape, grade III: at least one large vacuole (>4%) and normal head shape, grade IV: presence of large vacuoles and abnormal head shape.
RESULTS: From a total of 307 selected spermatozoa 5.0% were of grade I. The majority presented as grade II (61.5%) or grade III (28.0%). The remaining were classified as grade IV (5.5%). On day 3 a trend to low rates of good quality embryos (7–8 equal blastomeres, absence of fragmentation) was observed in oocytes fertilized with grade III and IV spermatozoa (31.4% and 23.5%, respectively) as compared to grade I and II (46.7% and 36.0%). On day 5 the blastocyst formation was directly correlated with the type of injected spermatozoa. Oocytes fertilized with grade I and grade II spermatozoa reached the blastocyst stage in 73.3% and 45.0%, respectively, out of which 46.7% and 25.4% were classified as good quality blastocysts. On the contrary, after IMSI with compromised sperm injection only 9.3% (grade III) and 0.4% (grade IV) of embryos developed to the blastocyst stage with 3.5% and 0.1%, respectively exhibiting good quality.
CONCLUSIONS: Even though we are able to sort out spermatozoa with abnormal nuclear shapes and sizes using conventional ICSI, IMSI shows the importance for selecting spermatozoa with few specific nuclear defects such as vacuoles. The existence of large vacuoles in the nuclei of spermatozoa reduces dramatically the proportion of embryos to develop to the blastocyst stage suggesting damage to the integrity of spermatozoa such as anomalies in sperm chromatin packaging.
Опубликовано в Fertility and Sterility, v. Vol. 88, Suppl 1, September 2007, S137

[BoyarskyKJ]

В следующей работе, представленной в Вашингтоне, группой исследователей из Австрии были проанализированы результаты лечения методом ИМСИ 26 супружеских пар имевших две и более безуспешные попытки обычного ИКСИ. Полученные в следующей попытке ооциты были разделены на 2 равные части – в половине было применено обычное ИКСИ, в половине ИМСИ. Выяснилось, что морфологически лучшие эмбрионы были получены в ИМСИ группе – в 19 случаях были перенесены только ИМСИ эмбрионы – получено 9 развивающихся беременностей(47%). В группе из 6 переносов где были перенесены и ИКСИ и ИМСИ эмбрионы было получено 6 беременностей. Эта работа говорит о том, что у пациенток с многочисленными неудачами ИМСИ дает высокую частоту беременности.
P-771
EMBRYO DEVELOPMENT TO DAY 5 AND PREGNANCIES AFTER ICSI OR INTRACYTOPLASMIC MORPHOLOGICALLY SELECTED SPERM INJECTION (IMSI) IN PATIENTS WITH PREVIOUS FAILURE OF IMPLANTATION: A SIBLING OOCYTES
H. Zech, M. Bach, T. Neyer, A. Stecher, M. Zintz, P. Vanderzwalmen. Institute Fur Reproduktionsmedizin Und Endokrinologie, Bregenz, Austria.
OBJECTIVE: The existence of vacuoles in the nuclei of spermatozoa is associated with reduced pregnancy and implantation rates. Such defects can not be detected during ICSI at 400X magnification. As consequence, the pending question is to know if IMSI could be a better strategy to select spermatozoa at magnification. ranging from 6000 to 12500 X. The objective of the study was to evaluate whether IMSI procedure could bring some benefits in terms of blastocysts formation and pregnancies as compared to classical ICSI.
DESIGN: A prospective study, using sibling oocytes was undertaken to compare the outcome after selection of spermatozoa using the conventional ICSI procedure or after IMSI.
MATERIALS AND METHODS: This study included 26 couples with at least 2 previous failures of implantation after ICSI. A total of 384 sibling oocytes (26 oocytes retrievals) were divided and allocated randomly between ICSI (203) or IMSI (181) procedures. For IMSI, spermatozoa were selected at magnifications up to 12500 _ using Normarski interferential inverted microscope (Leica AM6000) The spermatozoa were graded in 4 categories (Cat) according to the presence or size of the vacuoles (Cat I: no vacuole, Cat II: maximum of two small vacuoles (<4% head surface), Cat III at least one large vacuole, Cat IV: large vacuole and abnormal head shapes or other abnormalities) For ICSI, spermatozoa were selected at magnification 400 _. The injected oocytes were cultured to day 5 in Global medium (Lifeglobal) with transfers of maximum 2 embryos.
RESULTS: Only 6.0% of the selected spermatozoa were free of any abnormalities, whereas the majority of the spermatozoa presented small (GrII 56%) or large (Gr III 43%) nuclear vacuoles alone or were associated with other abnormalities (Gr IV 9%) On day 5, as compared to ICSI, IMSI provided a significant higher proportion of blastocysts (IMSI 38% vs. ICSI 20% P<0.001) and good quality blastocysts, (IMSI 16% vs. ICSI 6.% P<0.01) The majority of the transfers (n ј 19) that resulted in 9 ongoing pregnancies (47%) were performed with embryos that originated only from the IMSI group Four pregnancies were obtained after 6 combination of IMSI and ICSI embryos.
CONCLUSIONS: IMSI can be considered as a useful technique to select normal shape spermatozoa with fewer nuclear defects such as vacuoles that reduce the proportion of embryos to develop to the blastocyst stage. Establishment of a new spermocytogram is necessary to define a threshold of vacuoles above which IMSI will be the technique of choice at any attempt.
Опубликовано в Fertility and Sterility, v. Vol. 88, Suppl 1, September 2007, S363

[BoyarskyKJ]

Также хотелось бы обратить внимание, что наиболее важным событием в европейской, да я думаю и в мировой андрологии, стало проведение в Брюсселе в ноябре 2007 года конференции по Репродуктивной Андрологии, организованной Европейским Обществом по Человеческой репродукции и европейской ассоциации андрологов (Reproductive Andrology Organized by the Clinical Andrology Training Subcommittee of the Special Interest Group on Andrology of ESHRE and the Educational Committee of the EAA Brussels, Belgium, November 8-10 2007). Большой доклад был посвящен, конечно, и ИМСИ, представленный L. Rienzi из Италии - (ICSI and PICSI: do they maximize your ICSI? New methods of sperm selection for ICSI. - L. Rienzi)
Все это говорит, что интерес к ИМСИ в мире огромен, число клиник развивающих этот метод – десятки.
В заключении стоит отметить, что применение методов отбора лучших сперматозоидов в методике ИКСИ - является логичным развитием данной технологии. НИКАКИХ альтернатив здесь не существует. Все клиники без исключения перейдут на методики схожие с ИМСИ в ближайшие 10 лет. Скорее всего, это будут критерии проф. Бартува или самостоятельно разработанные критерии, однако другого пути нет.
Что же остается в сухом остатке. Предложен метод прижизненной морфологии сперматозоидов и доказано, что эта морфология (MSOME) влияет на частоту оплодотворения и частоту (Bartoov B.,уе al., 2002, Израиль), сама процедура ИМСИ положительно влияет на морфологию полученных эмбрионов и бластоцист (M. Bach, et al., 2007; G.N. Cassuto, et al., 2007, работы представлены из Австрии и Франции), при сравнительном анализе выявилось, что ИМСИ более эффективно, чем ИМСИ (Bartoov B, et al., 2003; Berkovitz A., et al., 2005; Zech H. et al., 2007; работы проведены в Израиле и Австрии), также лежит в редакционной корзине, но еще не опубликовано первое рандомизированное исследование, посвященное сравнению ИМСИ и ИКСИ (M Antinori et al., 2008, работа подготовлена в Италии). Также показано, что после ИМСИ по сравнению с ИКСИ наблюдается меньше аномалий развития рожденных детей (Berkovitz A., et al., 2007, работа проведена в Израиле).
С уважением, Боярсий К. Ю.

[Борис Каменецкий]

К чему может приводить инъекция морфологически ненормального сперматозоида? Во-первых, оплодотворение может и не произойти. Во-вторых, даже после оплодотворения эмбрион может развиваться ненормально и возможность беременности после подсадки такого эмбриона может быть снижена. В-третьих, даже если беременность и наступит, то существует высокая вероятность остановки в развитии такой беременности. В-четвертых, существует небольшое, но статистически выраженное повышение числа аномалий развития детей, рожденных после применения методики ИКСИ, и существует мнение, что это связанно с применением ИКСИ без МСОМЕ. МСОМЕ(Motile Sperm Oganelle Morphology Examination, MSOME) – морфологический анализ органелл у подвижных сперматозоидов. Морфология подвижных сперматозоидов оценивается в режиме реального времени при увеличении 6300 раз.
Без сомнения - лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным. Но приведенные "Во-первых" ..."В-четвертых" не больше чем декларация о здоровье, богатстве, бедности и нищете.


КаменецкийБ. А. (далееКБА): «Подавляющаячастьморфологическихнарушений, прикоторыхможетбытьсниженачастотанаступлениябереме нности (тотальнаятератозооспермия, глобозооспермия, мегалозооспермия) ((total teratozoospermia -Tasde-mir et al, 1997), globozoospermia (Liu et al, 1995; Bat-taglia et al, 1997), megalozoospermia (Kahraman et al, 1999)) достаточнопростоидентифицируютсяприрутиннойподгото вкеэякулятапередпроведениемИКСИ (без MSOME)».
Это заявление выглядит странным. Все дело в том, что одним из основных показаний к ИМСИ как раз и является наличие тератозооспермии не выявляемой при обычной спермограмме (которая делается при увеличении сходном с тем, что видит эмбриолог при выборе сперматозоида в методике ИКСИ) и только исследование под иммерсией – строгая морфология по Крюгеру позволяет выявить нарушения морфологии сперматозоидов.

Да, было бы конечно странным, если бы эти данные приводил бы только КБА, однако как раз именно об этом говорит в своем обсуждении и д-р B. Bartoov (пионер IMSI). Вот в чем странность??

[Борис Каменецкий]

Крайне удивляет вывод, сделанный Борисом Александровичем.
КБА: «Т.е. исследовались отнюдь не те сперматозоиды, с помощью которых проведено оплодотворение, а один из оставшихся?????????Однако приведенные данные отнюдь не говорят о том, что сперматозоиды, которые исследовались (1 случайный из 100 в оставшейся порции) по критериям МSOME имели хоть какую-нибудь связь с ИСПОЛЬЗОВАННЫМИ ДЛЯ ИКСИ СПЕРМАТОЗОИДАМИ.????????????»
Странного в выводе ничего нет. Исследовались одни сперматозоиды, использовались другие, а вывод говорит о преимуществе метода. Коль скоро исследуются преимущества метода, то не проще ли пользоваться не косвенными, а прямыми критериями. Кстати об этом уже было мной сказано.
Повторю: более логичным для сравнения двух методик было бы посадить рядом двух исследователей, попросить отобрать по 50 сперматозоидов (один при помощи стандартной методики, второй при помощи MSOME), а затем провести генетическое исследование на наиболее часто встречающиеся анеуплоидии в двух исследуемых группах и получить объективные данные относительно корреляции между “генетическим качеством” отобранных сперматозоидов и предложенными морфологическими критериями. К сожалению, до сих пор такого объективного исследования проведено не было.
Что же смущает Бориса Александровича? То, что в группе сравнения частота наступления беременности была столь низкой? Так здесь смущаться нечего. Государство Израиль – это единственная страна в мире, где возможна 100% доступность методик ЭКО и ИКСИ. Это означает, что государство готово оплачивать рождение 2 детей по методикам ИКСИ и ЭКО вне зависимости от числа попыток. 100% доступность означает, что пациенты с ЛЮБОЙ патологией и с ЛЮБЫМ числом попыток участвуют в программах ЭКО и ИКСИ.
Именно это и смущает. В научной статье, представленной широкому кругу читателей никого не интересует как хорошо жить в Израиле, какие социальные льготы есть у населения (это удел политиков). Интересует эффективность!!! А она, по сравнению с другими клиниками низка!
Профессор Дов Фелдберг (Dov Feldberg) как-то сказал мне, что одна пациентка забеременела и родила у него с 89 (восемьдесят девятой) попытки ЭКО!
Я так же как и Вы, лично знаком с профессором, однако это заявление не делает ему чести. Такая ситуация возможно только в том случае, если
пациент не платит из своего кармана (это о социальных гарантиях),

максимально велика мотивация (а мы знаем о мотивации продолжения рода у ортодоксальных евреев, даже если в семье есть дети), а также, возможно,

об отсутствии заинтересованности в результате лечения (ведь пациент все равно прийдет в очередной раз).
Я также знаком со "специалистами", у которых беременность наступила после 32 попытки искусственной инсеминации. Что скажете?
Кстати, не известны ли Вам КЮ мотивы запрета на проведение донорских программ в Израиле? (это так к слову.)

[Борис Каменецкий]

Это, несомненно, приводит к более низким результатам, чем в других странах. 30% на попытку в группе сравнения в Израиле – эта цифра, какой можно вполне доверять. Я помню, что одна из сотрудниц в моей клинике была на отчете крупнейшей клинике ЭКО в Тель-Авиве в 1997 году. Так тогда частота родов в этой ведущей клинике Израиля на попытку составила 12%. Так что, уважаемый Борис Александрович, не зачем удивляться.
Так может имеет смыл говорить о тактике ведения бесплодных пар, стремлении при стандартных условиях добиваться приемлимых результатов, ну а уж потом углублять, улучшать и множить?

Теперь обратим внимание на удивление Бориса Александровича тем, что в работах по ИМСИ из Израиля подсаживается в среднем 3 эмбриона. Тут пришло время удивляться мне самому. Все дело в том, что только две страны с развитым ЭКО подсаживают много эмбрионов. Это США и Израиль, специалисты которого фактически все учились в США. Это и есть пресловутая американская методика ЭКО, которая позволяет получать более высокую частоту наступления беременности, чем в Европе. Эта хорошо известная американская методика ЭКО должна быть хорошо известна и Борису Александровичу, так как он начинал свою работу в Российско-Американском Центре ЭКО. Тем более неудивительно, что в Израиле подсаживается много эмбрионов у пациенток с многочисленными неудачами в анамнезе.
Удивительного ничего не было бы, если на каждом конгрессе ESREне было бы шквала докладов о переносе ОДНОГО эмбриона. Перенос же более двух на сегодняшний день рассматривается подавляющим большинством специалистов если не ошибкой, то дурным тоном.

Борис Александрович добавил к тем методам, «клиническая эффективность не доказана метод ИМСИ». Добавление своего мнения в чужой обзор кажется очень странным, т.к. данные специалисты являются не менее компетентными и КОНЕЧНО слышали о методе ИМСИ и легко добавили бы его, если бы неэффективность ИМСИ была хоть как то доказана.
Это дело времени. Ведь и часть работ по ИМСИ пока находятся в редакторской корзине.
Ну и сухой остаток:

При применении новых программ вспомогательной репродукции, которые не имеют четких причинно-следственных связей, врач, по крайней мере, должен предоставить паре доступную информацию и подчеркнуть, что ни одна из них не является панацеей для решения их проблемы.



PS: Хотелось бы выслушать мнения других специалистов в области ВРТ.
Ведь не только КЮ и БА столь интересна эта тема.
PS. (для КЮ) Мой сегодняшний взгляд на проблему, отнюдь не означает, что я отрицательно отношусь к прогрессу в области ВРТ в целом, и к ИМСИ в частности. Возможно, при накоплении данных, мне прийдется его изменить, а может и нет. Но это дело времени. Пока так.

[Timosha]

Очень интересно читать Ваши дискуссии. Пожалуйста продолжайте, и пусть и другие специалисты выскажут свою точку зрения. Хотелось бы очень послушать :)

[Oleksii]

Уважаемые коллеги,

с большим удовольствием прочитал Вашу дискуссию.

Данная проблема мне видится изнутри, т. к. я сам с недавнего времени занимаюсь IMSI. Я думаю, IMSI, безусловно, станет следующим этапом эволюции ЭКО. Делать его пока что всем пациентам проблематично - на IMSI уходит до 3 часов на одного пациента, в то время как на ICSI в несколько раз меньше. После IMSI, делая ICSI, хочется все время поменять объектив, испытываешь ощущение того, что много информации о сперматозоидах просто недополучаешь.

А что делать когда получено 1-3 яйцеклетки? Нужно три раза подумать перед тем как из сотни одинаковых сперматозоидов выбрать один.

При IMSI одинаковых сперматозоидов не бывает))

Про априрное применение IMSI в циклах с предыдущими неудачными и патологиями спермы читайте выше.

[Paleopsychology]

Поскольку так уж случилось, что Израиль впереди планеты всей в этом вопросе придется внести некоторые поправки, что называется "на ветер". Значит спор тут малопредметный, и вот почему, в среде Израильских эмбриологов упоминания ИМСИ обычно вызывает "серьезные улыбки" и связано это не в последнюю очередь с тем, что мы знаем не только о чем, но и о ком. Поскольку я знаком и с Константином Юрьевичем, и с Борисом Александровичем и с Израильской "кухней ЭКО" (моя фамилия Цырлин, клиника ЭКО Тель-Авивского медицинского центра), то я попробую пересказать мнение одного из наших эмбриологов, которая уже более 20-ти лет в профессии и делала в этой области все, а коль скоро 10% циклов в нашей клинике это ПГД (в основном ПЦР), то наши эмбриологи "дорогого стоят". Так вот существует непреодалимая техническая проблема связанная с увеличением 6300, желательно использовать не микроскоп, а телескоп и что-то ввиде футбольного поля. Попробуйте на своем обычном мониторе увеличить изображение в 15-раз,и сообщите о результатах. Таким образом нормальная оценка сперматозоида, будет крайне затруднена. Но это пол беды, чтобы потом вернуться к ИКСИ, изображение придется уменьшить до обычного, т.е. в итоге с чего начинали. Но и это не суть, никто не против самой методики увеличения до бесконечности, увеличивайте, но пародокс в том, что теоретически количество слечаев непосредственно существуещих для нее строго говоря крайне не велик, и при чем тут пациентка, если вы не можете понять, что видите, с обычным увеличением, увеличивайте, отбирайте, за какие грехи она должна расплачиваться за "компетенцию эмбриолога", почемуто до сих пор никто не придумал увеличивать эмбрионы перед пререносом для отбора лучших, а очень интересно попробовать. Речь о том, что уже давно те кто связан с "оценкой" чего бы то нибыло эмбриологом, хорошо знает, что у четырех эмбриологов, будет четыре мнения, поэтому спор беспредметен, и просто происходит подмена понятий, которая оценивается по результату, оплодотворение, имплантации, беременности, родов. Но беда в том, что по какому-то неведомому мне обстоятельству, постоянно забывается теория функциональных систем Анохина. Поясню в чем идея: представьте себе пациентку с МФ и вы делаете ей стимуляцию похожую на предыдущую, в которой применялось только ИКСИ, было достигнуты определенные результаты, но беременность не наступила, и в данном случае вы решили делать ИМСИ, и с удвоенными усилиями решили "протащить ее на протоколе" на один день больше чем в прошлый раз, с помощью ИМСИ вы получили эмбрионы, и все здорово, но мой то вопрос, а не явился ли лишний день стимуляции фактором приведшим к беременности, а не ИМСИ? Поэтому я согласен с Борисом Александровичем:
"При применении новых программ вспомогательной репродукции, которые не имеют четких причинно-следственных связей, врач, по крайней мере, должен предоставить паре доступную информацию и подчеркнуть, что ни одна из них не является панацеей для решения их проблемы."
А от себя хочу заметить, прелесть достижений Израильской медицины в том, что существует очень хорошо отработанный механизм, делать новейшие технологии в медицине, доступно-бесплатными, ИМСИ - даже не обсуждается для внесения в корзину, обязательных услуг, таких как ЭКО-ИКСИ,а если это так эффективно, зачем понапрасну деьги просто на ИКСИ тратить?

[Lada_Vagapova]

Приятно было ознакомиться с мнениями специалистов в вопросах ЭКО-ИКСИ,ИМСИ. Ваша дискуссия с аргументированными выкладками поможет и практикующим врачам разобраться в данном направлении.
Но хочется отметить, что ваш разговор является положительным примером ведения дискуссии.

[OliverS]

Большое спасибо г-м Каменецкому и Боярскому за содержательный материал.
С т.з. логики "чистой" науки, инъецирование сперматозоида с безупречной морфологической оценкой должно иметь преимущества перед традиционным отбором сперматозоида в процедуре ИКСИ. Вопрос на сколько они существенны, эти преимущества? Можно долго обсуждать неблагодарный вопрос близких(?) корреляций между морфологией сперматозоида,качеством его хромосомного набора и потенциалом плодовитости, но, по сути,ПРАКТИЧЕСКИЙ вопрос лишь в том, насколько затраты на потраченное время и методику ИМСИ, соотносятся с полученными результатами работы клиники в целом. Я это к тому, что в некоторых клиниках интерес к циклам ИМСИ в связи с трудоемкостью и энерго-(время, деньги, персонал) затратами метода, быстро тает. Ведь их самоокупаемость еще никто не отменял? Разработки в технологии ИМСИ, по их актуальности и сложности, а также сомнительной рентабельности, вполне можно было бы отнести к разряду академических дисциплин, которые могли бы рассчитывать на поддержку государства. Однако, пока этого не происходит. Поэтому здесь важнее обсудить, какие перспективы имеет методика с т.з. ее технического совершенства и какое место она должна занимать в арсенале клиники при проведении рутинной ИКСИ процедуры, т.к. сегодняшнее состояние технических условий выполнения методики ИМСИ пока оставляет желать лучшего.
С уважением и приветом из Одессы,

[Maas_Lily]

Уважаемые доктора!

Вот уже пару лет прошло после введения ИМСИ в ЭКО практику.
У нашей пары было 3 провальных ИКСИ и мы стали заглядываться в сторону ИМСИ. Я слежу за результатами просто на форумах и за публикациями в Pubmed. Ни то, ни другое не радует, честно говоря...или как минимум вызывает серьезные сомнения...

Заметила, что есть пары (и не единичные), у которых после ИМСИ процент фертилизации гораздо ниже и качество эмбрионов и clevage rate тоже ниже (что-то типа 2-3 клетки из 10 оплодотворилось, до подсадки дожила одна), чем после ИКСИ протоколов у этой же пары. С чем это может быть связано? Из вашего личного опыта применения этого метода... Никак не могу понять, есть какая-то подгруппа, кторым ИМСИ не подходит или же это случаное распределение неудач.

Пабмед тоже не радует. После публикаций группы Бартова, итальянцы взялись за ИМСИ (но оно и понятно, у них закон не позволяет оплодотворять больше 3-х яйцеклеток), ну и потом группа профессора Zech (который содержит сеть частных ЭКО клиник в Европе). Как бы на этом и все. ИМСИ не получило широкого распространения в университетских клиниках Европы. И я не видела ни одной публикации из Штатов на тему ИМСИ. То есть методика осталась на уровне частных клиник. Это настораживает.

В общем, очень буду рада услышать ваше мнение по поводу ваших наблюдений и результатов за пару лет применения ИМСИ.

[Борис Каменецкий]

.....И я не видела ни одной публикации из Штатов на тему ИМСИ. То есть методика осталась на уровне частных клиник. Это настораживает.

Настораживает не только Вас. Новые работы появляются.
Не выявлено разницы в % оплодотворения между ИКСИ и ИМСИ (ICSI: 70.9%; IMSI: 70.4%) и раннем развитии эмбрионов хорошего качества на 2 день (ICSI: 57.8%; IMSI: 52.2%). Mauria, 2007 Морфология сперматозоидов и наличие вакуолей не коррелирует с результатами оплодотворения при ИКСИ (74-77%), с частотой наступления клинических беременностей при ИКСИ - 49-60%, ИМСИ — 31-41%. Процент прерываний при разных методиках оплодотворения был одинаков - 10%. (IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection): Therapieoptimierung bei ausgepragter Storung der Spermatogenese? J. Reproduktionsmed Endokrinol 2009; 6 (4): 153–5.Montag. C.)Нет положительного эффекта ИМСИ на чатоту развития бластоцист, однако наличие вакуолей может привести к анеуплоидии у эмбриона. Cassuto, 2009Рассматриваются и другие методы оценки морфологии сперматозоидов, которые сегодня пока не имеют практической ценности. Мое личное мнение относительно ИМСИ на сегодняшний день не изменилось.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, спасибо за свежее мнение и ссылки. Почитаю на досуге.

Если ИМСИ отпадает, то что же нам делать? снова ИКСИ получается...

[Маргарита Аншина]

Считается, что 6 попыток ЭКО/ИКСИ гарантируют наступление беременности у 90% пар. Это ответ на вопрос, что делать. Что касается ИМСИ, важно понять что это - добросовестное заблуждение, или статья дохода как для производителя, так и для тех, кто использует его в качестве "фишки" для продвижения своей клиники? Лично я склоняюсь к тому, что и то, и другое. Надо очень осторожно относиться к "уникальным достижениям и методикам", мелькающим на сайтах клиник. ИМСИ хотя бы не вредит результату (еще не факт).